《健康评估》本科课件-咳嗽咳痰咯血

六、咳嗽与咳痰

概念咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性反射动作咳痰（expectoration）是通过咳嗽动作将呼吸道或肺部的分泌物排出口腔外的动作。

发生机制

1．咳嗽咳嗽：呼吸道粘膜、肺泡与胸膜以及呼吸系统以外的器官，刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经的感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咳嗽，同时呼吸道内分泌物与异物（痰液）随之被排出。

发生机制咳痰：正常呼吸道粘液腺分泌少量粘液，以保持呼吸道粘膜湿润。当炎症、感染等病理情况下，粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性，腺体分泌物，漏出物、渗出物与粘液、组织坏死物等混合形成痰液。痰量增多借咳嗽动作排出口腔外时方觉咳痰。

病因呼吸系统疾病

胸膜疾病

循环系统疾病

神经、精神因素

临床表现

干咳无痰或少痰为干咳，见于急性咽喉炎、胸膜炎、急性支气管炎早期、肺结核等；咳嗽伴有痰液为湿咳，见于慢性支气管炎、肺炎、支气管扩张、肺脓肿等

1.咳嗽的性质：2.咳嗽的时间与节律

咳嗽可于清晨起床体位改变时加剧，伴脓痰，常见于支气管扩张、肺脓肿；于夜间平卧时出现剧烈咳嗽及明显咳痰，常见于肺结核、左心衰竭；骤然出现的咳嗽，常见于突然吸入刺激性气体、急性咽喉炎或呼吸道异物；长期慢性咳嗽多提示有慢性呼吸系统疾病。

临床表现3.咳嗽的音色咳嗽声音嘶哑见于声带或喉部病变；金属音调咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌及淋巴瘤等压迫气管；咳嗽声调低微或无声，常由极度虚弱或声带麻痹等所致。

临床表现4.痰的性状和量

性质：粘液性、浆液性、脓性、粘液脓性、血性等成分：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色等。一般急性呼吸道炎症的痰为浆液或粘液性白痰；肺淤血、肺水肿时，常咳粉红色泡沫样痰；痰量少者仅有数毫升，见于呼吸道炎症；痰量多时可达数百毫升，静止后可分为三层：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为脓块及坏死组织，见于支气管扩张或肺脓肿。脓痰有恶臭气味者提示有厌氧菌感染。

临床表现问诊要点1.有无咳嗽、咳痰相关的疾病病史或诱发因素。2.咳嗽的性质、时间与节律、音色及其与体位、睡眠的关系。3.痰液性状、痰量、颜色、气味，能否有效咳出。4.能否有效咳嗽5.咳嗽的严重程度及对功能性健康形态的影响程度6.诊疗、护理经过。相关护理诊断

1.清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关；与极度衰竭、咳痰无力有关。2.营养失调：低于机体需要量与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关3.睡眠形态紊乱：

睡眠剥夺：与夜间频繁咳嗽有关。4.潜在并发症：自发性气胸。

七、

咯血

概念是指喉以下呼吸道和肺组织的出血，血液随咳嗽经口腔咯出，包括大量咯血、血痰或痰中带血。提示：鼻咽部出血也常从口排出，需要与少量咯血鉴别。鼻出血多自鼻流出，常在鼻中阁前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁流下患者因而有咽部异物感。

病因与发病机制

呼吸系统疾病：为咯血的常见病因。支气管疾病肺部疾病咯血的主要原因首推肺结核。心血管疾病：较常见的二尖瓣狭窄全身性疾病：血液病急性传染病风湿性疾病更等。

临床表现

咯血量有很大差异少量咯血：每日咯血量在100ml以内,仅表现为痰中带血。中等量咯血：每日咯血量100～500ml,咯血前可有喉痒、胸闷、咳嗽等先兆，咯出鲜红色血液。大量咯血：每日咯血量达500ml以上，或一次咯血300～500ml，常伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安及恐惧感。临床表现-并发症①窒息：易发生在急性大咯血、极度衰弱、应用镇静、镇咳药及精神极度紧张患者。②肺不张：咯血后出现呼吸困难、胸闷、发绀，呼吸音减弱或消失；③继发感染：咯血后持续发热、咳嗽加剧，伴肺部干湿罗音；④失血性休克：紧急抢救!!

窒息表现表现为咯血过程中突然咯血减少或停止，进而气促、胸闷、烦躁不安或紧张、惊恐、大汗淋漓、颜面青紫，重者意识障碍问诊要点1．查询与咯血相关的疾病病史或诱发因素。2．明确是咯血还是呕血。鉴别见表3-1。3．判断咯血的量及伴随的症状体征。4．大量咯血者并发症。5．咯血对人体功能性健康形态的影响重点为有无焦虑、恐惧等压力及压力应对形态的改变。

表3-1咯血与呕血的鉴别鉴别要点咯血呕血病因肺结核、支气管、支气消化性溃疡、肝硬化、管扩张肺炎、心脏病食道胃底静脉曲张出血前症状喉部发痒、胸闷、上腹部不适、咳嗽等恶心呕吐等出血方式咯出呕出，可呈喷射状血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，如咽下可有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状痰中带血，常持续数日无痰相关护理诊断

1.有窒息的危险：与大量咯血所致呼吸道血液滞留有关；与意识障碍有关。2.有感染的危险：与血液潴留支气管内有关。3.恐惧/焦虑：与咯血有关。4.体液不足：与大量咯血所致循环血量不足有关。男性，20岁，2天来发热伴鼻塞

问诊要点(一)、现病史①试表，体温多少度？是否持续发热？有无寒战②鼻塞的性质和鼻分泌物情况③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状④饮食、睡眠、二便，体重变化情况2、诊疗经过①是否到医院看过？作过哪些检查？②用过何种药物及其他治疗、效果如何？

(二)其他有关病史1、药物过敏史2、与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天

(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问①体温多少度？是否持续发热？有无寒战？②咳嗽的性质、咳嗽出现的时间与节律(晨起或改变体位时加剧)，咳嗽的音色③痰的颜色、性状、痰量、气味及与体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降？④发病诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状⑤饮食、二便、睡眠、体重变化2、诊疗经过①是否到医院看过？作过哪些检查？②治疗情况如何？(二)其他有关病史

1、药物过敏史

2、与该病有关的其他病史：既往有无口腔和鼻咽部疾病及手术史，吸烟史患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月(一)现病史的采集：

1．发病诱因：受凉、季节关系等等。2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少，咯血的颜色及性状。3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战