超声引导下心包穿刺置管术

超声引导下——心包穿刺置管引流术超声医学科/黎志健2020年超声引导下心包穿刺置管术二一解剖介绍三四穿刺目的适应症/禁忌症五六术前准备操作方法七八注意事项及并发症术后记录内容和要求解剖心包纤维心包（固定)浆膜心包

脏层与壁层包饶了心脏的四个腔室，并在大血管根部反折而相互移行形成一个密闭腔隙——心包腔，腔内含少量液体（15ml~35ml），分布于房室沟和室间沟，起到润滑作用脏层（单层间皮细胞）壁层（纤维）心包积液心包积液病因临床症状感染性：包括结核、病毒、细菌、原虫非感染性：包括肿瘤、风湿病、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病、放射损伤、心肌梗死后积液等。呼吸困难，胸闷、胸痛（少量积液一般无症状）大量积液循环受阻可出现肝大、颈静脉怒张、下肢水肿、腹水等，重症患者甚至可休克短期内出现大量心包积液可导致心脏压塞心包积液半定量判断少量分布：仅左室后壁/右室前壁，舒张期及收缩期存在舒张期宽：<10mm量:<200ml微量分布：仅左室后壁，舒张期消失，收缩期存在大量分布：更宽的无回声区舒张期宽：左室后壁>20mm量：>500ml出现摇摆运动/心包填塞中量分布：心脏周围环绕无回声区舒张期宽：左室后壁10~20mm，右室前壁<10mm量：200~500ml心包积液半定量判断心包积液心包穿刺术

心包穿刺术(pericardiocentesis)是将穿刺针和（或）留置导管置入心包腔，抽吸心包积液(pericardiumeffusion)用于诊断和治疗的方法。

以往进行心包穿刺，常以心尖部及剑突下为穿刺点，凭感觉进针，无影像手段实时引导，不易准确定位，易伤及肺、肝或误穿心肌造成严重后果。因此常规心包穿刺，具有一定盲目性，有刺伤心肌或损伤冠状动脉而致死的危险，尤其在包裹性心包积液及少量心包积液时，操作难度和风险更大。超声引导的优势穿刺径路最短，操作安全方便快捷能避免损伤重要器官体积小携带方便，床旁优势：如重症、不便搬动患者穿刺点不再拘泥于某一固定部位，从而提高了心包穿刺术的成功率和效果实时：随时了解术中针尖位置优势目的确定心包积液类型（渗出液或漏出液），有无心包内占位病变、心包腔粘连和心包膜增厚心包腔抽吸或引流，解除心脏压迫必要时可同时行心包腔内药物注射目的适应症及禁忌症适应证大量心包积液出现心脏压塞症状者，可穿刺抽液以解除压迫症状。抽取心包积液协助诊断，确定病因。心包腔内给药治疗。禁忌证出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证。拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者。不能很好配合手术操作的患者。术前准备术前准备操作方法剑下超声心动图观察内容：①心包积液量及其分布。明确舒张末期或收缩末期心前、心尖和心底心包积液深度；②心包有无增厚及粘连分隔；③心包内有无占位性病变；④观察心脏摆动情况。重点观察心脏房室壁与心包壁层的时间和空间位置关系。具体：依据穿刺距离最近、液体厚度最大和避开肺组织及膈肌的原则，选取诊断性穿刺和置管的部位并用标记笔在体表标记及了解进针深度。心尖（左侧第4、5肋之间，锁骨中线内10~20mm为最佳）胸骨旁操作方法常规消毒、铺巾和局部麻醉进针注意：保持呼吸平静，应在呼气末期停止吸气时进针，以减少穿刺针对肝脏和肺脏损伤机会。操作方法心电图和血压监控：观察有无室性心律失常出现；观察有无血压突然降低或增高。进针角度和方向控制（1）进针角度：①心尖区肋间垂直进针或向左侧偏斜进针，针尖尽量避开心脏；②剑突下区与胸壁成30°～40°角，向左肩方向进针。（2）在全程超声监控下，选用最短穿刺距离、心包积液舒张期最大宽度和心脏房室壁最小摆动幅度切面引导进针。（3）避开肺或肝组织的遮挡。（4）进针方向尽量与心室壁平行，减少心脏损伤机会。（5）在超声引导下缓慢进针直至突破感或落空感出现和液体抽出。进针深度判断：依据超声测量和实时超声图像，显示针尖位置，掌控进针深度。步骤：定位，超声引导下将穿刺针刺入心包暗区内、回抽有积液、插入导丝、拔出针鞘、用扩张导管扩张针道、顺导丝插入引流管、接引流袋并计量、固定引流管，消毒，无菌敷料覆盖。引流液送检。注意事项和并发症注意事项严格掌握适应症，术前检查超声心动图，全面了解情况，穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化及针尖位置，切勿让针尖触及心脏，穿刺过程中如出现早搏，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针。向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉及止痛要充分；抽液和引流速度均不宜太快，特别是大量积液时，抽出液体达100～150mL后，应减慢速度或间歇引流。置管后需长期引流心包积液时，应适当应用抗生素预防感染；注射药物应缓慢进行，避免注射过快刺激心脏导致心律失常。引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体凝固，则提示损伤了心腔或动脉，严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施。术后注意事项：术后压迫止血10～15min，心电监护4h，卧床休息4～8h，普通进食，保持伤口干燥，禁止剧烈运动1周。告知可能并发症，如有异常随诊。注意事项和并发症并发症肺损伤、肝损伤超声心动图定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器。心肌损伤及冠状动脉损伤引起出血选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，同时缓慢进针，超声下密切观察针尖位置。心律失常穿刺针损伤心肌时，可以出现心律失常。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦出现心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化。感染严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素。术后记录内容和要求1.基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。2.图像部分采集的图像最好4张以上，包括治疗前积液最大切面的图像、进针后针尖位于积液内的针道切面图像、引流管进入心包的图像、治疗后液体减少的图像。3.文字描述（1）术前诊断与手术名称：超声引导下心包穿刺或置管引流术。（2）一般情况：穿刺体位，穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉；超声观测指标包括液体量大小、回声、分布、心包厚度和心脏搏动情况等。（3）穿刺过程：包括引导方法、穿刺途径和穿刺点，穿刺针规格、进针深度、抽吸液量、颜色和性状等。积液标本送检项目。（4）术后复查：15～20min后超声检查术后穿刺路径、胸腔和心包腔有无出血。（5）结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是