第九章-骨关节与软组织

骨关节与软组织第九章蚌埠医学院医学影像学系放射学教研室刘浩E-mail:liuhao_ct@163.com6/5/20231第一节骨骼Skeleton一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断6/5/20232

一、检查技术X线：摄片、透视CT（X线计算机体层成像）MRI（磁共振成像）USECTPET-CT6/5/20233（一）X线检查1、X线平片：是骨骼疾病首选的检查方法2、X线透视：很少应用外伤性骨折与脱位的复位寻找异物与定位6/5/20234任何部位都要摄取正位和侧位；某些部位需加摄斜位、切线位和轴位；摄片范围：骨骼、周围软组织、至少一个邻近关节；摄两侧对称的骨关节片以对照、比较；X线摄片的注意要点X线平片表现比病理改变和临床症状出现晚—早期假阴性6/5/20235正位+侧位正位+斜位6/5/20236

正位+侧位+轴位6/5/20237两侧跟骨侧位片比对6/5/20238（三）MRI检查（组织分辨力高）基本扫描序列：T1WI、T2WI、脂肪抑制以X线平片为基础对发现早期骨质破坏和细微骨折敏感性高对钙化和骨化不敏感（二）CT检查（密度分辨力高）平扫：用于骨盆/肩/膝/脊椎/面骨等复杂部位窗技术：骨窗W1500HU，L400HU

软组织窗W300HU，L60HU增强扫描6/5/20239二、正常影像表现（一）骨的结构与发育

骨的结构（1）按形状不同：长骨、短骨、扁骨和不规则骨四种。（2）按骨质结构：密质骨和松质骨两种6/5/202310

骨的发育：包括骨化和生长；（1）骨化（a）膜化骨：间充质细胞→成纤维细胞→结缔组织膜→在膜的特定部位开始化骨，形成骨化中心，再逐步扩大。

（b）软骨内化骨：间充质细胞→软骨原基质→成骨细胞的成骨活动原始骨化中心继发骨化中心愈合6/5/202311（2）生长纵向生长横向生长破骨细胞+成骨细胞的活动→骨结构逐步改建塑形6/5/202312（3）骨组织生长必须具备的条件

●成骨细胞的成骨作用形成骨样组织。

●

矿物盐在骨样组织上的沉积。（4）影响骨骼发育的因素

●成骨细胞活动

●矿物盐的沉积

●破骨细胞活动

●钙磷代谢、内分泌激素及维生素6/5/202313（二）长骨1.小儿骨的特点：*长骨一般有三个以上的骨化中心：骨干的为原始或一次骨化中心；两端的为继发或二次骨化中心；*长骨的主要特点有骺软骨，且未完全骨化；分为骨干、干骺端、骺、骺板四部分；2.成年骨特点：分骨干和骨端两部分6/5/202314骨干干骺端骺板骨骺长骨的X线表现骨干骨端小儿成人6/5/202315CT表现骨干：骨皮质为致密线状或带状影；骨髓腔可为软组织或脂肪密度影；骨膜不显示；干骺端：由骨小梁交错构成细密的网状影，密度低于骨皮质。骨骺：为软组织密度影，骨化中心的结构和密度类似干骺端。骺板：密度类似骺软骨。6/5/202316MRI表现骨干：骨皮质在T1WI和T2WI上均为极低信号影；骨髓腔为高信号影；骨膜不显示；干骺端：信号低于骨髓腔，先期钙化带为低信号；骨骺：在SE序列上骺软骨为中等信号影；骺板：信号类似骺软骨；6/5/202317膝关节矢状位T1WI6/5/202318

3、骨龄骨骼原始和继发骨化中心的出现时间、骺线闭合的时间及其形态的变化有一定的规律性，这种规律性以时间来表示即骨龄。＜2岁以内的小儿骨龄，选择足及膝部；通常7岁以前观察腕部（腕骨在7岁以前平均每年出现一枚），＞7岁观察肘部；6/5/202319（三）脊柱组成脊椎=椎体+椎弓(根/板/棘/横/关节突)

椎间盘=髓核+纤维环四个生理弯曲：

颈椎段前突；胸椎段后突，以胸7明显；腰椎段前突，以腰4明显；骶骨和尾骨则明显后突；

6/5/202320腰椎X线表现长方形皮质/松质横突/棘突椎弓根/椎板关节突椎间盘/间隙正位片侧位片椎管椎间孔椎弓峡部6/5/202321CT表现常为椎体或椎间盘的横断位（窗技术）；表现为薄层骨皮质包绕的海绵状松质骨；6/5/202322MRI表现①骨皮质：T1WI和T2WI上呈低信号；②骨髓：T1WI和T2WI上呈高或等高信号；③椎间盘：T1WI上信号较低；T2WI上纤维环为低信号，髓核为高信号；④脊髓：T1WI上呈中等信号，信号高于CSF；

T2WI上脊髓信号低于CSF。6/5/202323腰椎MRI矢状位T1WIT2WI6/5/202324骨质疏松骨质软化骨质破坏骨质增生硬化骨膜异常骨与软骨钙化骨质坏死矿物质沉积密度减低密度增高骨骼变形软组织改变三、基本病变表现6/5/202325定义：是指一定单位体积内正常钙化的骨组织减少，即骨组织的有机成分和钙盐都减少，但骨内的有机成分和钙盐含量比例正常。（一）骨质疏松（osteoporosis）6/5/202326X线及CT表现：骨密度减低

长骨：骨小梁变细、减少、边缘清晰，间隙增宽；骨皮质分层、变薄；脊椎：椎体内纵行条纹，皮质变薄；严重时椎体内结构消失；椎体变扁，其上下缘内凹呈鱼脊椎状；椎间隙增宽呈梭形；MRI表现：骨小梁变细、减少，黄骨髓增多导致骨髓腔内T1WI、T2WI信号均增高；6/5/202327骨质疏松正常6/5/202328骨质疏松见于多种疾病广泛性～：主要是成骨减少，如绝经后、老年、甲旁亢、VitC缺乏、酒精中毒等；局限性～：多见于失用，如骨折后、感染、恶性骨肿瘤、关节活动障碍；6/5/202329（二）骨质软化（osteomalacia）定义：

是指一定单位体积骨组织的有机成分正常，而矿物质含量减少，骨内的有机成分和钙盐含量比例不正常。

因而骨内的钙盐含量降低，骨样组织钙化不足，骨骼软化，承重骨发生变形。6/5/202330X线及CT表现：骨密度减低

骨小梁和骨皮质边缘模糊；承重骨骼变形，如膝内翻、三叶草样骨盆；假骨折线：宽约1~2mm的透明线，与骨皮质垂直。好发于耻骨支、肱骨、股骨上段、胫骨等见于儿童佝偻病，成人骨软化症；6/5/2023316/5/202332（三）骨质破坏

（bonedestruction）定义：局部骨组织被病理组织所代替而造成正常骨组织消失。X线表现：骨质局限性密度减低，骨小梁中断消失，呈虫噬状、筛孔状、斑点状、细线状…见于：炎症、肉芽肿、肿瘤、瘤样病变

溶骨性~多见于炎症急性期、恶性肿瘤膨胀性~多见于炎症慢性期、良性肿瘤6/5/202333骨质破坏X线平片胫骨骨囊肿伴骨折嗜酸肉芽肿6/5/202334CT表现：易于区分骨松质和骨皮质的破坏。①骨松质呈斑片状缺损；②骨皮质内呈筛孔状，表面呈不规则虫噬样；6/5/202335MRI表现①骨皮质破坏形态改变同CT所见；②骨松质－表现为高信号的骨髓被较低信号或混杂信号影所取代。6/5/202336

（四）骨质增生硬化

（hyperostosisandosteosclerosis）定义：一定单位体积内骨量增多，骨质致密。

X线表现:（1）骨密度增高；（2）骨小梁粗、多、密；（3）骨皮质增厚、致密；（4）骨髓腔变窄或消失；见于：局限性－退行性变、慢性炎症、外伤后修复、成骨性肿瘤普遍性－甲旁减、氟中毒6/5/202337骨唇、骨刺、骨桥退行性骨关节病骨性关节炎增生性或肥大性关节炎6/5/202338CT表现：与其X线平片的表现相似。MRI表现：可很好地显示骨皮质增生造成的骨形态的改变，增生硬化的骨质在T1WI

和T2WI均为低信号，松质骨的信号也较正常为低。6/5/202339（五）骨膜异常

（periostealabnormality）

定义：因骨膜受刺激，骨膜水肿、增厚，内层成骨细胞活动增加，形成骨膜新生骨，表示有病变存在。包括骨膜反应和骨膜新生骨(骨膜增生)。X线表现：骨膜增生早期为长短不一、平行于骨皮质的细线状致密影，可见1～2mm的透亮间隙；继而新生骨增厚，呈线状、针状、层状、葱皮状、花边状等表现；见于：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血等；6/5/202340骨膜增生的厚度与范围炎症---较广泛，肿瘤---较局限。病变的好转和痊愈：骨膜增生与骨皮质融合，表现为皮质增厚；痊愈后逐渐被吸收。病变进展，骨膜新生骨可被破坏，破坏区两侧的残留骨膜新生骨呈三角形，称为

Codmantriangle。

6/5/202341CT及MRI表现

①X线和CT不能发现早期的骨膜反应（水肿）；

②

MRI：早期骨膜水肿呈等T1、长T2信号；骨膜新生骨呈长T1、短T2信号；

③平片空间分辨力高于CT、MRI，能显示骨膜新生骨细微形态和结构；6/5/202342（六）骨内与软骨内钙化X线：颗粒状或小环状无结构的致密影，分布较局限。

CT：能显示平片不能见到的钙化影，瘤软骨钙化的形态同X线所见。MRI：①钙化呈长T1、短T2信号；②发现和确定细小钙化灶不敏感。生理性：关节软骨退变病理性：软骨类肿瘤、骨梗死6/5/202343（七）骨质坏死

（bonenecrosis）定义：因血液供应中断，骨组织局部代谢停止，坏死的骨质称为死骨。X线：骨质局限性密度增高；CT：显示死骨优于X线；MRI：显示早期骨坏死骨髓信号强度的改变，后期可见“双边征”见于：慢性化脓性骨髓炎、骨缺血性坏死、骨折后；

6/5/202344

死骨（sequestrum）

－－局限性骨密度增高：1.死骨骨小梁表面新骨形成—绝对密度增高；2.死骨周围骨质吸收或肉芽、脓液包绕—相对密度增高；6/5/202345（八）矿物盐沉积

如铅、磷、铋等进入人体，大部分沉积于骨内（干骺端），X线表现为干骺端内多条平行于骺线的致密带，厚薄不一。（九）骨骼变形

局部病变或全身病变均可引起骨骼变形，可累及一骨、多骨或全身骨骼。6/5/202346（十）软组织病变肿胀——外伤、感染；肿块——自身软组织肿瘤；骨恶性肿瘤形成软组织肿块；形态或密度异常：肌肉肥大或萎缩软组织钙化或骨化软组织内气体

6/5/202347X线、CT、MRI表现

a.软组织密度增高，层次模糊；

b.软组织内或皮下气体影；

c.软组织肿块影；

d.肢体变细，肌肉萎缩、变薄；

e.软组织内钙化影和骨化影；

f.外伤后发生骨化性肌炎.

注意:CT\MRI的观察明显优于X线平片。6/5/202348小儿长骨与成人长骨有何区别？骨骼系统基本病变的影像表现有那些？

骨骼X线摄片的要点？

骨折的复位（对位、对线关系）化脓性骨髓炎与骨结核的影像鉴别要点重点与预习6/5/202349第一节骨骼Skeleton一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断骨骼创伤骨感染骨肿瘤及瘤样病变全身性疾病的骨改变6/5/202350分类

长骨骨折脊柱骨折骨挫伤bonebruise

椎间盘突出膝关节半月板撕裂目的：①明确有无；②是否为病理性骨折；③了解错位情况；④透视下复位；⑤固定后观察复位情况；⑥观察愈合情况及有无并发症；（一）骨骼创伤6/5/2023511.长骨骨折定义：骨或软骨结构发生断裂，骨的连续性中断，包括骨骺分离。X线平片

不规则透亮线－骨折线；骨小梁中断、扭曲、错位；骨骼弯曲、变形、缩短；嵌入性或压缩性显示骨小梁紊乱，局部骨密度增高，不显示骨折线；6/5/202352骨折线6/5/202353骨折类型按骨折的程度分：完全性不完全性线形、横形按形态和走向分为：斜形、螺旋形星形、T形和Y形撕脱性按骨碎片、断端关系分为：粉碎性嵌入性压缩性6/5/202354儿童骨折特点★骨骺骨折：骨骺与干骺端对位异常；骺线增宽；★

青枝骨折：骨质未完全断裂，局部骨皮质和骨小梁扭曲。X线片看不见骨折线，仅见局部骨皮质发生皱折、凹陷或隆突。6/5/202355骨折的移位（长骨以骨折近端为准）a.断端移位的方向和程度：

内、外、前、后、重叠、分离——对位不良b.成角移位：内、外、前、后——对线不良c.旋转移位：内旋、外旋d.嵌入性骨折e.压缩性骨折f.骨折的对位对线情况与预后关系密切6/5/202356骨折的愈合功能性愈合是根本，解剖性愈合最好；愈合的过程包括：血肿期骨痂形成期：纤维性骨性/临床愈合骨性愈合期：骨折线消失改建塑形期6/5/202357骨折的并发症骨折延迟愈合和不愈合骨折畸形愈合废用性骨质疏松骨关节感染骨缺血性坏死关节强直关节退行性变骨化性肌炎6/5/202358骨折愈合不良畸形愈合6/5/202359CT及MRI检查CT：不作为常规检查方法，复杂部位的骨折可作为首选；MRI：清晰显示骨折断端及周围出血、水肿和软组织损伤情况，以及邻近组织和脏器的损伤情况；

显示平片和CT不能发现的骨挫伤、隐性骨折、

软骨骨折，以及区分病理性骨折；外力作用引起的骨小梁断裂和骨髓水肿、出血。T1WI呈模糊不清的低信号区，抑脂T2WI呈高信号区。6/5/2023602.脊柱骨折(1)临床与病理脊柱受纵向性暴力冲击，使脊柱骤然过度前屈，使受应力的椎体压缩、变扁，可伴后突畸形；常见于颈5/6椎体、胸11～腰2椎体；局部肿胀、疼痛、活动障碍、脊髓受压症状；单纯性骨折(2)分型爆裂骨折骨折并脱位(3)鉴别：骨质疏松、脊柱结核、转移瘤6/5/202361X线平片a.椎体压缩呈楔形，断端嵌入，前缘变短，无骨折线，呈横行不规则带状致密带；b.上下椎间隙一般正常；c.爆裂骨折或粉碎性骨折可见骨折片；d.严重时脊椎成角、侧移、脱位；6/5/202362示意图腰椎骨折伴脱位6/5/202363CT检查a.可以确切判断骨折类型、移位、椎管变形和狭窄、椎管内碎骨片和血肿等；b.对某些脊髓外伤情况作出判断；c.较易发现附件骨折、椎间小关节脱位；d.重点观察骨折对脊髓和神经根的影响；如碎骨片突入椎管以及骨折移位对脊髓的压迫情况。6/5/202364MRI检查具有特殊意义指导手术及判断预后观察：单纯压缩骨折爆裂骨折骨挫伤椎间盘损伤韧带撕裂脊髓损伤：受压移位出血水肿横断6/5/202365

T2WIT1WIT2WI6/5/2023663.椎间盘突出临床与病理：多见于男性青壮年；间盘退行性变是内因，急、慢性损伤是外因；发生于脊椎的任何部位，下段腰椎最常见；椎间盘向后方或侧后方突出，压迫硬膜囊或神经根，引发临床症状（放射性痛）。6/5/202367X线平片间接征象：椎间隙均匀或不对称狭窄(后宽前窄)；脊柱曲度变直或侧弯；椎体边缘(后缘)骨赘形成；Schmorl氏结节；6/5/202368CT检查按椎间盘变性程度分为：变性膨出突出直接征象：突出于椎体后缘的局限性弧形软组织密度影，其内可见钙化。间接征象：硬膜外脂肪层受压、变形或消失，一侧硬膜囊受压和一侧神经根鞘受压。6/5/202369突出正常膨出6/5/202370MRI检查椎间盘变性，T2WI间盘信号降低；矢状面上椎间盘向前、后隆起；横断面上的表现与CT表现相似；优势：能够明确判断脊髓及神经根的受压、水肿、变性坏死等情况；缺点：对钙化显示不清鉴别：椎管内或脊髓的肿瘤6/5/202371X线平片不能显示韧带和肌腱的损伤；CT可以显示间接征象；MRI无创直接显示韧带断裂；是诊断半月板撕裂敏感性和特异性最高的影像学检查方法。正常半月板在T1WI、PdWI、T2WI上为低信号影。撕裂：T2WI或PdWI显示为高信号，并达到上、下或附着侧边缘。常伴有关节软骨损伤、剥脱及骨挫伤。4.膝关节半月板撕裂6/5/2023721.化脓性骨髓炎

purulentosteomyelitis①急性～②慢性～2.骨结核

tuberculosisofbone

①四肢长骨结核②脊椎结核③关节结核（二）骨感染6/5/202373临床表现：①起病急、高热和明显中毒症状；②患肢活动障碍和深部疼痛；③局部红肿和压痛；感染途径：①血行感染；②直接蔓延；③开放性骨折或火器伤；好发部位：干骺端（胫骨上端、股骨下端、肱骨和尺桡骨），儿童感染一般不侵犯关节

（骺软骨）；

急性化脓性骨髓炎6/5/202374急性化脓性骨髓炎蔓延途径病理改变：

①脓肿形成②脓肿蔓延③死骨形成④骨膜增生⑤瘘管形成6/5/202375X线平片

2周内可无明显表现或仅见软组织改变：①肌间隙模糊或消失；②皮下组织与肌肉的分界模糊；③皮下脂肪层内出现致密的条纹影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠外呈网状；6/5/202376

2周后可见骨骼改变：破坏＞增生①干骺端骨松质内筛孔样或斑片状低密度骨质破坏区，边缘模糊；骨骺多不受侵犯；②骨小梁模糊、消失；③骨皮质破坏，可引起病理性骨折；④骨膜新生骨，呈葱皮状或花边状；⑤骨质坏死，出现条状或块状死骨；6/5/202377急性化脓性骨髓炎

＞2W6/5/202378CT检查软组织感染骨髓内炎症骨膜下脓肿骨膜新生骨骨质破坏和死骨，尤其小破坏区和小死骨6/5/202379MRI检查①优势：确定髓腔侵犯和软组织感染范围；②骨髓的充血、水肿、渗出和坏死在T1WI均为低信号与正常骨髓信号形成明显的对比，早期界限模糊，骨质破坏时界限清楚；③STIR序列显示更加清楚；6/5/202380

X线平片①破坏与修复并存；②骨质破坏区周围大量骨质增生硬化，骨小梁增粗增多；骨内膜增生，致髓腔变窄、闭塞；骨外膜增生，致骨皮质增厚，使骨干增粗，轮廓不整；骨干骨密度明显增高；③死骨呈长条状或不规则高密度影，长轴与骨干平行，④骨瘘管及软组织内脓肿；⑤痊愈：骨质破坏消失，硬化吸收，髓腔再通；

慢性化脓性骨髓炎6/5/202381MRI检查①骨质增生硬化、死骨和骨膜新生骨T1WI和T2WI

均呈低信号；②肉芽组织和脓液T1WI低信号或稍高信号，T2WI

呈高信号；③瘘管内因含脓液T1WI呈稍高信号，T2WI呈高信号。6/5/202382◆

多为继发性结核，原发病灶多在肺部；◆

特征：相对局限(骨松质)的骨质破坏，患肢持续性骨质疏松；◆发病年龄：任何年龄，儿童和青年多见；

◆好发部位：脊柱、髋、膝；小儿常累及四肢长骨、手足短骨；易发生在干骺端和骨骺，侵犯软骨

骨结核

tuberculosisofbone6/5/202383临床表现早期局部肿胀疼痛，继而周围发生痉挛和萎缩；脓液进入软组织形成冷性脓肿，或穿破软组织形成瘘管；儿童骨骺受到破坏，引起干骺早期闭合，可造成肢体短缩；全身症状为慢性中毒表现；实验室检查血沉加快；6/5/202384病理改变

不同的病理表现，与临床症状和影像学表现有一定的关系。渗出性病变：以大量巨噬细胞或中性细胞为主要表现；增殖性病变：以形成多个结核结节为特征；干酪样坏死：则以大片组织坏死，伴有不同程度的钙化。6/5/202385X线平片

首选方法（1）长骨结核：骺与干骺端是好发部位①早期即有骨质疏松；②骨松质出现局限性类圆形骨质破坏区，边缘较清楚，灶周无明显骨质增生；③骨膜反应少见或较轻微；(与骨髓炎不同)

④在骨质破坏区见碎屑状死骨，称为“砂粒样”小死骨；(与骨髓炎不同)⑤易破坏骺而侵入关节，形成骨型关节结核；⑥穿破骨膜、软组织形成瘘管，引起继发感染；6/5/202386干骺端结核骨骺结核6/5/202387（2）脊椎结核以胸腰段多见，累及相邻椎体，附件较少受累；中心型：骨松质的骨质破坏，内见砂粒样小死骨，椎体塌陷变扁或呈楔形；边缘型：累及椎体上下缘及软骨板，侵入椎间盘，使椎间隙变窄、消失，椎体互相融合；脊椎后突畸形椎旁冷脓肿6/5/202388

颈椎结核伴椎前软组织冷脓肿6/5/202389CT检查（1）长骨结核①低密度的骨质破坏区；②死骨：小斑片状高密度影；③周围软组织肿胀；④冷脓肿密度低于肌肉，边缘可强化；（2）脊椎结核①椎体及附件骨质破坏、死骨、椎旁脓肿；②椎体塌陷后突导致椎管狭窄；③椎间隙狭窄；④脓肿呈液性密度影；增强周缘环形强化；⑤椎管内硬膜外脓肿。6/5/202390MRI检查

以脊椎结核为例①骨质破坏T1WI呈低信号，T2WI呈高信号并混有少许低信号；②骨髓水肿T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；③冷性脓肿T1WI呈低信号，T2WI呈高低混杂信号；④矢、冠状面有利于观察椎间盘、椎管内、脓肿的情况；6/5/202391化脓性骨髓炎与长骨结核的鉴别诊断

化脓性骨髓炎长骨结核病程起病急，进展快病史长，进展缓慢部位干骺端和骨干干骺端或骨骺性质早期破坏为主以破坏为主后期与增生并存很少增生或硬化骨质疏松伴有常有死骨常有大块死骨砂粒样死骨骨质密度增高，增粗减低，萎缩软组织早期肿胀，后期窦道寒性脓肿，钙化6/5/202392第一节骨骼Skeleton一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断骨骼创伤骨感染骨肿瘤及瘤样病变全身性疾病的骨改变6/5/202393（三）骨肿瘤及瘤样病变①骨肿瘤影像学检查的分析：

a.判断骨骼病变是否为肿瘤

b.明确肿瘤大小和范围

c.评估肿瘤是良性还是恶性（原发性或转移性）

d.推断肿瘤的组织类型6/5/202394②观察影像资料应注意的问题发病率与年龄症状与体征实验室检查

发病部位病变数目骨质变化骨膜异常周围软组织变化临床资料病灶观察6/5/202395

③良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断

良性恶性生长速度缓慢，不侵及邻近生长方式膨胀性骨质破坏边缘清楚，常有周围硬化带骨皮质改变变薄、膨胀，但多完整骨膜反应少有肿瘤骨无软组织肿块少有，边界清楚远隔器官转移无

迅速，易侵及邻近浸润性不清楚虫噬状破坏，中断常见，Codman三角常见，针状、放射状常见，边界清楚常见6/5/202396骨巨细胞瘤giantcelltumorofbone以20~40岁常见，约占65%；好发于四肢长骨骨端，以股骨下端、胫骨上端和桡骨下端常见；局部疼痛、肿胀、压痛；乒乓球感；肿瘤质软而脆，易出血，可囊性变；6/5/202397X线平片①常侵犯骨端，直达骨性关节面下；②多为偏心性、膨胀性骨质破坏，分界清楚；骨皮质变薄，有完整的骨性包壳；③多数破坏区内有数量不一、纤细的骨嵴，④无骨膜增生，无钙化或骨化；⑤分房型（皂泡样）和溶骨型；⑥肿瘤边缘见虫噬状、筛孔状骨破坏，侵犯软组织出现明确肿块，提示为恶性骨巨；6/5/202398CT检查清楚显示骨端囊性膨胀性骨破坏区，破坏区为软组织密度影，骨壳基本完整；囊变区可见液液平面，下部密度较高；恶变时骨壳不完整，壳外软组织肿块影；病灶有较明显强化，囊变区无强化；MRI检查肿瘤T1WI呈低、等信号，T2WI呈高信号；液液平面T1WI下部信号高于上部，T2WI则相反；6/5/202399CT表现MRI表现6/5/2023100

骨囊肿

bonecyst多见于青少年，好发部位为长骨干骺端，以股骨及肱骨近端最为多见。随长骨的纵向生长，囊肿逐渐移向骨干中部。干骺端或骨干内卵圆形或圆形、边界清楚的透明区，多为单发。可膨胀性生长，多无骨膜新生骨。易发生病理性骨折。囊肿一般呈均匀水样密度；增强扫描囊内无强化。6/5/2023101骨软骨瘤ostechondroma多见于10~30岁，好发部位为长骨干骺端，股骨下端和胫骨上端最常见，约占50%。肿瘤由骨性基底、软骨帽和纤维包膜三部分组成。

发生于长骨的骨性赘生物多背离关节方向生长。赘生物与母体骨的骨皮质和骨小梁相延续。软骨帽顶缘可有点状或环状钙化影。软骨帽厚度大于2cm，提示恶变。增强扫描多无明显强化。

6/5/2023102

骨肉瘤osteosarcoma起源于成骨性间叶组织，瘤细胞能直接形成骨样组织或骨质；是最常见的原发性恶性骨肿瘤；临床：多见于青少年(11-20岁)，男性较多；进行性骨痛、肿胀、皮温高、浅静脉怒张；好发部位为干骺端；常见于股骨下端、胫骨上端和肱骨上端；分型：成骨型骨肉瘤溶骨型骨肉瘤混合型骨肉瘤（多见）6/5/2023103X线平片①不同形式的骨质破坏（溶/成/混）②不同形式的骨膜新生骨，以及再破坏/△③肿瘤骨形成是诊断骨肉瘤的重要依据

肿瘤骨形态：a.象牙质样瘤骨

b.云絮状、棉絮状瘤骨

c.磨玻璃样瘤骨

d.针状、放射状瘤骨④软组织肿块6/5/2023104a.成骨型骨肉瘤以骨质增生、硬化（瘤骨或反应骨）为主；范围较广，呈大片状致密影称象牙质变；骨膜增生明显；软组织肿块中亦见肿瘤骨；转移灶密度较高；6/5/2023105左腓骨上端及其周围软组织内见大量肿瘤新骨形成致骨质密度异常增高（箭1），骨皮质旁类似放射状骨膜增生（箭2），周围软组织肿胀。成骨型骨肉瘤6/5/2023106b.溶骨型骨肉瘤以骨质破坏为主，呈斑片状、大片状，很少或没有骨质增生；广泛骨质破坏引起病理性骨折；骨膜增生易被肿瘤破坏，而边缘部分残留，形成骨膜三角即（Codman氏三角）；软组织肿块中多无肿瘤骨生成；c.混合型骨肉瘤：兼有成骨与溶骨表现。6/5/2023107右肱骨下段见骨质破坏，病变区及肿胀的软组织内有肿瘤新骨形成。可见骨膜三角。混合型骨肉瘤6/5/2023108CT检查①骨质破坏：松质骨为斑片状缺损，骨皮质为虫噬状、斑片状、大片状缺损；②骨质增生：不规则斑片状高密度影，骨皮质增厚；③软组织肿块：边缘模糊，与正常肌肉、血管、神经分界不清，其内有坏死囊变区；④肿瘤骨：形态同平片，密度差别大；⑤增强：肿瘤实质部分明显强化；⑥CTA：显示肿瘤与血管的关系，以指导手术。6/5/2023109

CT优点发现肿瘤骨较平片敏感。①清楚显示小瘤骨、小钙化；②骨皮质表面早期被侵蚀；③病灶内坏死囊变区，血管、神经受侵；④肿瘤在髓腔内蔓延情况；6/5/2023110

MRI检查①骨肉瘤呈不均匀长T1、长T2信号；②骨质破坏、骨膜增生、瘤骨呈短T2信号；③发现髓腔内跳跃性子灶；④MRI多平面成像清楚显示肿瘤与周围正常结构(肌肉/血管/神经)的关系；清楚显示肿瘤在髓腔内以及向骨骺和关节腔的蔓延；6/5/2023111转移性骨肿瘤metastatictumorofbone临床特点①原发肿瘤多为乳腺癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌、肾癌、鼻咽癌等；②中年以后，病变多发，单个少见；③见于胸腰椎、肋骨和股骨上段，其次为髂骨、颅骨和肱骨；膝肘关节以远骨骼很少被累及；④进行性骨痛、病理性骨折、截瘫、AKP升高；6/5/2023112X线平片

溶骨型转移瘤（常见）分型成骨型转移瘤混合型转移瘤6/5/2023113（1）溶骨型转移瘤长骨

多发生在骨干或邻近的干骺端、骨端；多发或单发虫噬状、大片状骨质破坏；一般无骨膜增生；常并发病理性骨折；脊椎

椎体呈广泛性骨质破坏；椎体压缩变扁－病理性骨折；椎间隙正常；椎弓根多受侵蚀、破坏－附件受累；6/5/2023114左肱骨转移瘤主要为骨质破坏（肺癌转移）6/5/2023115（2）成骨型转移瘤（少见）

见于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、膀胱癌的转移。多发生在腰椎与骨盆，常多发；骨松质内高密度影，密度均匀一致；骨皮质多完整；椎体不压缩、变扁；（3）混合型转移瘤6/5/2023116

CT检查

CT显示骨转移瘤远较X线平片敏感。溶骨型：松质骨或/和皮质骨的低密度缺损区，边缘较清楚，无硬化，常伴有较小的软组织肿块。成骨型：松质骨内斑点状、片状、棉团状或结节状边缘模糊的高密度灶，无软组织肿块，少有骨膜反应。混合型：兼有上述两型表现。6/5/2023117MRI检查检出病灶比X线、CT、核素更敏感；大多数转移灶在T1WI上呈低信号，在高信号骨髓组织的衬托下显示非常清楚；在T2WI上呈程度不同的高信号，脂肪抑制序列显示更为清楚；成骨型转移瘤在T1WI和T2WI上大多为低信号；全身DWI协助寻找原发灶；6/5/2023118

③良、恶性骨肿瘤的鉴别诊断

良性恶性生长速度缓慢，不侵及邻近生长方式膨胀性骨质破坏边缘清楚，常有周围硬化带骨皮质改变变薄、膨胀，但多完整骨膜反应少有肿瘤骨无软组织肿块少有，边界清楚远隔器官转移无

迅速，易侵及邻近浸润性不清楚虫噬状破坏，中断常见，Codman三角常见，针状、放射状常见，边界清楚常见6/5/2023119（四）全身性疾病的骨改变

营养不良、维生素缺乏和内分泌腺功能障碍皆可引起全身性骨改变。

1.代谢性骨病

metaboliebonediseases

骨吸收、骨生长、矿物质沉积的异常

2.内分泌性骨病

endocrinebonediseases

垂体、甲状腺、肾上腺、性腺等功能失常，引起内分泌的激素增多或减少6/5/2023120营养性维生素D缺乏性佝偻病婴幼儿VitD不足，引起钙磷代谢障碍，骨样组织缺乏钙盐沉积，产生骨化异常、骨质软化和变形。成人VitD不足引起骨质软化症。多见于6～12月婴幼儿，好发部位：长骨干骺端（尺桡骨远端，胫骨、肱骨上端，股骨下端、肋骨前端）6/5/2023121X线平片a.临时钙化带变得不规则、模糊、变薄、消失；b.干骺端远端凹陷变形，呈杯口状，边缘呈毛刷状致密影；后期变宽大，边缘出现骨赘；c.骺出现延迟、密度低、边缘模糊，或不出现；d.骺与干骺端距离增宽；

e.肋骨前端膨大形成串珠肋；f.承重的长骨弯曲变形（O型腿、X型腿），少数发生青枝骨折和假性骨折；6/5/2023122五、各种影像检查的比较和优选X线平片仍是骨与关节疾病首选影像检查方法；X线表现晚于病理改变、临床表现；多数骨病缺乏典型或特殊X线征象；CT无影像重叠、观察复杂部位；CT密度分辨率高、CT值可测量；MRI对早期骨质破坏和骨折的显示较平片、CT

敏感；诊断软骨、韧带、骨髓等疾病具有优势；MRI易于发现恶性肿瘤的跳跃性病灶和转移灶；MRI在软组织疾病中一般首选；不用对比剂的MRA独具特色；6/5/2023123骨肿瘤影像诊断的分析要点？良、恶性骨肿瘤影像表现的鉴别？关节基本病变的影像学表现关节常见疾病的影像学表现重点与预习6/5/2023124关于“Colles骨折”，下列哪项不对（）

a、桡骨远端2cm～3cm以内骨折

b、手腕呈“勺状”畸形

c、骨折远端向背侧移位

d、骨折远端向掌侧移位提问与复习6/5/2023125男，10岁，右小腿疼痛5个月。CT平扫示右胫骨增粗，皮质增厚，骨髓腔变窄，内有不规则密度减低区和不规则游离骨片。诊断为（）

a、骨肉瘤

b、内生软骨瘤

c、慢性骨髓炎

d、骨干结核提问与复习6/5/2023126女，50岁。肺癌术后2年，腰背痛3个月。CT示T12椎体下缘、L1椎体上缘骨质破坏，T12-L1椎间盘破坏，T12-L1左侧椎旁软组织肿胀，呈环形强化，最有可能为（）

a、血管瘤

b、骨结核

c、骨髓瘤

d、转移瘤提问与复习6/5/2023127第二节关节

joint一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断6/5/2023128一、检查技术1.X线检查：平片：首选方法，要求包括正、侧位关节造影2.CT检查：薄层/重建、增强、关节造影3.MRI检查：平扫、增强、关节造影6/5/2023129二、正常影像表现关节腔的构成关节骨端/关节软骨关节间隙/关节盘关节囊/滑膜/韧带关节类型不动关节/纤维性微动关节/软骨性能动关节/滑膜性6/5/2023130

X线平片6/5/2023131

CT表现6/5/2023132

MRI表现6/5/2023133三、基本病变表现

关节肿胀－swellingofjoint关节破坏－destructionofjoint关节退行性变－degenerationofjoint关节强直－ankylosisofjoint关节脱位－dislocationofjoint6/5/2023134（一）关节肿胀swellingofjoint病因：关节积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血和炎症。X线表现

周围软组织肿胀关节间隙增宽6/5/2023135CT表现1.关节囊肿胀、增厚；2.关节腔内积液；3.关节附近的滑液囊积液呈囊状影；

MRI表现1.关节囊增厚；在T2WI上滑膜层为高信号；2.周围软组织肿胀：T1WI低信号、T2WI高信号；3.关节积液：T1WI低信号、T2WI高信号；合并出血时T1WI和T2WI为高信号；6/5/2023136（二）关节破坏destructionofjoint定义

：关节软骨及其下方的骨性关节面骨质为病理组织所侵犯、代替。X线表现

①累及关节软骨，仅见关节间隙变窄；②累及关节面时，出现骨质破坏和缺损；③关节半脱位和变形。6/5/2023137CT表现

清晰地显示关节软骨下的细小骨质破坏。MRI表现

1.早期可见关节软骨表面毛糙、凹凸不平、表层缺损致局部软骨变薄，

2.关节骨质破坏时低信号的骨性关节面中断不连续、呈碎片状或大部分消失。6/5/2023138（三）关节退行性变degenerationofjoint

临床与病理（1）多见于中老年；（2）以承受体重的脊柱、髋、膝关节明显；（3）由慢性损伤和长期承重所致；（4）关节软骨的变性、坏死、溶解，引起间隙变窄；（5）关节面下骨质增生、硬化，边缘骨赘形成；（6）关节囊增厚，韧带钙化；6/5/2023139

X线平片早期：骨性关节面模糊、中断、消失；中晚期：

关节间隙狭窄；软骨下骨质囊变；骨性关节面边缘骨赘形成；关节内游离体，韧带钙化；无明显骨质破坏；无骨质疏松；6/5/2023140颈椎退行性变膝关节退行性变6/5/2023141CT表现

与X线表现相同。

MRI表现（1）关节软骨的改变和关节间隙变窄；（2）骨性关节面中断或局部增厚；（3）关节面下的骨质增生在T1WI和T2WI上均为低信号；（4）关节边缘的骨赘，低信号内见高信号。6/5/2023142腰椎退行性变CT表现6/5/2023143（四）关节强直ankylosisofjoint

X线表现：

①骨性强直：关节骨端由骨组织所连接。关节间隙明显变窄或消失，骨小梁通过关节连接两侧骨端。－多见于急性化脓性关节炎愈后。②纤维性强直：关节活动消失，仍见狭窄的关节间隙，无骨小梁贯穿。

－常见于关节结核。6/5/2023144CT表现：

关节间隙消失，且骨小梁连接两侧骨端；

MRI表现：

骨性强直：关节软骨完全破坏，关节间隙消失，可见骨髓贯穿于关节骨端之间；纤维性强直：关节间隙仍可存在，但关节骨端有破坏，骨端间可有高低混杂的异常信号。6/5/2023145（五）关节脱位dislocationofjoint完全脱位：原相对的关节面彼此不接触；

半脱位：相对的关节面尚有部分接触；

a.一般部位的关节脱位平片可作出诊断。

b.

多为外伤性，也有先天性或病理性；任何疾病造成关节破坏后都可能发生关节脱位。

6/5/2023146外伤性关节脱位关节外伤常见有：关节脱位、关节软骨损伤、关节囊损伤