ICU监护技术与管理1

ICU常用监护技术与管理武陟县人民医院内一科

安学军1监护仪空气净化器血透机呼吸机墙壁吸引胃肠减压器TPN微泵输液泵2床旁监护仪携带式监护仪监护系统ICU监护系统由床旁监护仪与中心监护仪组成床旁监护仪能直接测量、监视患者的EKG、血压和脉搏血氧饱和度等生命体征参数。当监测的参数超过预设的范围时，可发出报警信号。3多功能监护仪心电/呼吸模块压力模块RHRBPICPPACDCVP/PAP/PCWPABPNBPCO模块血温CO血氧饱和度模块SPO2P打印模块腋温肛温4ICU常规监测内容肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测5ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测6循环功能监测心电监测（EKG）血压监测（NBP、ABP）周围循环监测中心静脉压测定（CVP）肺动脉导管监测7心电监测心电图（EKG）是心脏电学活动的记录。对了解心脏的节律变化和传导情况有肯定价值，对诊断心房、心室增大及心肌方面的异常如梗塞、缺血、劳损、药物与电解质影响等都有较大的参考意义。8心电监测24h持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常正常心率60～100次/分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢。注意心率是否和脉率相符。虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱。9白色（右臂）电极

右锁骨下第2肋间，靠右肩黑色（左臂）电极左锁骨下第2肋间，靠左肩红色（左腿）电极左下腹或左锁骨下第6、7肋间三电极导联标准配置10正常心电图规则而顺序发生的P波、QRS波和T波P波为窦性起源P-R间期恒定11心电监测观察心率和心律的动态变化观察是否有P波及P波的形态注意P-R间期及Q-T间期观察QRS波形是否正常，P波与QRS波群的相互关系T波是否正常注意有无异常波形出现12常见心律失常激动起源异常窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐室上性心律失常：房早、阵发性室上性心动过速、房颤、房扑室性心律失常：室早、室速、室颤、室扑激动传导异常13心电监测心律失常的病因及诱因较多，发作突然、多变，临床严重性不一。除非严重的心律失常，如复杂性室性期前收缩、各种心动过速、室颤，以及心率低于45次/min或超过130次/min者应立即给予处理。若心律失常时患者的血流动力学尚稳定，可暂不给药，而应对心律失常的类型、出现时间、发生原因和诱因以及各项监测资料进行全面分析，判断心律失常的性质，权衡用药必要性及利弊，以决定是否需要立即用药。14血压（BP）监测无创与有创血压监测收缩压：正常值90～139mmHg舒张压：正常值60～89mmHg脉压差：正常值30～40mmHg(由每搏量和血容量决定)15无创血压（NBP）监测袖带宽度适宜，应为上臂周径的1/2，成人12~14cm，小儿应覆盖上臂长度2/3避免肢体活动和压迫袖套而引起的血压测不出病人手臂位置应与心脏同一水平避免测压过于频繁、测压时间太久和间隔太短而引起的肢体缺血、麻木等并发症在低血压、休克和低温麻醉时，其测定值和直接值相比均有一定的差异16有创血压（ABP）监测将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力。能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其监测结果更为可靠。17有创血压（ABP）监测ABP监测所需仪器设备动脉导管；带有开关的压力连接管；压力换能器；连续冲洗系统；电子监护仪器。18有创血压（ABP）监测动脉导管插入后，将其尾部通过压力延长管与换能器相连，通过特定的导线连到具有压力测定功能的监护仪上。19ABP监测管理换能器与患者腋中线第4肋间同水平；测压前应调定零点观察ABP测定值与波形变化每15-20min以肝素稀释液（500mlNS+100mg肝素配制）冲洗1次严格遵循无菌操作原则妥善固定，防脱出、扭曲及受压等密切观察穿刺部位有无渗血、感染等征象留置时间48〜72小时拔除后应减压包扎20ABP监测并发症感染血栓形成、栓塞与肝素有关的血小板减少症其他机械性和技术性并发症如假性动脉瘤、局部血肿等。21常见BP异常原因血压升高的原因高血压病人基础血压偏高血管活性药物使用不当末梢血管收缩，如体温过低病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等某些术后神经反射性高血压，如动脉导管术后高血压22常见BP异常原因血压降低原因病人基础血压偏低血管活性药物使用不当末梢血管扩张，如发热各种类型的休克术后出现的问题，如血容量不足、活动性出血、心脏压塞心功能不全、心律紊乱23周围循环监测主要是反映人体外周组织灌流状态，目的是维护周围循环的功能正常。包括毛细血管充盈时间、皮肤及肛门的温差、尿量等。24周围循环监测毛细血管充盈试验：压迫甲床后立即放松，记录颜色由白转红的时间，正常为2～3s。正常时中心温度（如肛温）与外周温度差<2°C对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。应不少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。25中心静脉压监测中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，反映右心前负荷。将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。用于出血、术后、意外创伤、败血症及其他一些怀疑有血容量不足或过多的急诊情况指导治疗。26中心静脉压监测置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连，注意压力换能器应与右心房处于同一水平，每次测压前应调定零点。也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关与导管相连，组成CVP测定的简易装置进行测量。27测压装置的连接零点与患者右心房（腋中线）在同一水平28测压尺29中心静脉压监测CVP正常值是5~12cmH2OCVP<2.5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；CVP>15~20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP不能反映左心功能30CVP与BP结合对血容量的评估CVP血压临床意义低低有效血容量不足或输液不够，需快速补液低正常①有效血容量开始得到补偿；②血容量尚未补偿，但由于儿茶酚胺的作用，血压可维持正常

正常正常有效血容量已补足，休克已纠正

正常低①有效血容量可能补足，但有轻度心缩无力；②有效循环血量仍不足，此时可较缓慢输液，使CVP逐渐升至12cmH2O也是安全的；③血容量已补足，但由于血管收缩剂的作用，肺容量血管收缩，此时CVP即使在5cmH2O也有可能发生肺水肿，高正常①输液过多，循环过负，应停止输液，或用利尿剂；②肺容量血管收缩，肺循环阻力升高，可适当应用血管扩张剂。

31CVP监测管理各项操作严格遵循无菌操作原则密切观察穿刺置管部位情况，注意有无感染征象隔日更换贴膜，有渗出时随时更换交接班时注意导管在体外的刻度以确定其在体内的深度注意CVP变化情况，如有异常及时报告医生处理保持通畅，在病情允许情况下尽早拔除32CVP监测并发症感染心律失常血管损伤空气栓塞血栓形成等33Swan-Ganz导管监测34Swan-Ganz导管监测Swan-Ganz导管常用于测量危重病人的血流动力学状态，提供右心或左心的压力信息及心排血量（CO）情况，此外还可监测混合静脉血氧饱和度、心内起搏、评估右心室容积、射血分数、持续心排血量监测等功能。由肺动脉导管所获得的血流动力学信息通常用于指导治疗方案，包括液体管理、利尿剂的应用、血管活性药物和正性肌力药物的调整等。35肺动脉导管监测常用Swan-Ganz漂浮导管监测。导管顶端有一个可充气的气囊，充气后，能顺血流携带导管通过右心进入肺动脉。右心房右心室肺动脉肺动脉楔压3637Swan-Ganz导管监测右房压反映静脉血容量和静脉血管的张力及右心室的功能状态；正常值2~6mmHg右房压升高：见于右心衰竭、右室心肌梗死、肺动脉栓塞等。右房压降低：提示血容量不足。38Swan-Ganz导管监测右室收缩压反映右室排血时阻力，当右室流出道狭窄和肺动脉瓣狭窄时右室收缩压升高。正常值15~25mmHg右室舒张压反映右心室的充盈情况，当右心衰竭和右室舒张期容量增多时则引起右室舒张压升高。正常值0~8mmHg39Swan-Ganz导管监测肺动脉压反映肺小动脉和肺毛细血管床的流量与梗阻情况。在肺毛细管无梗阻时，肺动脉舒张压近似肺动脉嵌顿压，可以反映左心室功能。肺动脉收缩压正常值15～25mmHg；肺动脉舒张压正常值8～15mmHg肺动脉压增高见于左心衰竭、某些先天性心脏病伴有的肺动脉高压、原发性肺动脉高压肺动脉压降低见于右室流出道狭窄和肺动脉瓣狭窄40Swan-Ganz导管监测肺动脉嵌顿压是判断左心功能有价值的指标。正常值5～12mmHg

当肺动脉嵌顿压大于18mmHg时，反映肺淤血或肺间质水肿，表示左心功能不全。41Swan-Ganz导管管理使用前先将导管放于无菌生理盐水中充气测试气囊是否漏气。使用时最好用CO2充气，若无条件可用空气，但严禁注入液体。其他管腔内应预先以肝素稀释液预充。压力传感器的零点以患者右心房水平为准。呼吸对肺动脉压力有明显影响。为消除胸腔内正负压波动的影响，均应以呼吸末时记录的肺动脉压力读数为准。按CVP监测管理。42Swan-Ganz导管监测并发症静脉损伤导管打结，缠绕心内结构造成损伤（绝对避免在气囊充盈状态下拔出导管）导管折断气囊破裂心律失常（导管通过右心时可发生心律失常，常见为室早、室速）血栓形成及肺梗死感染43ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测44呼吸功能分级0级：虽存在有不同程度的呼吸功能减退，但日常生活能力不受影响，活动如常人；1级：一般劳动时出现气短；2级：平地速度较快或者登楼、上坡时有气短；3级：慢走不及百步即出现气短；4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短；5级：安静时也有气短，无法平卧。45呼吸功能监测一般项目呼吸频率、节律、呼吸动度、呼吸方式；意识状态（急性缺氧可兴奋、烦躁和头痛；急性二氧化碳潴留表现为头痛、嗜睡、多汗，严重时意识障碍、扑翼样震颤、视神经乳头水肿及昏迷等）46脉搏氧饱和度（SpO2）监测当体温<35℃、血压<50mmHg或应用血管收缩药使脉搏搏动减弱时，可影响SpO2的正确性不同的测定部位、外部光源干扰等会影响其结果，当搏动性血液中存在与氧合血红蛋白和还原血红蛋白吸收光谱一致的物质如亚甲兰等时也会影响其结果正常SpO2大于94%,小于90%提示有低氧血症。

47呼气末二氧化碳监测ETCO2指患者呼气终末部分气体中的二氧化碳分压，是反映通气功能的常用指标，临床常用于评价患者通气量的足够与否，指导机械通气。其正常值为35～45mmHg。48呼气末二氧化碳监测引起ETCO2升高的原因体内CO2产生增加，如体温升高等呼吸中枢受抑制，肺泡通气量减少因呼吸肌麻痹、神经疾病、高位脊麻或急性呼吸困难引起的通气不足机械通气时，ETCO2升高应首先考虑通气不足引起ETCO2暂时升高的因素：松止血带、静脉注射碳酸氢钠、腹腔镜检查或手术时腹腔内CO2充气等。49呼气末二氧化碳监测引起ETCO2降低的原因过渡通气死腔通气增加，如肺灌注减少、肺栓塞，由于这部分肺泡呼出的气体中CO2降低或不含CO2

，使呼出气中的CO2浓度被稀释，ETCO2降低体内CO2减少，如低温、麻醉等ETCO2突然降低的原因有：呼吸器脱落、呼吸回路漏气、气管内导管堵塞等。50呼吸功能监测VT、VE用力肺活量（FVC）：反映患者深呼吸和咳嗽的能力FEV1动脉血气分析（PH值、氧分压、血氧饱和度、血氧含量PH值、二氧化碳分压等）51ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测52脑功能监测主要包括病人的意识、瞳孔大小和反应，以及运动、感觉和反射等神经系统情况。根据病人对刺激（问话或致痛）所产生的反应程度、清晰水平及维持时间来判断其意识状态，分为意识模糊、嗜睡、朦胧、昏迷颅内压监测是脑功能监测的重要内容脑电图和脑地形图对于脑功能的监测有一定帮助，可结合临床选择性应用。53镇静评分（RAMSAYSCORE）1清醒病人焦急烦躁不安2病人合作，定向力正确并平静3病人仅对指令有反应4睡眠对压眶或大声呼喊立即有反应5对压眶或大声呼喊反应迟钝6对压眶或大声呼喊无反应54镇静深度躁动,不耐受通气R1合作(可应答,耐受通气)充分R2过浅镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分R3深度镇静(对疼痛有反应)充分R4麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分55ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测56体温监测高热病人必须积极予以降温处理，以减少病人的氧耗和能量代谢。包括用体温表进行测定和用测温探头连续监测鼻咽温度、皮肤温度或血液温度。57体温监测正常：腋温36-37.4℃，口温36.7-37.7℃，直肠温度36.9-37.9℃。发热分为四个梯度低热：37.4-38℃中度：38.1-39℃高热：39.1-40℃超高热：40℃以上体温低于35℃为低体温58ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测59肾功能检测尿量

正常每小时>0.5-1ml/kg（表示肾灌注充分指标）少尿：成人<500ml/24h，儿童<200ml/24h

无尿：尿量<100ml/24h尿比重（1.003~1.030）尿常规血肌酐清除率（正常值<50-130微摩/升）。60

视线与比重计刻度平齐

61ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测62血糖监测空腹血糖正常值为3.9～6.1mmol/L空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2h血糖≥11.1mmol/L为糖尿病空腹血糖6.1～7mmol/L为空腹血糖异常，餐后2h血糖在7.8～11.1mmol/L为糖耐量异常空腹血糖异常和糖耐量异常者是糖尿病的高危人群，应引起高度重视并及早干预63血糖监测常规1/4h，特殊（糖尿病）患者增加检测次数。当血糖值大于10mmol/L时，采用微量注射泵小剂量注射20u/20ml胰岛素稀释液控制血糖64静脉营养血糖升高输入糖量过多或速度过快老年病人对高糖耐受性差应激：感染、创伤、大手术等糖原异生增加糖利用障碍药物影响肝脏疾患或肝功能障碍者体内糖原利用受限低血钾利尿剂使用过多◆监测血糖的临床意义◆65糖可迅速被氧化，而胰岛素由于半衰期长，仍然发挥作用血糖降低突然停止输注TPN速度突然减慢病情好转后，没有及时调整胰岛素用量长期使用高糖，胰岛素分泌仍亢进◆监测血糖的临床意义◆66不利于创口愈合组织修复酮症酸中毒，非酮症性高渗性糖尿病昏迷不利于控制感染，增加并发症的发生加重器官及组织细胞损伤◆监测血糖的临床意义◆高血糖低血糖心率增快、血压下降、冷汗、烦躁不安、严重者可出现昏迷67◆异常血糖的处理

◆高血糖使用胰岛素微量注射泵小剂量输入胰岛素皮下注射胰岛素调整营养袋内葡萄糖量加强监测血糖68低血糖立即静脉输注含葡萄糖溶液安慰病人，稳定情绪及时给病人擦汗、更换衣服，以免受凉如有饥饿感，但因禁食，可考虑口含糖块缓解症状给予葡萄糖后加强监测血糖◆异常血糖的处理

◆注意：若原有昏迷病人出现低血糖，意识障碍会加深，应及时吸痰，保持呼吸道通畅，经常翻身、擦汗，加强血糖监测69ICU常用监测指标肾功能监测血糖监测酸碱平衡监测凝血功能监测循环功能监测呼吸功能监测脑功能监测体温监测70酸碱平衡监测动脉血气分析pH7.35～7.45酸中毒（代谢性、呼吸性）碱中毒（呼吸性、代谢性）混合型71血气标本留取直接动脉穿刺或从动脉留置管中直接取样抽血时注射器必须先用肝素稀释液（50mg肝素+100mlNS）湿润注射器，并在抽取前针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡选择合适的动脉穿刺部位，一般在动脉搏动最明显处进针采血2ml采血后立即拔针并将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进入而影响结果；若有气泡应尽快排出。将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混匀，防凝血采集的血气标本宜立即送检，以免结果误差。72TIME1109:45DATE02/26/2008TYPEArterialTEMP37.0oCHB14.9G%pH7.44PaCO238.9mmHgPO2111mmHgHCO3-23.1mm/LTCO224.3mm/LBE-0.9mm/LSBC23.5mm/LSAT98.1%O2CT20.7ml%73酸碱度（pH）

正常值：动脉血7.35～7.45（7.4）7.357.45酸中毒碱中毒正常74动脉血二氧化碳分压

PaCO2物理溶解在血浆中的CO2所产生的张力正常值：35~45mmHg（40mmHg）意义：反映呼吸因素的指标升高：呼酸或代偿后代碱降低：呼碱或代偿后代酸75标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐

SB（standardbicarbonate)标准条件下（380C