弥散性血管内凝血（PPT X页）

第九章弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血

英语概念DIC：disseminatedintravascularcoagulation是在多种病因作用下，以凝血因子和血小板激活、凝血酶生成增多为发病共同通路，进而广泛微血栓形成,导致凝血因子与血小板过度消耗、继发性纤维蛋白溶解功能增强和以凝血功能障碍为特征的病理过程。表现出血、休克、多器官功能衰竭、溶血性贫血第一节DIC的病因学、分期与分类一原因1、感染性疾病:

细菌感染败血症、内毒素血症、病毒性肝炎、流行性出血热2、恶性实质肿瘤:脑、肺、消化系及泌尿系癌、转移癌、恶性葡萄胎等3、产科意外:胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、妊娠中毒症、流产术4、血液病：白血病、溶血、红细胞增多症等

5、广泛组织损伤:

大面积挫伤或烧伤、挤压综合症、大手术、器官移植6、其他疾病:内毒素休克、严重出血或过敏性休克、心肌梗死、异型输血、巨大海棉状血管瘤、肾小球肾炎、类风湿关节炎血凝状态的时相性变化高凝状态纤溶状态低凝状态凝血系统过度激活，血液高凝状态，微血栓形成，临床表现：休克、急性肾功能障碍、肢端紫绀等凝血因子和血小板大量消耗，血液低凝状态，临床表现：出血、溶血、器官功能障碍、休克等继发性纤维蛋白溶解，血液凝固性显著下降，临床表现：广泛出血及多器官功能衰竭等二分期继发性纤溶亢进期高凝期消耗性低凝期凝血酶增多，微血栓形成凝血因子、血小板消耗，纤溶系统激活，出血纤溶酶增多，FDP形成三分类根据病情速度分类根据机体代偿分类1、急性DIC

2、亚急性DIC

3、慢性DIC1、失代偿型DIC

2、代偿型DIC

3、过度代偿型DIC各型DIC的特征急性DIC：

多见于重度感染、急性溶血、严重创伤、羊水栓塞等，发病急骤，病情凶险，常在数小时到一、二天内发生，实验室检查明显，临床表现以休克和出血为主，分期不明显。亚急性DIC：

多见于癌症扩散、急性白血病、死胎滞留等，常在数日至几周内逐渐发病。慢性DIC：

多见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血，发病缓慢，病程可达数月或更长，临床表现不明显，出血轻微、休克少见，常表现为器官功能障碍。失代偿型DIC：

多见于重度、急性DIC，凝血因子和血小板消耗占优势，数量减少。临床表现：出血、休克。代偿型DIC：

多见于轻度DIC，凝血因子和血小板的生成和消耗基本平衡，临床表现不明显或轻微。过度代偿型DIC：

多见于慢性或恢复期DIC，凝血因子和血小板生成增加，甚至超过消耗，临床表现不明显。第二节弥散性血管内凝血的发病学发病环节凝血作用增强

纤溶系统抑制凝血与抗凝血的诸多相关因素（血凝、抗凝、纤维蛋白溶解）生理性凝血三步骤1、小血管收缩2、血小板和凝血系统的激活3、抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性凝血三阶段：1、X的激活2、II（凝血酶原）的激活3、I（纤维蛋白原）的激活x200K血小板因子3内源性凝血系统高分子激肽原前激肽释放酶纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩaⅩⅫaⅫⅪaⅪⅨaⅨCa2+ⅧaⅧ（非蛋白，加速）Ca2+凝血酶原凝血酶凝血酶原激活物ⅤⅤaCa2+血管内皮损伤接触胶原Ca2+纤维蛋白原Ca2+ⅩⅢa血小板ⅩⅢ1-6min表面复合物（磷脂，界面）外源性凝血系统组织因子Ⅹ凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶ⅦaⅦⅩaCa2+组织损伤Ca2+血小板磷脂ⅤaCa2+纤维蛋白原纤维蛋白交联纤维蛋白凝块ⅩⅢaⅩⅢCa2+ⅧaⅤⅧ15secx200Kx1000磷脂蛋白；血管外组织、脑、肺、胎盘抗凝血系统1、体液抗凝（组织因子途径抑制物，抗凝血酶Ⅲ,蛋白C系统，纤维蛋白溶解系统）2、细胞抗凝（单核巨噬细胞，肝细胞）组织因子途径抑制物Ca2+,XaⅦa,Xa失活内皮细胞TFPI抗凝血酶Ⅲ和肝素去除凝血酶抗凝血酶Ⅲ去除Ⅻa,Ⅺa,Ⅸa,Ⅹa抗凝血酶Ⅲ肝素x100-1000AntithrombinⅢ:fromtheliverandtheendothelium抗凝血酶Ⅲ作用机制IIa、VII、IXa、Xa属于丝氨酸蛋白酶，抗凝血酶Ⅲ含精氨酸残基，肝素可加速其结合！肝素的作用机制肥大细胞产生。抑制凝血酶原激活；激活脂酶，去除乳糜微粒，防止血栓。增强抗凝血酶Ⅲ作用，共同……蛋白C系统(ProteinCSystem)凝血酶原凝血酶内皮细胞表面血栓调节蛋白蛋白S蛋白C活化蛋白CⅤa,Ⅷa失活纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)组织、血管、XII依赖性纤维蛋白原)纤维蛋白降解产物（FDP）激肽释放酶尿激酶原尿激酶组织纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物水解Ⅴ,Ⅷ,Ⅻ，凝血酶原Ⅻa前激肽释放酶纤溶酶原纤溶酶--1、FDP的功能：具有抑制纤维蛋白形成，抑制凝血酶活性和血小板粘附聚集，能增强组胺和激肽提高毛细血管通透性等多种抗凝作用2、临床意义：主要反映纤维蛋白溶解功能。增高见于：

a)原发性纤维蛋白溶解功能亢进；

b)继发性纤维蛋白溶解功能亢进：DIC,高凝状态、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等；

c)血管栓塞性疾病（肺栓塞、心肌梗死、闭塞性脑血管病、深部静脉血栓）；

d)白血病化疗诱导期后、出血性血小板增多症、尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。纤维蛋白降解产物（fibrindegradationproducts,FDP）血管内皮细胞的作用抗凝抗血小板作用（PGI2,一氧化氮)抗凝作用(组织因子途径抑制物,抗凝血酶Ⅲ,肝素样分子,血栓调节蛋白)纤溶作用(组织纤溶酶原激活物)促凝分泌组织因子、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（VonWillebrandfactor,

vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物血小板在凝血中的作用血小板膜内侧面磷脂:凝血因子Ⅹ和凝血酶原活化的反应场所.释放凝血因子Ⅲ,Ⅳ,Ⅷ,ⅩⅢ,ADP,TXA2等促进凝血.ADP激活

GPIb受体，vonWilleBrand因子与胶原结合血小板黏附；ADP激活GPⅡb-Ⅲa受体与纤维蛋白原结合血小板聚集.机体抗凝因素单核巨噬细胞和肝细胞：清除内毒素、免疫复合物等促凝物质，清除激活的凝血因子。血流粘滞度：稀释、运走促凝物质和活化的凝血因子。内源性抗凝物质纤维蛋白溶解系统DIC发病机制总结DIC形成机制大量组织损伤血管内皮细胞损伤血小板聚集凝血因子与血小板耗竭纤维蛋白溶解纤维蛋白溶酶激活凝血因子水解纤维蛋白降解产物凝血酶血小板聚集纤维蛋白交联广泛微血栓出血血管栓塞微血管病性溶血性贫血组织缺血损伤释放组织因子-问题：1、DIC的概念、分期与特点?2、血液的凝血与抗凝因素?3、DIC的发病机制？产科并发症:

胎盘释放组织因子急性早幼粒白血病:胞浆颗粒释放组织因子癌细胞:一些癌细胞胞膜表达组织因子感染性疾病:内毒素外毒素激活单核细胞IL-1,TNF内皮细胞组织因子表达↑组织损伤:脑、肺、胎盘等组织因子最丰富组织因子大量释放的常见疾病组织

组织因子活性（µ/mg）

肝脏

10

肌肉

20脑

50肺脏

50

胎盘蜕膜

2000不同组织组织因子活性比较1、重度感染和内毒素血症2、大量抗原-抗体复合物生成3、持续广泛的组织缺血缺氧4、重度酸中毒等广泛血管内皮细胞损伤原因1、单核细胞吞噬系统功能封闭或受损2、肝功能障碍(激活的凝血因子灭活减弱,抗凝物质减少：抗凝血酶Ⅲ,蛋白C,蛋白S3、血液高凝状态(3周始妊娠后期:凝血因子、血小板含量↑；酸中毒:肝素活性↓凝血因子活性↑,血小板聚集性↑)4、微循环障碍

(血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤5、纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低

影响DIC发生发展的因素第三节凝血过程中主要的调节蛋白1、蛋白C：肝脏合成，在内皮细胞发挥作用：灭活Va、Xa；增强抗凝。2、蛋白S:存在于内皮细胞或血小板膜，协同激活的蛋白C（APC）3、血栓调节蛋白：存在内皮细胞，凝血酶受体，降低凝血酶活性，加强APC作用第四节弥散性血管内凝血对机体的影响及临床表现1、凝血功能障碍诱发出血（bleeding）1、DIC的早期表现

2、出血程度不同：重----多部位；轻---局部渗血：伤口、注射处3、多部位出血倾向：皮肤、消化系统、泌尿生殖、牙龈、鼻等出血的特点1、凝血因子、血小板过度消耗

2、继发性纤溶亢进

3、纤维蛋白降解产物形成（FDP）

4、微血管损伤机制2、循环功能紊乱导致休克机制1、微循环淤滞，回心血量减少

2、舒血管物质增多3、微血栓导致缺血性器官损伤(器官功能障碍)华-佛综合征（Waterhousesyndrome）

席-汉综合征（Sheehansyndrome）华-佛综合征（Waterhousesyndrome)微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。席-汉综合征（Sheehansyndrome）微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。4、微血管病性溶血性贫血（microangiopthichemolyticanemia）仅见于DIC特征表现裂体细胞（schistocyte）：红细胞碎片，呈：盔形、星形、新月形溶血性尿毒症综合征血栓性血小板减少性紫癜

弥散性血管内凝血及纤溶时某些指标的变化1、血小板的评价指标数量《100×104/L或进行性减少2、血浆凝血因子的评价指标1）凝血时间

2）纤维蛋白原含量〈1.5g/L或进行性下降3、纤维蛋白溶解活性的评价指标FDP检查鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性

D-二聚体试验目的：检测X片段原理：结合FDP,游离纤维蛋白单体，不需酶参与目的：检测纤溶功能原理：纤维蛋白多聚体被纤溶酶分解的产物D-二聚体含量为什么反映FDP变化？1、纤维蛋白原------纤维蛋白（需要凝血酶作用）

2、纤溶酶分解纤维蛋白的能力强于分解纤维蛋白原

3、FDP增加说明纤维蛋白增多

4、D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物DIC治疗的病理生理基础1.积极防治原发病

2.早期发现、及时治疗

1）抗凝治疗2）保护重要脏器功能3）补充凝血物质4）适当的抗纤溶治疗

第五节Keywordsdisseminatedintravascularcoagulation(DIC;弥散性血管内凝血)

tissuefactorpathwayinhibitor(组织因子途径抑制物)proteinC