111重症心力衰竭药物治疗中利尿剂的使用

重症心力衰竭药物治疗中

利尿剂的使用重症心力衰竭的药物治疗利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）β受体阻滞剂地高辛及西地兰醛固酮受体拮抗剂血管紧张素受体阻滞剂（ARB）常用血管活性药物注意多脏器保护相关病因的药物及非药物治疗关注利尿剂对死亡率的影响无大规模临床试验治疗心力衰竭的关键性基础药物，控制液体潴留最为有效，能迅速缓解症状用量不足，降低ACEI效果过量，增加ACEI、β受体阻滞剂低血压反应，并有出现肾功能不全危险每天测体重（体重减轻0.5-1kg/d）有钠水储留的重症心力衰竭治疗阶段，用静脉利尿剂：呋噻米，托拉噻米，布美他尼。利尿剂类型及特点噻嗪类利尿剂：双克：肌酐清除率<40ml/min无利尿作用美托拉宗不受影响，与呋塞米联用效果增强袢利尿剂：未达极限剂量前，剂量与效应呈线性关系利尿作用强，肾功能不全时仍有利尿作用静脉给药、联合应用多种利尿剂小剂量多巴胺（2-5ug/min/kg）可增强或改善静脉利尿剂的利尿效应。保钾利尿剂利尿剂抵抗原因心肾功能下降导致肾灌注不足。血容量下降。电解质异常。利尿剂可引起机体的代偿机制，减少肾脏钠、水的排泄，利尿后钠潴留；引起低钠血症，低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致袢利尿剂利尿效应降低。低蛋白血症，利尿剂与白蛋白不能充分结合，分布体积变大；同时使用可减弱利尿剂效力的非类固醇抗炎药。使用袢利尿剂的注意事项电解质平衡1.1

预防和纠正低钾血症1.2预防和纠正稀释性低钠血症纠正原发或代偿性代谢性酸中毒纠正中、重度贫血纠正低蛋白血症控制合并的急性感染纠正低血压注意避免过度利尿神经内分泌激活其它如：9.1噻嗪类并发高尿酸、高血脂、糖耐量降低9.2袢利尿剂引起耳聋9.3螺内酯导致男性乳房增生、阳痿、性欲减退、女子月经失调使用攀利尿剂的注意事项之1：

预防及纠正低钾血症血钾是心室肌电生理活动的重要基质，低钾血症是重症心衰患者发生室性心律失常的常见诱因。利尿治疗过程中血清钾应>4.0mmol/L，有利于预防心衰合并室性心律失常，从而预防猝死。在重症心力衰竭使用利尿剂治疗过程中，低钾血症的发生概率远高于高钾血症预防：使用袢利尿剂治疗时，同时给螺内酯，氯化钾缓释片，适当静脉补钾。RALES表明螺内酯25mg/d、ACEI与袢利尿剂合用安全。较补充钾盐、镁盐更易耐受。纠正低钾血症：临时增量给予氯化钾缓释片，螺内酯，及深静脉补钾。及时复查血清电解质。使用攀利尿剂的注意事项之2：

纠正和预防稀释性低钠血症重症心衰使用袢利尿剂治疗过程中，病人常常发生低钠血症，导致利尿剂利尿效果降低，使病程进展至所谓难治性或顽固性心力衰竭稀释性低钠血症的定义2007年中国心衰指南： 稀释性低钠血症（心源性）又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低。

心源性水肿＋低钠血症

稀释性低钠血症的发生背景连续使用静脉利尿剂，或较长时间每天口服速尿>40mg低盐饮食或进食量少对稀释性低钠血症的传统处理观念治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理

利尿剂抵抗的处理对策：呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注（10～40mg/h）（Ⅰ类，A级）短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100～200μg/min（Ⅰ类，A级）

对传统观念的再认识

对！但不全面！合并稀释性低钠血症心衰患者的预后发生稀释性低钠血症时即使加大静脉利尿剂剂量，也难以达到理想的利尿效应，并会加重稀释性低钠血症的程度，并形成利尿剂加量→稀释性低钠血症加重→利尿效应减低→心力衰竭进行性加重的恶性循环。稀释性低钠血症的严重程度是公认的预后不良指标

稀释性低钠血症形成原因肾脏髓质高渗形成机制 肾脏髓袢升支粗段对Na和Cl的主动重吸收是髓质高渗形成的主要动力之一袢利尿剂的作用机制

作用于肾脏髓袢升支粗段，故称袢利尿剂。

抑制髓袢升支粗段对Na，Cl的主动重吸收，

降低髓质高渗,排出大量近于等渗的尿液。

排出的阳离子主要是Na，K稀释性低钠血症形成利尿剂时病人排出的尿，成分中有较多的钠，钾离子，并非生理性排尿，所以大剂量，较长时间使用袢利尿剂，病人进食差就不可避免会出现低钠血症。重症心衰心源性水肿尿钠排出增加低盐饮食钠摄入

低钠血症心源性水肿稀释性低钠血症稀释性低钠血症的形成过程连续使用袢利尿剂稀释性低钠血症导致

利尿剂抵抗的重要原因稀释性低钠血症影响了袢利尿剂作用的电解质基础，导致利尿效应降低→利尿剂抵抗不纠正稀释性低钠血症仅增加利尿剂剂量，会加重低钠血症，使利尿剂效应进一步降低

纠正低钠血症改善了袢利尿剂作用的电解质基础，可改善并恢复袢利尿剂的利尿效果重症心衰心源性水肿尿钠排出增加预防纠正低钠血症血钠正常袢利尿剂持续有效心脏功能持续改善预防和纠正稀释性低钠血症的作用连续使用袢利尿剂

在治疗有严重心源性水肿的重症心衰患者过程中，保持袢利尿剂持续发挥满意的利尿效应的前提之一，就是要纠正使用静脉利尿剂治疗重症心衰过程中合并的低钠血症。

稀释性低钠血症是可以预防的。

建立清晰的治疗理念和一套安全有效的预防和纠正稀释性低钠血症的方法。预防稀释性低钠血症的方法对需长期口服袢利尿剂的心衰患者，普食即可预防低钠血症对需使用静脉利尿剂的重症心衰患者，早上适量吃咸菜，可有效预防发生严重低钠血症所有心衰患者要控制入量纠正稀释性低钠血症的方法在规范的重症心力衰竭治疗，并给予上述预防措施基础上，对发生了稀释性低钠血症的重症心衰患者，给予以下纠正措施1、轻度低钠血症（血钠浓度：130-134mmol/L）

消化道补充，鼓励病人吃咸菜2、中、重度低钠血症（中度低钠血症：血钠浓度125-129mmol/L；重度低钠血症：血钠浓度<125mmol/L）（1）消化道：鼓励病人吃咸菜（2）静脉补充高渗盐：3%NaCl每小时10ml持续静脉泵入，补充血钠浓度至正常值低限静脉泵人高渗盐的注意事项静脉泵入高渗盐的浓度较高，速度就应较慢心功能状态是静脉泵入高渗盐速度的主要考虑因素：左心衰患者不宜超过推荐的浓度和速度边泵入高渗盐边用静脉利尿剂，同时密切观察心功能状态泵入高渗盐纠正低钠血症，至血钠浓度恢复致正常值低限绝对不可静脉点滴高渗盐，避免急性左心衰所有稀释性低钠血症患者要控制液体入量

其他可用于治疗稀释性低钠血症的方法：血液超滤：优点是见效快，限制是设备技术要求较高

冻干重组人脑利钠肽：优点是起效快，该药与袢利尿剂的作用机制不同，是生物制剂，利尿机制更类同于生理应激性排尿，利尿效应不受电解质影响，发挥了利尿效果也不会造成严重的电解质紊乱，缺点是价格贵加压素受体拮抗剂：美国FDA已批准托伐普坦等用于治疗充血性心衰等合并的低钠血症

纠正稀释性低钠血症的错误方法：静脉点滴生理盐水—无效并加重左心衰静脉点滴不同浓度高渗盐—诱发急性左心衰使用糖皮质激素—加重钠水潴留，加重心衰。诱发感染。纠正和预防稀释性低钠血症的疗效目前，虽然稀释性低钠血症仍是重症心衰治疗中较常见的并发症，但已不是难以克服的治疗障碍有效改善了合并稀释性低钠血症的重症心衰病人的近期预后，为他们争取到进一步治疗的机会，从而改善远期预后使用攀利尿剂的注意事项之3：

纠正代谢性酸中毒代谢性酸中毒的发生原因：心衰持续尿少使酸性产物排出减少；或低血压低灌注使生成增加；或代偿原发呼碱酸中毒降低利尿剂利尿效应的机制：代谢性酸中毒时，肾小管NaHCO2重吸收增加，使静脉利尿剂抑制髓袢升支粗段对Na离子的主动重吸收，降低髓质高渗的作用减弱，临床表现为静脉利尿剂的疗效差纠正方法：及时纠正酸中毒可改善静脉利尿剂的利尿效应，当BE﹣5.0以下时要用静脉碳酸氢钠纠正酸中毒注意事项：静脉利尿剂效果差及纠酸后均应及时复查血气使用攀利尿剂的注意事项之4：

纠正中、重度贫血原因：长期慢性心衰使造血系统受抑制，进食差营养不良降低利尿剂疗效的机制：高动力循环，肾血管收缩纠正方法：及时输红细胞、促红细胞生成素注意事项：输血过程中注意心功能状态：输红细胞前或输血同时给静脉利尿剂，预防急性左心衰目标：争取使血红蛋白到10克以上。使用攀利尿剂的注意事项之5：

纠正低蛋白血症形成原因：一般情况差，长期进食不好；心源性肝硬化低蛋白血症加重心衰的机制：降低血液胶体渗透压，患者多有腹腔或胸腔积液，同时利尿效应差纠正：消化道补充，静脉输白蛋白，新鲜血浆注意事项：静脉输白蛋白，新鲜血浆时注意心功能状态，适时给利尿剂预防急性左心衰

使用攀利尿剂的注意事项之6：

控制合并的急性感染

多为呼吸道急性感染急性感染导致心衰加重的机制：感染、发热加重体循环负担急性呼吸道感染加重基础心脏病原有的肺动脉高压急性感染使治疗重症心衰容量负荷调整更趋困难抗菌素选用原则：首选中强效广谱抗菌素，以期尽快控制感染，为治疗重症心衰争取时间使用攀利尿剂的注意事项之7：

纠正低血压在重症心衰治疗过程中，注意避免并及时纠正低血压，低血压会使肾小球有效滤过压降低，使静脉利尿剂利尿效应降低影响静脉利尿剂的绝对低血压：动脉血压<80mmHg，有效滤过压降低，肾小球滤过率减少，动脉血压<40-50mmHg时，肾小球滤过率将降到零，因而无尿影响静脉利尿剂的相对低血压：长期高血压、糖尿病使肾脏入球小动脉发生器质性病变，肾小球滤过率减少。如因合并重症心衰需用袢利尿剂时，注意避免相对性低血压进一步降低肾小球滤过率而导致少尿使用攀利尿剂的注意事项之9：

注意避免过度利尿重症心衰钠水储留体征消除后，判断病人已开始进入长期慢性心力衰竭（心力衰竭C期）治疗阶段，要适时换用适量口服袢利尿剂，出人量平衡即可，避免过渡负平衡可能导致的心衰合并低容量，低血压。心力衰竭病人容量调节的基本要求：

D期心力衰竭（重症心力衰竭，急性左心衰）强化治疗阶段要出入量负平衡C期、B期心力衰竭治疗阶段要用口服袢利尿剂，出入量平衡心衰合并低容量、低血压的识别有近期过度利尿的治疗过程：出入量，体重同时有下列之一的心衰合并低容量的客观现象：不能用心功能状态解释的新出现的低血压心功能改善过程中，血肌酐升高口渴，皮肤干皱使用静脉袢利尿剂治疗过程中，血清钠高于正常低限，或血红蛋白浓度增加心力衰竭病人的X光胸片没有或仅有与基础心脏病不匹配的轻度肺淤血床旁超声：左心室、左心房内径绝对或相对减小中心静脉压绝对或相对降低心衰合并低容量、低血压的纠正纠正方法：首先用多巴胺提升血压≥90/60mmHg减少静脉