支气管哮喘诊治进展 (2)课件

南京医科大学第一附属医院呼吸科支气管哮喘诊治进展

一

哮喘的定义和流行病学特点

哮喘的定义哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病，这种慢性炎症可导致气道高反应性；当气道暴露于各种危险因素时，导致气道阻塞及气流受限（由支气管收缩，粘液栓及炎症反应的加重引起）。哮喘的急性发作（或加重）是间歇的，但气道的炎症却是慢性持续的。流行病学特点哮喘是最常见的慢性疾病之一，目前全世界有3亿的患者。哮喘的患病率在上升，尤其在儿童中。常见危险因素包括接触各种变应原（如尘螨、动物的毛皮、蟑螂、花粉、真菌），职业性刺激物质，烟草烟雾，呼吸道（病毒）感染，运动，强烈情绪变化，化学性刺激物，以及阿司匹林和β受体阻滞剂等药物。哮喘病的危害反复发作，导致阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病，甚至引起呼吸衰竭和循环衰竭

如音乐大师贝多芬引起猝死（包括临床症状不严重的所谓“轻度”哮喘）如著名歌星邓丽君哮喘是一种可防可治的疾病支气管哮喘虽然不能根治，但只要给予及时诊断和科学的治疗，可以得到完全的控制，像正常人一样地生活、工作、学习和运动如美国跳水名将洛加尼斯二支气管哮喘的发病机制遗传因素

环境因素平滑肌增厚、肥大基底膜增厚粘液腺增生肥厚上皮脱落粘液栓血管扩张粘膜水肿粘膜下嗜酸性细胞中性粒细胞浸润哮喘时支气管病理改变

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（粘液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔BarnesPJ慢性炎症结构改变急性炎症

发作激素疗效反应时间短效b2激动剂

＋全身激素吸入型激素吸入激素＋长效b2激动剂哮喘炎症发展过程

Acuteonchronicinflammation三哮喘病的诊断和分级

诊断根据症状(如发作性的气急，喘息，咳嗽，胸闷)，可作出哮喘的临床诊断肺功能测试（肺活量测定和PEF）可评估气流受限的严重程度、可逆性、变异性，并证实哮喘的诊断测试过敏原有助于发现引起哮喘症状的危险因素对于有哮喘症状但肺功能正常的患者，测试气道反应性有助于确立哮喘诊断

有助于哮喘诊断的线索患者是否有过喘息发作或反复发作？患者是否有夜间顽固性咳嗽？患者在运动后是否有喘息或咳嗽？患者在接触空气中的过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽？患者在感冒时是否会感到“胸部”不适，或者感冒症状需要十几天才能消失？当经过合理的哮喘治疗后，患者的症状是否得到了改善？特应症病史或家族史1其他过敏疾病史:哮喘患者往往同时伴有湿疹、过敏性鼻炎、异位性皮炎、药物或食物过敏等，

2家族过敏史:家庭中其他成员患有哮喘或其他过敏疾病。诱发哮喘的因素

有毛皮的动物化学性烟雾气温的变化室内尘螨药物（阿司匹林，β受体阻滞剂）运动花粉呼吸道（病毒）感染吸烟强烈的情绪变化经抗哮喘治疗有效也有助于支气管哮喘的诊断肺功能测定可用来评估气流受限的严重程度、可逆性和变异性，有助于确立哮喘的诊断。（1）肺量计：是测定气流受限及其可逆性的首选方法。吸入支气管舒张剂后FEV1改善≥12％(或≥200mＬ)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。（但大多哮喘患者并不是在每次检查中都表现出气流受限的可逆性，故需复查。）峰值呼气峰流速（PEF）的测量，在诊断哮喘及监测病情中有重要的作用。用个人的峰速仪测量PEF可与既往自己最佳值比较。吸入支气管舒张剂后PEF增加60L/min（或比吸支气管舒张剂之前改善≥20％），或PEF日夜变异率≥20％（每天测量2次，变异率大于10％），可考虑诊断哮喘。典型哮喘的诊断1、喘息症状呈发作性（季节性、日轻夜重）2、发作时的哮鸣音呈弥散性3、症状和体征呈可逆性不典型哮喘的诊断“咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）”以顽固性咳嗽为唯一临床表现，只咳嗽不喘。常被长期误诊为慢性支气管炎等，给予大量的镇咳药物和各种抗生素治疗，仍然无效。1、详细询问病史（本人是否患有其他过敏性疾病、家族过敏疾病史）2、实验室检查（过敏原、IgE、痰嗜酸细胞等）3、肺功能测定（气道反应性）4、试验治疗

哮喘的分级1998年版的GINA,提出根据白天和夜间哮喘症状的频度和肺功能分级2002年版的GINA,进一步提出规则治疗治疗后的分级方法哮喘病人严重度分级诊断标准≥预计值的80%PEF正常变异率<20%≤2次/月无症状<1次/周间歇发作一级间歇发作≥预计值的80%变异率20-30%>2次/月>1次/周但<1次/日二级轻度持续预计值的60-80%变异率>30%>1次/周每日有症状每日应用SABA发作时影响活动三级中度持续≤预计值的60%变异率>30%频繁症状持续活动受限四级严重持续PEF/FEV1夜间症状白天症状临床哮喘严重度分级的注意事项白天症状,夜间症状,肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一级方案治疗一年内如有因哮喘而住院治疗，则应按重度哮喘治疗询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级肺功能检测在哮喘分级中十分重要06年版GINA,为了便于哮喘的临床管理，建议按照哮喘控制水平进行分级原先的哮喘分级方法主要用于临床研究哮喘临床控制的定义无（2次/周）白天症状；无日常活动（包括运动）的受限；无夜间症状和因哮喘憋醒；无（2次/周）缓解药的使用；肺功能正常或接近正常；无哮喘发作哮喘控制等级临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下1-2项表现）未控制白天症状无（≤2次/周）每周>2次出现≥3项部分控制的表现活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（≤2次/周）每周>2次肺功能（PEF或FEV1）***正常<80%预计值或个人最佳值（若已知）哮喘发作无每年≥1次*任何1周有1次**哮喘控制测试

（TheAsthmaControlTest，ACT)—哮喘管理的一种新工具哮喘控制测试(ACT)在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时侯哮喘妨碍您进行日常活动?在过去4周内，您有多少次呼吸困难?在过去4周内，因为哮喘症状(喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛)，您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒?在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗(如沙丁胺醇)?您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况?结果判定25分已达到完全控制

20-24分已达到良好控制20分以下未达到治疗目标，要改善治疗方案

四哮喘病的治疗哮喘控制的现状？

尽管采用ICS或ICS/LABA治疗,

依照ACQ评分,仅30%的哮喘患者得到良好控制ACQ-6评分良好控制: 0.0-0.74未良好控制: 0.75-1.5没有控制: 1.5+50%没有控制30%良好控制20%未良好控制Base:AllRespondents(n=2,406)尽管采用ICS或ICS/LABA治疗,

74%（近3/4）

哮喘患者仍每日需使用缓解药物治疗

短效受体激动剂的使用(近一周每天使用的喷数)患者(%)喷数010203040509+5-83-41-2无哮喘控制不佳的原因抗炎控制是否充分？病情恶化时，气道炎症的严重程度增加目前通常在病情加重时，用SABA作为缓解治疗SABA对于潜在的气道炎症没有作用哮喘的干预太晚？通常病人会在出现症状时才用药干预哮喘治疗的目标最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作(加重)无急诊就医最少(或无)需用2激动剂无活动受限，包括运动PEF变异率<20%(接近)正常PEF最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议(GINA2003年)常用治疗哮喘药物

治疗哮喘的药物分为2类:控制哮喘药物--需要长期每天使用的药物，这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制缓解哮喘药物--按需使用的药物，这些药物通过迅速解除气道痉挛从而缓解哮喘症状吸入疗法:药物可以直接进入气道，从而产生较高的局部药物浓度，副作用比全身用药显著减少。控制哮喘药物吸入糖皮质激素(ICS)全身糖皮质激素白三烯调节剂长效β2受体激动剂(LABA)+ICS缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体其它全身性类固醇助减剂推荐的每日控制用药

吸入皮质激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入长效2激动剂沙美特罗(Salmeterol)福莫特罗(Formoterol)抑制炎症反应过程抑制过敏反应，介质释放提高2受体功能降低血管通透性抑制M受体功能其它糖皮质激素的平喘药理糖皮质激素。。。。。炎症细胞嗜酸性细胞Ｔ-淋巴细胞肥大细胞巨噬细胞树突状细胞

数量（凋亡）细胞因子数量细胞因子数量结构细胞上皮细胞细胞因子介质内皮细胞渗漏气道平滑肌２受体腺体腺体分泌成纤维细胞生长因子吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗治疗前吸入布地奈德(1200µg/天×3月)Laitinen

LA,et

al.J

Allergy

Clin

Immunol1992;90:32-42吸入激素使用剂量换算表(成人每日)药物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低剂量中剂量200–500µg200–400µg100–250µg高剂量500–1000µg400–800µg250–500µg>1000µg>800µg>500µg应根据病人对治疗的反应来决定给予药物的剂量，这是最重要的。全球哮喘防治创议(GINA2002年)人类b2肾上腺受体的分子结构糖基化413氨基酸b2激动剂结合点TMDI胞浆COOHIIIIIIVVVIVII432IL1EL123细胞外细胞膜NH2棕榈酰化榈舒喘宁气雾剂或干粉吸入喘康速气雾剂或干粉吸入福莫特罗

沙美特罗起效时间作用维持时间快慢长短AdaptedfromGINA-guidelines2002,table7-4

b2-受体激动剂吸入剂的分类吸入长效2激动剂沙美特罗高脂溶性药物通常20-30分钟起效维持时间达12小时2受体选择性最高剂量效应曲线平坦

(非浓度依赖型)福莫特罗水溶性及中等脂溶性3-5分钟起效维持时间可达8-12小时效应随剂量增加而增加

(浓度依赖型)全球哮喘防治创议(GINA2003年)吸入疗法

与吸入装置吸入疗法是平喘药理想的给药途径需要的药物剂量少作用迅速作用强全身副作用小正确选择和使用吸入装置的重要性吸入装置种类繁多,各有优缺点

pMDI

(手控定量压力气雾剂)

pMDI+储雾罐(spacer)

干粉吸入(都保,准纳器等)

溶液雾化吸入(Nebulizer)

正确掌握吸入装置的使用方法非常重要

影响疗效不良反应发生率

理想的吸入器应具备的特点在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好输出颗粒小(2-5微米)使用方便体积小易于携带可以储存多剂量经济实用有计数装置WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClin

Pract.1996;50:14-19.气雾剂的四步吸入法(一)1.移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。气雾剂的四步吸入法(二)2.轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....9气雾剂的四步吸入法(三)3.将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地，缓慢地吸气同时按下药罐将药物释出，并继续深吸气。气雾剂的四步吸入法(四)4.屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。用后，将盖套回喷口上。蔌口干粉吸入装置的种类单剂量

Spinhaler®；Rotahaler®多剂量

碟式吸入器(Diskhaler®)

准纳器(Accuhaler®；

Diskus®)储存剂量型

都保®；Easyhaler®在成人和各年龄层次儿童，快速起效的β2受体激动剂是解除气道痉挛的首选药物，也可以用于运动诱导性气道痉挛的预防治疗缓解药物使用次数增加（尤其白天使用次数增加）是哮喘失去控制的警报，提示现行治疗方案需要重新评估(需要升级治疗持续性哮喘病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加吸入长效ß2激动剂加缓释茶碱加抗白三烯药物如控制不好:低剂量吸入激素

Condemietal,AnnAllergyAsthmaImmunol1999*****010203040506001-45-89-1213-1617-2021-24治疗周数平均清晨PEFR的改变(l/min)Salmeterol50µgbd+FP100µgbdFP250µgbdp<0.001*低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松

对肺功能改变的比较051015202530351-45-89-1213-1617-2021-24Weeks无症状天数变化%Salmeterol50µgbd+FP100µgbdFP250µgbd低剂量氟替卡松+沙美特罗与中等剂量氟替卡松

对无症状天数的影响***********

p<0.014*

p<0.001

Condemietal,AnnAllergyAsthmaImmunol1999吸入激素+沙美特罗vs

吸入激素+茶碱对8个随机对照实验荟萃分析涉及1330名哮喘病人吸入激素加用沙美特罗50or100µgbd(n=661)或茶碱150mgbd(n=669)用药时间均超过2周Davies,RespirMed,1998-2002040茶碱沙美特罗

清晨PEF沙美特罗茶碱00.51.01.51.67不良反应危险比吸入激素+沙美特罗vs

吸入激素+茶碱

荟萃分析Davies,RespirMed,1998吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特多中心，随机，双盲研究289名12岁的哮喘病人；82%使用在使用吸入激素时仍有症状加用沙美特罗50µgbd(n=144)或扎鲁司特

20mgbd(n=145)观察4星期Busse,JAllergyClin

Immunol,1999Busse,JAllergyClin

Immunol,19991020304001234时间(周)********沙美特罗50µgbd+ICS扎鲁司特20mgbd+ICS*p<0.05,***p<0.001vsZAF清晨PEF(L/min)较基线值的改变吸入激素+沙美特罗或扎鲁司特哮喘治疗药物细胞水平的作用抗原病毒?腺苷运动粉/烟雾肥大细胞支气管痉挛血浆渗出感觉神经激活LABA病毒?气道高反应性巨噬细胞嗜酸性细胞T-淋巴细胞吸入激素BarnesNice2001平滑肌功能障碍气道炎症炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反应性过度增生炎症介质释放症状/哮喘恶化长效2受体激动剂激素长效2受体激动剂与激素的互补作用模式激素与2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体

激素对ß2-受体的作用

激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂对激素受体的作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice2001吸入激素与长效2激动剂的协同作用吸入激素与长效2激动剂作用机制完全不同，可分别作用于哮喘的不同环节吸入激素与长效2激动剂在细胞水平，分子水平均存在着协同、互补作用吸入激素与长效2激动剂的协同作用，可使吸入激素在低剂量时也产生较强的抗炎作用，从而可以减少激素用量Base:AllRespondents(n=2,406)60%患者能判别哮喘

恶化前的征兆或警示患者(%)010203040506070能不能Base:AllRespondents(n=2,406)患者有信心早期干预并希望快速缓解症状同意每项观点的比例患者(%)020406080100希望立即缓解症状有信心早期干预完全同意同意对将临的哮喘恶化征象的反应急救2–

激动剂-5-4-3-6-7变化清晨PEF夜间症状天-20在诊所/急诊开始泼尼松治疗吸入激素急救2-激动剂+吸入激素100806040200-15-5-10501015从发作前14天起变化的％天（发作前和发作后）急救β2-激动剂清晨PEF夜间症状(最具特异的指标)进行干预的机会FACET研究

425次严重发作的情况Tattersfield:AmJRespir

CritCareMed160:594–599,1999如果改变治疗的策略,

可以使哮喘的处理前进一大步传统处理•

规律控制

维持剂量单剂维持缓解•

规律控制

维持剂量•

仅按需时

使用SABA•

仅按需时

使用ICS＋LABA哮喘管理的五个部分1.建立医患之间的合作关系2.明确并减少危险因素的接触3.评估、治疗和监测哮喘4.管理哮喘急性发作5.特殊哮喘病例的处理

一建立医患之间的合作关系哮喘的有效管理需要建立哮喘患者和医疗专家之间的合作关系，儿童哮喘患者需要建立患者与父母之间的合作关系建立合作关系的目的:使患者在医疗专家的指导下控制他们自己的病情。这一合作关系的建立和加强是通过患者与他们的医疗专家讨论病情并对治疗目标达成共识的基础上实现的。教育应该成为医患之间交流的必不可少的部分，它适用于任何年龄层次的患者。个人哮喘行动计划可以帮助哮喘患者按照预先制定的计划根据哮喘控制水平调整治疗方案哮喘控制水平可以由症状和/或PEF来确定。

教育共同制定目标自我监测。经过教育，哮喘患者知道如何根据主要的症状来评估哮喘控制情况医生定期检查患者哮喘控制，治疗和评估技巧哮喘患者应知道哪些药物应该规则使用，哪些药物应该按需使用，怎样在哮喘失去控制时调整治疗方案不仅针对哮喘长期治疗也针对哮喘急性发作的治疗的书面管理计划,医患合作关系的要点

药物因素吸入装置使用困难药物用法复杂（如一天四次或多种药物）药物费用高不喜欢用药距离药房较远

非药物因素不理解或缺乏指导担心药物副作用对医疗专家不满意出现预期之外或未讨论过的害怕或担心不合理的治疗期望未进行监督、培训或随访导致患者对治疗依从性不佳的因素二明确并减少危险因素的接触采用药物来治疗已经确诊的哮喘，对于控制症状和改善生活质量是非常有效的但是仍应尽可能地采用避免或减少接触危险因素的方法来预防哮喘发病、哮喘症状和哮喘发作可以引起哮喘发作的触发因素，包括过敏原、病毒感染、污染物和药物减少患者对某类危险因素的接触可以改善哮喘控制，并且减少药物的需求量早期确定职业性致敏因素，并且防止患者进一步接触致敏因素，是职业性哮喘管理的重要组成部分三评估、治疗和监测哮喘

哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘临床控制，大部分的患者通过医患合作制定的药物干预策略是可以实现这一目标的应根据患者目前哮喘控制水平调整治疗方案。如果现有治疗方案不能使哮喘得到控制，应该升级直至达到哮喘控制为止。当哮喘控制维持至少3个月时，治疗方案可以降级第2级治疗方案适用于未经治疗的持续性哮喘患者，如果患者的哮喘症状严重（未控制），治疗方案应从第3级开始

在每一治疗级别，均应按需使用缓解药物以迅速缓减症状必须采用持续的监测方法来维持哮喘控制，这样可以确定维持哮喘控制所需的最低级别，从而降低医疗成本，有利于治疗的安全性

三评估、治疗和监测哮喘

治疗达到哮喘控制评估哮喘控制监测维持哮喘控制三评估、治疗和监测哮喘

哮喘教育和环境因素控制按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

控制治疗方案选择1种选择1种增加1种或1种以上增加1种或1种以上低剂量ICS低剂量ICS＋LABA中高剂量ICS＋LABA口服糖皮质激素（最低剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS＋白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS＋缓释茶碱治疗级别123452006GINA：为达到哮喘控制的治疗方案

所有持续性哮喘患者都需要接受一种或一种以上的控制药物治疗（第2－5级）为达到哮喘控制的治疗方案控制：维持并确定最低控制治疗级别部分控制：考虑升级治疗以达到哮喘控制未控制：升级治疗直至达到哮喘控制2006GINA根据哮喘控制水平调整治疗方案四哮喘急性发作的处理

哮喘发作指气促、咳嗽、喘息、胸闷或以上症状的组合进行性地加重哮喘加重以PEF降低为特征，它可以由肺功能（PEF或FEV1）检查来量化和监测哮喘发作的治疗:重复吸入速效支气管舒张剂早期使用全身糖皮质激素氧疗哮喘发作的治疗目的:尽快缓解气道阻塞和低氧血症，并且预防再次哮喘急性发作轻度哮喘发作的患者（PEF减少<20%、夜间憋醒、短效β2激动剂使用增加）通常可以在社区医疗机构接受治疗严重的哮喘发作会威胁到生命，应该在有急救设施的场所接受治疗。具有哮喘相关死亡高度危险的患者更应该密切注意在治疗哮喘急性发作时，支气管舒张剂联合使用高剂量吸入激素比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状，对于所有疗效参数，包括住院天数，使用高剂量吸入激素比加用全身激素更好(EvidenceB)吸入激素可以减少哮喘反复发作，疗效与口服激素相当。强的松龙联合吸入布地奈德比单用强的松龙更有效降低哮喘急性发作率。使用高剂量吸入激素（2.4mg布地奈德，一天分四次吸入）可以有效减少哮喘反复发作率，疗效与每天口服40mg强的松龙相似（EvidenceA）

有因严重哮喘发作接受插管和机械通气的病史一年内曾因哮喘住院或急诊正在使用或最近停用口服激素的患者近来不使用ICS的患者过度依赖于SABA，尤其是一个月内使用超过一瓶者具有精神疾病史，或有精神社会问题的患者，包括使用镇静药物的患者依从性差的哮喘患者致死性哮喘的临床特点

五几种特殊情况下哮喘的处理

妊娠手术鼻炎鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘呼吸道感染胃食管反流阿司匹林诱导性哮喘白三烯调节剂是唯一一种可以同时治疗哮喘和过敏性鼻炎的口服药物

哮喘常合并过敏性鼻炎，但目前诊断和治疗明显不足白三烯调节剂：同时治疗哮喘和过敏性鼻炎对于哮喘合并过敏性鼻炎的患者，孟鲁司特单药或和其他药物联合，均可帮助哮喘达到控制，同时显著改善鼻部症状，减少医疗资源的利用block

steroid-

sensitive

mediatorsblocksthe

effectsof

CysLTsInhaledsteroidsMontelukastThesliderepresentsanartisticrendition.AdaptedfromPeters-GoldenM,SampsonAPJAllergyClin

Immunol2003;111(1suppl):S37-S42;BisgaardHAllergy2001;56(suppl66):7-11.Steroid-sensitive

mediators

playakeyrole

inasthmatic

inflammationCysLTs

playakeyrole

inasthmatic

inflammationSteroidsdoNOTinhibitCysLTformationintheairwaysofasthmaticpatientsDUALPATHWAY半胱胺酰白三烯－气道炎症的另一途径吸入激素炎症++气道高反应性++支气管扩张作用（长期应用）+最佳哮喘控制白三烯受体拮抗剂长效β２受体激动剂炎症+气道高反应性+支气管扩张作用+炎症0气道高反应性+支气管扩张作用++GraemeP.currie.QuarterlyJournalofMedicine2005,Vol.98(3)1771-82过敏性鼻炎

哮喘抗-白三烯

吸入性类固醇抗组胺b2–激动剂避免接触过敏原免疫治疗鼻类固醇+吸入性类固醇

难治性哮喘2006年GINA

把经过第四步治疗(缓解药物加两种或更多的控制药物）仍未达到可控制水平的哮喘称作难治性哮喘Refractoryasthma（RA）

Difficult-to-treat-asthma（DTA）

1、首先明确该患者是否确实患有支气管哮喘?

对于经过积极、正规的平喘治疗而患者的气道阻塞症状依然存在的患者，应做支气管激发试验和外周血嗜酸细胞计数。如果乙酰甲胆碱激发试验阴性,外周血嗜酸细胞数不高，不支持症状性支气管哮喘的诊断。难治性哮喘的处理程序如果不能，应当想到该患者是否同时伴有充血性心力衰竭等情况应在积极治疗支气管哮喘的同时治疗心力衰竭等伴发疾病2、该患者支气管哮喘的严重程度是否能解释

其所有的临床表现?

3、该患者能否正确地应用平喘药?

在应用定量手控气雾器(MDI)吸入平喘药物时，是否同时应用储雾(Spaicer)装置?能否正确掌握吸入技术?该患者在应用茶碱类药物时是否及时作了茶碱血药浓度的监测?如果未做到，应指导患者去做4、该患者的依从性怎样?

如果依从性不好，应找出原因改善他的依从性5、该患者是否存在GER?应当详细询问他是否有泛酸、胸骨后烧灼感和上腹正中疼痛等临床症状，是否需要做食管内pH的动态监测对于伴有GER的支气管哮喘患者，应积极地治疗GER6、该患者是否已正规应用过气道抗炎剂?

如吸入性糖皮质激素或色甘酸钠等对于未坚持吸入足量糖皮质激素的哮喘患者，应及时纠正7、该患者是否同时患有鼻旁窦炎?对于诊断明确的伴有鼻旁窦炎的哮喘患者应当给予局部穿刺、冲洗、引流和全身应用抗感染药物

8、该患者是否对某种(些)药物或食物添加剂过敏?

例如阿司匹林等非固醇类抗炎剂和亚硫酸盐、酒石酸盐等食物添加剂如果是，则应避免接触这些过敏原9、