抗菌药物的合理使用-课件

抗菌药物的合理使用1PPT课件抗菌药物滥用的现状2PPT课件3PPT课件现实的需要处方权的取消(一)抗菌药物考试不合格的;(二)限制处方权（超常使用3次）后，仍出现超常处方且无正当理由的;(三)未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的;(四)未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的;(五)开具抗菌药物处方牟取不正当利益的。（六）药师连续3次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。4PPT课件抗菌药物临床管理的难点抗菌药物广泛应用的国情，长期的用药习惯，想通过检查在短期内改变很难，临床医师有个接受的过程。外科手术预防用药，临床医师担心术后感染影响手术的成功率，为保险起见而选用高效广谱抗菌药。医疗纠纷的急剧上升，也是临床医师选用抗菌药物的影响因素之一。5PPT课件抗菌药滥用的误区抗菌药=消炎退热药抗菌药预防所有感染新、贵品种的疗效优于老、廉品种的疗效1种抗菌药物即可达到疗效的却用2-3种药物口服抗菌药即可达到疗效的却用静脉给药使用超广谱抗菌药，疗效好就能说明用药正确？疗程长才保险定植菌当致病菌治疗虽然全部耐药，但有感染总要用些抗菌药6PPT课件抗菌药物的分级管理制度抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。高级专业技术职务的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权。中级以上的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权。初级专业的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。要有视频及试题答卷等资料作为档案留置证据7PPT课件抗菌药物分级的依据1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。3.特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应从严控制使用。8PPT课件抗菌药物相关指标控制力度住院患者抗菌药物使用率不超过60%

门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%

急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量（累计DDD数）*100/（同期收治患者人天数）9PPT课件什么是抗菌药物？卫生部《抗菌药物管理办法》所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂10PPT课件合理使用抗菌药物

在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。

——《抗生素合理使用的指导原则》11PPT课件抗菌药物的使用如此简单吗？咽喉炎————————青霉素G/大环内酯社区获得性肺炎————————青霉素G金葡菌败血症——————苯唑西林/头孢唑啉伤寒——————————氟喹诺酮/头孢曲松急性肾盂肾炎——————呋喃妥因/依替米星肺结核————————INH、RFP、SM、PZA阿米巴肠病————————甲硝唑12PPT课件实际上抗菌药物的选择是如此复杂！！！要不要进行抗感染治疗？（是细菌？真菌？或其它病原体感染？）用哪一类抗菌药物？何种病原菌？细菌对所选药物敏感吗？

（根据药敏或耐药监测结果）用何剂量？给几次药？静脉OR口服？（药物PK/PD）药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌？需要联合用药吗？）患者的身体状况能承受药物吗？（有无肝肾功能不全？孕产妇？儿童？）何时停药OR换药？（用药疗程问题）会出现耐药菌吗？（防止细菌耐药突变浓度）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）有没有更便宜但效果仍然良好的药物？（药物经济学分析）……13PPT课件抗菌药物应用的基本原则预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，降阶梯应用原则，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。14PPT课件抗菌药物应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药药效（抗菌谱、抗菌活性）+药代四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订15PPT课件抗菌药物使用的最重要依据及时、可靠、准确的病原学诊断

WHO要求在使用抗生素前合格的细菌培养率必须>50%，而我国的现状是不足30%！16PPT课件经验性使用抗生素可以吗？

经验性治疗≠个人经验=病原菌流行病学分布+

耐药特点+

抗菌药基础理论

经验性使用抗生素仅是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而采取的一种治疗策略！17PPT课件临床诊断容易，病原诊断困难！发病情况发病场所原发病灶基础疾病病原菌抗菌药物选择细菌耐药情况经验证据18PPT课件体外细菌培养及药敏试验报告的解读：S：表示用所试药物治疗，有效的可能性很大；R：表示用所试药物治疗，失败的可能性很大；I：表示需要用高于正常剂量药物才会有效，或药物在生理浓集部位才具有临床效力。MIC值表示最低抑菌的药物浓度，不同药物不具有可比性！19PPT课件基于药敏试验的治疗为什么效果还不好？

体外药敏结果

临床疗效重要原因——药物浓度20PPT课件抗菌药物应用的基本原则1.给药品种：病原菌种类+药敏2.给药途径：能口服不静脉避免局部用药

3.给药次数t½短的多次、t½长的一次给药（重症感染除外）4.剂量重症感染+不易到达部位易大，尿路易小5.疗程一般体温正常后72~96小时，但败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发21PPT课件联合用药指征1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5、联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少；联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合；3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多22PPT课件特殊病理、生理状况情况下抗菌药物肾功能不全患者：考虑药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响肝功能不全患者;⑴正常应用：大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素⑵避免使用：氯霉素、利福平、红霉素酯化物（琥乙红霉素）等⑶减量：青霉素类、头孢菌素⑷不需调整剂量：氨基糖苷类抗生素属此类新生儿患者：一般应选用青霉素类、头孢菌素类、避免使氯霉素、磺胺药、呋喃类、氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素，禁止使用四环素类、喹诺酮类药物。新生儿不宜肌肉注射。小儿患者：避免氨基糖苷类药、8岁以下儿童不用四环素类药物，18岁以下未成年人避免使用喹诺酮类药物。妊娠妇女：有致畸或明显毒性作用的四环素类、喹诺酮类避免应用。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，避免应用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素可用。23PPT课件内科预防用药原则1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。24PPT课件外科预防应用原则原则：根据手术野有否污染可能，决定是否预防用药

1、清洁手术：通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。

2、清洁—污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。3、污染手术：胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。注:术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴25PPT课件抗生素药物分类（药代及药动学分类）繁殖期杀菌剂青霉素类，头孢菌素类，-内酰胺酶抑制剂，单环类、头霉素类衍生物、青霉烯类、头孢烯类、磷霉素、多肽类、万古霉素等静止期杀菌剂氨基糖甙类、多粘菌素类快速抑菌剂四环素类、氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等慢速抑菌剂如磺胺药类、环丝氨酸等26PPT课件抗生素药物分类（作用机制分类）27PPT课件抗生素药物分类（作用机制分类）1、抑制细胞壁合成

如：Β内酰胺类、万古霉素类、杆菌肽类2、改变细菌细胞膜通透性

如：多粘菌素类、两性霉素类3、抑制细菌核糖体蛋白质合成

如：氨基糖苷类、大环内酯类、克林霉素类4、抑制核酸DNA/RNA合成

如：氟喹诺酮类、甲硝唑、利福平等5、影响细菌叶酸代谢

如：磺胺类、乙胺丁醇28PPT课件抗菌药物特点药物组织浓度半衰期PK/PD模式Β内酰胺类低，可大剂量短（头孢曲松除外）时间依赖氨基糖苷类低2-3h浓度依赖大环内酯类高较长时间依赖氟喹诺酮类高3-7h浓度依赖林可酰胺类高4-5h浓度依赖29PPT课件30PPT课件青霉素类注意事项询问有无过敏史，用药须做皮试，且要注意皮试假阴性和迟发过敏反应。老年和肾功能减退者全身大剂量使用或导致青霉素脑病。青霉素不能用于鞘内注射。青霉素不可快速静脉注射。本类药物在碱性溶液中易失活。含酶抑制剂药物在中度以上肾功能不全者应调整剂量31PPT课件头孢菌素的特点32PPT课件头孢菌素注意事项对MRSA和肠球菌属作用差，不宜选用过敏史同青霉素类，且存在交叉过敏现象注要经肾脏排泄，CKD3期开始需要调整剂量（头孢曲松/头孢哌酮除外）；中度以上肝功能减退者全用头孢曲松/头孢哌酮需要调整剂量氨基糖苷类和一代头孢合用可能加重前者的毒性用药期间及治疗结束72内严禁饮酒和摄入含酒精饮料，避免双硫仑反应33PPT课件碳青霉烯类特点34PPT课件碳青霉烯类注意事项亚胺培南/西司他汀可引起严重的CNS不良反应，故不适用于治疗CNS感染严重CNS反应多发生在原有肾功能减退未减量用药者或原