β阻滞剂治疗冠心病-董吁钢

β阻滞剂治疗冠心病中山大学附属第一医院心血管医学部董吁钢第四章内容与作者β阻滞剂治疗冠心病的机制…王建安、李佳慧β阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用……刘文玲β阻滞剂在急性冠脉综合征中的应用…郭丹杰β阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用……董吁钢、黄冰生β阻滞剂治疗冠心病

β阻滞剂治疗冠心病的机制

抗心肌缺血：抑制心律失常：减少猝死的发生抑制心室重构：抑制再灌注损伤：降低血压减缓心率抑制心肌收缩

延长舒张期灌流时间来增加冠脉流量Δ抗氧自由基减轻钙负荷抑制中性粒细胞浸润

非ST抬高心肌梗死ST抬高心肌梗死不稳定心绞痛稳定心绞痛β受体阻滞剂心绞痛阿斯匹林他汀β阻滞剂硝酸酯钙拮抗剂改善症状β阻滞剂惟一能降低死亡率的改善心绞痛症状的药物▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬作用β阻滞剂钙拮抗剂硝酸盐▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬心率降低升或降升高舒张期冠脉充盈增加不变不变心肌血流增加降低不定治疗心绞痛一线药是否是

预防室颤是否否

降低死亡是否否降低冠脉痉挛疼痛否是不定降低冠脉痉挛死亡否否否▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬重要内容β阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用阻滞剂是唯一既改善症状,又能显著降低死亡率的抗心绞痛药物1硝酸酯类2钙拮抗剂3阻滞剂1和2以改善心绞痛症状为主，对远期降低死亡率尚无确切证据3慢性稳定性心绞痛治疗指南中

β阻滞剂的地位

中华医学会心血管病学分会2007年制定的慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中指出，只要无禁忌证，β阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始药物当不能耐受-受体阻滞剂或-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（A）、长效硝酸酯类（C）或尼可地尔（C）作为减轻症状的治疗药物

ACC/AHA2007年修订的慢性稳定性心绞痛治疗指南中指出所有心肌梗死、ACS、左室功能障碍伴或不伴心衰症状的患者，均应开始并持续应用β阻滞剂

ESC2006年慢性稳定性心绞痛治疗指南中将口服β阻滞剂治疗心肌梗死后患者或伴有心衰的心绞痛患者推荐为I／A级治疗（除非具有禁忌证）剂量β阻滞剂在稳定性心绞痛中的应用剂量剂量选择是以规定剂量为标准还是症状和心率的控制？慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

中华医学会心血管病分会中华心血管病杂志编辑委员会-阻滞剂的使用剂量应个体化，从小剂量开始(?)，逐步增加剂量，以能缓解症状、心率不低于50/min为宜-受体阻滞剂用药后要求静息心率降至55~60/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50/min高润霖.中华心血管病杂志2007,35:195-206中国心绞痛指南

β阻滞剂在急性冠脉综合征中的应用中国2007年UA/NSTEMI指南I类:(5)如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射(证据水平B)。(6)频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时,可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂(如维拉帕米或地尔硫卓)治疗(证据水平B)。

UA/NSTEMI2004欧洲心脏病协会β阻滞剂专家共识推荐

急性心肌梗死2004欧洲心脏病协会β阻滞剂专家共识

心肌梗死二级预防

β阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用Ⅰ类除了极低危患者，所有无明确β阻滞剂使用禁忌证的病人应长期使用；如无急性期治疗治疗，应在心肌梗死几天内开始并长期维持Ⅱa类（有关的证据或观点倾向于有用或有效）低危患者而无β阻滞剂使用的禁忌证非ST段抬高心肌梗死Ⅱb类有β阻滞剂的相对禁忌证，应在严密观察下使用ACC/AHA所公布的实用指南心肌梗死二级预防

β阻滞剂在心肌梗死二级预防中的应用

（注意事项）不同类别β阻滞剂在心肌梗死二级预防中应用的区别β阻滞剂与其他药物相互作用β阻滞剂的过低使用

不同类别β阻滞剂在心肌梗死二级预防中应用的区别无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂研究均为有益结果虽对选择性β1阻滞剂和非选择性β阻滞剂无对照研究，且各自均为阳性结果，但一般优先选用选择性β1阻滞剂（脂溶性）BeneficialEffectoftheCentralNervousSystemβ-AdrenoceptorBlockadeontheFailingHeart

Heartfailurepatientsareroutinelygivenβ-adrenoceptorantagonists(β-blockers),althoughthemechanism(s)underlyingtheirbeneficialeffectsisnotfullyresolved.Itisnotentirelyclearhowlong-termapplicationofnegativeinotropiccompoundsimprovescardiacperformance,slowsremodelingprocesses,anddecreasesmortality.Allβ-blockers,whichproduceabeneficialeffectinheartfailure,haveincommonahighdegreeoflipophilicityand,therefore,havetheabilitytocrosstheblood–brainbarrier.Here,weshowthatblockadeofβ-adrenoceptorsdirectlyinthebrain(chronicintracerebroventricularadministrationofmetoprolol)attenuatestheprogressionofleftventricularremodelinginaratmodelofmyocardialinfarction-inducedheartfailure.Theseresultsprovidethefirstdirectevidencethattheactionofcertainβ-blockersinthebraincouldcontributetotheirbeneficialeffectonthefailingheart.(CirculationResearch.2008;102:633.)Metoprololwasgivenintothethirdcerebralventricle(ICV)48hoursaftertheMIandtwicedailythereafterfor6weeks

Thisstudyisfromthesamegenre;itprovidesthefirstdirectevidencethatanactionofβ-blockerswithintheCNScouldcontributetotheirbeneficialeffectonthefailingheart.Thedecreaseinsympatheticoutflowtotheheartfollowingblockadeofβ1-ARsintheCNSseemsparticularlysignificantbecausedetrimentalsympatheticactivationisbelievedtoplayanimportantroleinthepathophysiologyofHF.ThecNTSisoneofthepossiblesitesofβ-blockersaction.Takentogether,thisstudydemonstratestheexistenceofpreviouslyunrecognizedcentralnervousβ-ARmechanism,theblockadeofwhichisbeneficialinHF,andmayhelptoidentifynoveltherapeuticstrategiesforHFtreatmentaimedattargetingsiteswithinthebrain.AnexpandedDiscussionsectionisavailableintheonlinedatasupplement.

研究的结论似乎提示-阻滞剂并不一样，能进入中枢的脂溶性-阻滞剂有可能更有效β阻滞剂与其他药物相互作用血管扩张剂经常与β阻滞剂合用，而增加抗高血压的作用,利尿剂和其他抗高血压药可增加β受体阻断的降压作用

β阻滞剂可增加部分抗心律失常药的不良反应，产生心肌抑制、心力衰竭、低血压、心动过缓、房室传导阻滞和心脏停搏β阻滞剂的过低使用无禁忌症的病人未使用剂量过低

开始使用剂量过低病情