手外科断指再植术教学查房-Microsoft-PowerPoint-演示文稿课件

2011年11月黄冈市中医院护理教学查房

手足显微外科

手外伤与断指再植术的概述主讲人：徐敏手外伤的概述

手位于上肢的最远端，上肢的功能就集中表现在手部，手部解剖复杂，组织结构精细，手的姿势有休息位和功能位，由于工农业生产机械的应用日益广泛，人们生活中应用机械、电器等产品的增多，手外伤也日益成为一种常见的多发外伤。手的应用解剖1.休息位：自然静止状态的姿势。2.功能位：手随时可以发挥最大功能的位置，如张手，握拳，捏物等。损伤原因1.刺伤：钉、木屑等。进口小，伤口深，可伤及深部组织，将污物带入其中，导致异物存留。2.锐器伤：刀、玻璃、切纸机等切割伤，电锯伤等。伤口整齐，污染较轻，常有重要组织（血管、神经、肌腱）损伤，伤口出血多。3.钝器伤：轮机、电扇高速旋转的叶片弄伤。可使皮肤裂伤，骨折，组织毁损。4.挤压伤：门窗挤压、车轮滚轴挤压等，常有骨折，组织毁损。5.火器伤：鞭炮、雷管爆炸伤等。污染重，坏死组织多。检查和诊断1.皮肤损伤的检查2.肌腱损伤的检查3.神经损伤的检查4.血管损伤的检查5.骨关节损伤的检查手外伤的检查与诊断－皮肤创口的部位和性质皮肤缺损的估计皮肤活力的判断

手外伤的检查与诊断－肌腱休息位发生改变伸指肌腱检查屈指肌腱检查

手外伤的检查－神经正中神经：感觉－桡侧半及食中指远节；运动－对掌，拇、食指、中指屈曲尺神经：感觉－手部尺侧及尺侧一个半手指（小指）；运动－夹纸试验；爪形手，4、5指屈曲桡神经：感觉－手背桡侧、桡侧三个半手指近节背侧感觉消失（虎口区）手外伤的检查－血管颜色温度毛细血管回流试验血管搏动

Allen试验检查尺、桡动脉损伤与否

手外伤的检查－骨关节X线片：

手掌：正斜位

单一手指：正侧位

断指再植术概述

历史回顾1962年美国Malt和McKhann世界上第1例1963年陈中伟、钱允庆我国第1例，世界上第1例报导1966年我国断指再植成功

定义：是指失去血液供应的离断指体通过手外科与显微外科手术重建其血液循环使指体获得再生的手术断指再植分类1、根据肢体离断程度分：（1）完全离断：远侧完全离体，无任何组织相连，或极少量组织相连，清创时须切除者（2）不完全离断：指体骨折或脱位，软组织断离超过总量的2/3，主要血管断裂，不吻接血管将坏死者（皮肤相连小于1/8）2、根据肢体离断损伤性质分：（1）整齐离断伤——切割伤（2）不整齐离断伤——辗压伤、撕裂伤断指再植的病理生理1、离断指体，缺血缺氧→无氧酵解，细胞内酸中毒→组织细胞死亡2、各种组织对缺氧的耐受性不致，其中最敏感和影响较重的是肌肉组织3、断指的病理变化与气温的关系很大病理生理肌细胞缺血6一7小时逐渐死亡释放钾离子肌红蛋白肽类有毒物质血管再通后静脉回流至全身离断肢体越高，再植后全身反应越重心跳骤停、血压下隆、脉搏加快、无力肾小管阻塞、血红蛋白尿、无尿肝功能受损脑细胞损害酸中毒，中毒昏迷临床表现和诊断1、外伤原因、时间和急救处理，包括断指保存方法及开始保存时间2、断指的性质：不完全和完全3、不完全断指注意其血循环情况，特别是指体缺血表现4、手术台上检查创口、血管损伤、神经损伤、肌腱肌肉损伤，骨关节损伤情况辅助检查1.影像学检查（1）X线检查：可明确骨折的部位、类型、移位和畸形等情况。（2）CT和MRI检查：可发现结构复杂的骨折和其他组织的损伤。（3）骨扫描：有助于确定骨折的性质和并发症，如有无病理性骨折、合并感染、缺血性坏死、延迟愈合及不愈合等。2.实验室检查（1）血常规检查：骨折致大量出血病人可见血红蛋白和红细胞比容下降（2）学钙磷水平：在骨折愈合阶段，血钙磷水平常常升高（3）尿常规检查：脂肪栓塞综合症时，尿液中可出现脂肪球治疗原则1.现场急救和断指保存方法2.断指再植术禁忌症3.断指再植术主要适应症4.断指再植术指征5断指再植术手术程序现场急救

首先判断有无休克或合并伤,以抢救生命为主。现场急救包括止血、包扎创面、保存指体和迅速转送。如断指尚在机器中，应将机器拆开取出断指，切不可强行拉出断指或将机器倒转，以免加重损伤。具体步骤（1）止血：使用止血带时应每小时放松1次，可用止血钳。（2）包扎创面：无菌敷料加压包扎，有骨折夹板固定。（3）保藏断指：断指应冷藏保存，指体用清洁布类包裹，外用塑料袋，周围置冰块，再将其放入加盖容器。断指禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。（4）迅速转送：注意抗休克，缺血时间不超过6小时。送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中，多指离断应作好标记，逐个取出。断指的保存方法不完全离断者夹板固定完全离断：把断指用4层清洁纱布包裹，然后放入无漏孔的塑料袋内，扎紧袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其他容器内，并将其2/3埋入冰块内，紧闭瓶口（如右图）。运送时勿使冰瓶倾倒。切忌把断指浸泡在各种消毒液及生理盐水中，更不能把它浸入酒精及葡萄液中。注意事项（1）如果指体被机器卷入，应立即停机，绝对不允许将机器开倒车，应拆开机器取出断指，否则肢体将会再次遭到损伤。（2）断指伤口内血管回缩很快会有血栓形成，近端应用清洁敷料或布类加压包扎，最好用绷带，包扎时要用力防止出血。（3）断指最好不用止血带，必须使用时要加垫敷料，每小时放松一次同时手指压住近侧动脉主干以减少出血，准确记录止血带时间，防止时间过长加重损伤。（4）注意妥善包扎、固定指体，避免转送时损伤。（5)病人若有休克首先进行抗休克治疗，待病情允许时再转送。（6)离断指体设法冷藏保存，切忌浸泡在任何液体中，冷藏时避免冰块直接接触，以免冻伤。（7)用最快的交通工具迅速送病人至有条件实行再植手术的医院。禁忌症（1）患有全身性疾病体质差或并发有严重的脏器损伤不允许长时间进行手术者不宜再植（2）断指伴有多发性骨折或严重软组织损伤者（3）手指血管床完整性破坏程度严重（4）再植时限已过，组织已发生变性则不宜再植，未经冷藏断指缺血6小时仍可能再植存活，如伤后即予冷藏处理再植时限可延长至8小时以上,但是缺血时间越短则再植存活率越高,反之缺血时间越长再植存活率越低断指再植术主要适应症(1)全身情况：一般情况较稳定，无明显复合伤、无器质性疾病及出血倾向、精神和意识正常、有再植要求者。

(2)局部情况：两断端结构完整，肢体无明显软组织挫伤及多发骨折，断面整齐，血管、神经、肌肉或肌腱无明显毁损及撕脱抽出，估计再植后能够恢复一定功能，即使缩短，也争取在24小时内重建血液循环，使再植成活。断指再植术手术指征1.全身情况良好，无危及生命的重要内脏合并伤者方可再植。2.手术距外伤的时间，一般以6-8小时为限。3.断指的创伤比较局限，而断指远端保持完好结构者，再植手术效果较好。4.断指血管清创后，比较健康，无内膜广泛损伤，缺损也不多，近端血管喷血好，吻合后无张力，神经、肌肉损伤不严重，再植手术后有可能恢复功能，骨缺损不多者，方宜再植。5.多个手指断离，可由两组人同时进行手术。6.青年断指，多强烈要求再植，应尽量设法再植。7.拇指功能最重要，要千方百计再植。8.断指再植的平面过去限于近侧指间关节以内的断指，近年已发展到末节基底部水平的断指，亦可再植成功，且功能比近节断指还好。9.有断指再植技术条件者，包括创伤处理及小血管吻合技术，方可施行再植手术，否则宜速转有条件的医院进行手术。断指再植术手术程序(1)麻醉(2)彻底清创(3)骨与关节的固定(4)肌腱的吻接(5)手指血管的吻合(6)神经的吻合(7)皮肤的缝合(8)包扎断指再植术多个断指手术原则组织协调

多组人员同时进行

先轻后重，先拇指后其它指如有必要可异位再植病史汇报主讲人：朱文兰病史汇报患者：03病室08床，张国华男性

48岁住院号：11003386 入院时间：2011年08月03日16:45主诉：左示指被石头砸伤后疼痛伴流血四小时余现病史：患者于四小时前在家做农活时，不慎被石头砸伤左示指,当即感疼痛并伴流血不止,无恶心呕吐、昏迷等症状，在院外未做特殊处理，即来我院求治,门诊以“左示指不全离断伤”收入我科。患者自受伤以来精神差，未进食水，大便未解，小便正常，体力及体重无明显下降。 既往史：患者平素健康良好，无“输血史”，无“食物及药物”过敏史，无“乙肝、结核”等传染病病史，无外伤手术史。病史汇报病史汇报

体格检查

T：36.5℃、P：80次/分、R：20次/分、BP：160∕100mmHg。神清，精神差，步入我科，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态正常，双瞳孔等大等圆，对光反射存在。扁桃体未见肿大，咽部未见充血。颈项无强直，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及罗音，心前区未见隆起及异常搏动，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，肝脾下未触及，生理反射存在病理反射未引出。病史汇报

专科情况

左示指自近指关节处离断，仅掌侧有少许皮肤组织相连。骨粉碎性骨折，关节面已破坏，两侧血管神经均断裂，示指伸肌腱及固有肌腱断裂，创缘不齐，污染一般，左示指远端血运情况差。初步诊断1.诊断：左示指不全离断伤2.诊断依据：

(1)明确外伤史：左示指被石头压砸伤后疼痛伴流血四小时余

(2)专科情况

(3)门诊x线：左示指近指骨头粉碎性骨折，周围软组织肿胀，余左手诸构成骨未见明显异常现象，关节间隙尚可。

病史汇报

可与切割伤、完全离断伤相鉴别(1)切割伤：创缘比较整齐，污染较轻。(2)全离断伤：指体完全离断，无任何软组织相连.病史汇报鉴别诊断1.积极完善相关检查后行术前准备，排除手术禁忌证。2.急诊在局麻下行“左示指清创，探查再植术“。（1）手术时间：2011.8.3.16:45_21:30（2）手术方式：局麻（3）手术名称：左示指清创探查再植术（4）术中诊断：左示指不全离断伤治疗计划病史汇报治疗计划3.术中简要经过：术中用钢丝及钢针固定骨折，对位对线可，8／0线吻合指动脉及神经，3／0肌腱线吻合示指伸肌腱及固有肌腱，观左示指远端血运情况可。4.术后注意事项及措施：（1）术后注意卧床休息，患指抬高制动，严禁吸烟，加强营养（2）密切观察左示指远端血运情况（3）术后给予抗炎、扩管、解痉止痛、脱水消肿，换药等对症治疗。病史汇报三抗治疗：抗痉挛、抗血栓、抗感染抗痉挛：保温（25℃）、止痛(止痛栓）、严禁抽烟，罂粟碱抗血栓：40%低分子右旋糖酐、香丹抗感染：彻底清创、应用抗生素（甲硝唑、盐酸林可霉素、PG、头孢唑林钠……)消肿：抬高患肢、甘露醇

术后积极给予抗炎、扩管、解痉镇痛、换药（自术后第二天起2天／次）等对症支持治疗后，于（8月12日）术后第九天，患者神清、精神饮食睡眠可、二便正常、无发热咳嗽等不适，观伤口敷料清洁干燥、伤口轻微肿胀、无分泌物，左示指远端血运情况及感觉可。复查X线示“骨折对位对线良好，克氏针固定良好”，患者要求出院。术后恢复情况病史汇报1.继续抗炎治疗，换药2天／次2.2个月后复查X线，酌情拔除克氏针及钢丝。3.注意休息，加强营养及手功能锻炼。4.定期复查，不适随诊。出院指导病史汇报断指再植术护理问题主讲人：邵小妹护理诊断1.恐惧、焦虑2.疼痛3.组织灌注量改变4.潜在并发症5.知识缺乏恐惧、焦虑a·与对医护人员的不信任有关b·对疾病的无知c·害怕麻醉和手术意外d·担心手指缺损和术后并发症e·考虑医疗费用问题相关因素（1）焦虑、恐惧心理减轻或消失（2）患者自述舒适感增加预期目标恐惧、焦虑（1）态度和蔼，热情接待，同情、关心病人（2）工作认真负责，技术娴熟，赢得病人的信任（3）与病人及家属沟通，了解病人和家属的心理反应（4）说明手术的必要性，介绍术前（如备皮，各项检查）、术中（如手术体位，麻醉）和术后（治疗与功能锻炼）常用医疗和护理措施的目的及可能的感受，指导其如何与医护人员配合（5）讲解有关疾病的知识（6）邀病友介绍经验和体会，帮助病人树立信心。恐惧、焦虑护理措施（1）患者诉焦虑、恐惧减轻（2）患者诉舒适感增加恐惧、焦虑护理结果（1）与创伤后骨折，软组织损伤，肌痉挛和水肿有关（2）与手术刺激有关疼痛相关因素（1）患者疼痛减轻或消失（2）患者了解疼痛产生的原因（3）患者能叙述和使用缓解疼痛的方法疼痛预期目标（1）向患者解释引起疼痛的原因（2）药物镇痛：按医嘱给予镇痛药物，并注意观察药物效果及有无不良反应的发生（3）物理方法止痛；可用局部冷敷，抬高患指等方法减轻水肿，起到减轻疼痛的作用，热疗和按摩可减轻肌痉挛引起的疼痛。（4）分散病人的注意力，多陪患者聊天，鼓励其听音乐，看娱乐节目等，从而转移患者对疼痛的注意力。疼痛护理措施（1）患者诉疼痛减轻（2）患者知晓疼痛原因及缓解疼痛的方法疼痛护理结果组织灌注改变与血管痉挛有关与血管危象有关相关因素（1）维持正常的组织灌注（2）皮肤温度和颜色保持正常（3）末梢动脉搏动有力组织灌注改变预期目标定时观察肢体血循环情况，及时发现和处理血管危象

指体色泽

指体温度

毛细血管回充盈观

指腹张力早期进行功能锻炼组织灌注改变护理措施（1）患指维持良好的组织灌注（2）患指皮温和色泽正常（3）患者患指感觉恢复（4）患者末梢动脉搏动有力组织灌注改变护理结果潜在并发症血管危象感染再植失败1.患者知晓预防并发症的重要性2.患者未发生感染、血管危象及再植失败等并发症预期目标潜在并发症1.预防感染2.血管危象的干预与护理：动脉痉挛和静脉栓塞3.再植失败：进行手术前后的护理干预潜在并发症护理措施预防感染1监测病人有无感染症状和体征：密切监测患者生命体征，骨折处疼痛有无加重，皮肤有无红、肿、热、痛，伤口有无脓液渗出或异味等，发现异常及时报告医生，并配合处理。2加强伤口护理：严格按无菌操作技术，清洁伤口和更换敷料，保持敷料清洁干燥。3合理应用抗生素：遵医嘱及时和合理安排抗菌药物的应用时间和方式4体位：无禁忌者可经常变更体位，预防压疮和坠积性肺炎的发生。血管危象

术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要严密观察再植肢体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管返流、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的可靠指标。术后动脉痉挛，常因寒冷，疼痛，精神紧张，情绪低落或吸烟等刺激性因素诱发，多发生于术后1～3天，临床表现为指体苍白或呈淡灰色，指温下降，无毛细血管充盈现象，指端小切口不出血，因此我们医护人员应该认真分析异常现象，寻找引起动脉痉挛的原因，并及时给予处理。若室温低，应立即升温；若因疼痛所致，应注射镇静剂；或因烦躁或小儿断指再植术后哭闹引起，可用镇静剂或人工冬眠疗法。在采取措施的同时，立即肌肉注射或静脉注射罂粟碱或其他血管解痉药物，一般20～30分钟动脉痉挛即可缓解，如经上述处理仍无血液循环恢复，则应怀疑动脉栓塞，准备入手术室行手术探查。动脉痉挛静脉栓塞的主要原因系血管清创不彻底，血管吻合质量差或缝合皮肤过紧压迫造成，临床表现为指体由红润变为紫红或暗红，指温下降，指腹张力明显升高，毛细血管充盈现象消失，指端侧方小切口放血流出暗红色血。静脉栓塞发生后，应根据断指的致伤原因，离断部位采取不同的处理方法。凡单纯的切割伤、电锯伤，术后3天内发生静脉栓塞且局部无感染，应予探查；凡绞轧性挤压伤，局部发生感染或术后5天以上发生静脉栓塞，可采取指端侧方小切口放血滴注肝素法来保持断指血液循环平衡，借以建立静脉侧支循环。静脉栓塞

对其进行术前和术后的护理干预如：健康指导的干预、血液循环观察和护理、血管危象观察与护理、疼痛的预防与护理、心理护理以及断指再植手功能康复与护理等。通过对断指再植患者进行上述护理干预，可大大提高其再植成活率，对促进患者的整体和全面康复有良好的效果。再植失败1.患者学会了预防并发症的方法2.患者骨或软组织感染、血管危象及再植失败等并发症得到了有效的预防与处理。潜在并发症护理结果术后功能锻炼和康复知识知识缺乏知识缺乏预期目标患者能掌握功能锻炼方法及康复知识1教会病人正确进行功能锻炼的时间、方法及注意事项再植术后3周左右，指导患者加强被动幅度练习，并开始主动训练，同时还要指导患者做指间关节的主动，被动功能训练。早期活动原则是在不影响组织愈合的原则下对关节做轻微的被动活动并逐渐增加活动度，后期功能锻炼以主动为主，运动强度循序渐进增加，由小关节运动逐步过渡到能完成精细动作，锻炼时应避免暴力性动作。2向患者说明合理的手功能锻炼对手恢复的重要性：再植术后康复的护理极为重要，及早进行手功能锻炼是患指恢复正常功能的保证。

知识缺乏护理措施知识缺乏护理结果患者能很好的进行自我护理并且掌握了术后功能锻炼与康复的知识健康教育与指导主讲人：陈龙艳健康教育与指导术前术后并发症(1)术前6小时禁饮食、禁饮水，防止胃内容物上泱误入气管导致窒息。(2)药敏试验：青霉素皮试、普鲁卡因皮试（急症外伤病人需做TAT皮试），为进一步药物治疗做准备。(3)术前常规抽血化验血常规、凝血四项及心电图，是否适应手术。预计术中输血的病人，术前抽血查血型、梅艾抗体、备血等。术前健康教育与指导(4)术前病人应做好手术区皮肤的清洁，剪指/趾甲，穿好病人服，禁带各种首饰，不要化妆。(5)术前静点抗生素，预防感染。(6)术前30分肌注镇静及抑制腺体分泌的药物（如：阿托品，鲁米那等），增强麻醉效果，利于手术(7)必要时术前插尿管，用于手术时间过长及全麻的病人。(8)做好术前指导，包括心理护理。术前健康教育与指导

疼痛与躁动是诱发血管痉挛因素之一，术后3-4天给予有效镇痛，但应合理使用镇痛药，过量用药可抑制呼吸和引起便秘，断指再植术后绝对禁止吸烟。因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30％以上，因此，为了你自己和他人的手指存活，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。术后健康教育与指导止痛与禁烟抗凝药物的应用

一般使用低分子右旋糖酐以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增强血容量，减低血液的粘稠度，以利血液流通。一般每日静脉输入500-1000ML，持续4-6天。使用肝素时，一般均用静脉点滴法，以每分钟8～12滴的速度将凝血时间延长到正常人的2倍左右。然后维持在此标准，持续给药3～5天后停药。使用肝素10min后即可起抗凝作用。在头一二天内不出现出血倾向，持续使用3天后，可发生出血现象。如使用过量，可给等量鱼精蛋白以中和肝素，使体内肝素迅速失效。使用肝素要注意点滴的滴数，一般每分钟不可超过8～15滴，或遵医嘱。还要随时询问患者有无不适。术后健康教育与指导疼痛因素

疼痛可诱发血管疼痛，加重焦虑紧张情绪，影响患指成活率，术后精神上放松，护士要恰当的向患者介绍疼痛的原因和诱发因素，安慰病人充分表达对病人所受痛苦的理解，对克制疼痛的病人要鼓励病人表达自己对疼痛的感受，术后几天内患者疼痛，可酌情使用止痛药物，并给与心理治疗，将病人的注意力集中在阅读，听音乐，看电视或与家属聊天等方面上。术后健康教育与指导心理因素患者在住院期间均有不同程度的焦虑恐惧忧郁等负荷心理。因此，我们每天利用查房时间，多与患者沟通，并让其家属关心照顾其生活，随时帮助患者，与患者逐渐建立良好的护患关系，使之能积极主动配合治疗，减少并发症的发生。术后健康教育与指导体位因素

断指再植患者患指位置放置不当，再植侧指受压致血管受牵拉或静脉回流不畅，可诱发血管痉挛而发生血管危象，术后患者应绝对卧床休息1周，再植指体严格制动7_10天，抬高患指与心脏水平15_30度，防止指体受压，以利于静脉回流，特别是夜晚病人困倦熟睡后，由于翻身，易压迫患指，因此夜间要加强巡视，及时指导患者。术后健康教育与指导环境知识

病人术后尽量减少陪护及探视人员，保证病人充足的休息，保持愉快的心情，室温控制在22~25度之间，如果强度达不到，可用烘灯持续照射保暖，照射距离在2