规培课件-食管癌的诊断与治疗

食管癌的诊断与治疗

EsophagealCancer

目录1.流行病学2.解剖与病理3.临床表现、诊断、分期4.综合治疗5.放射治疗一.流行病学Epidemiology流行病学—世界范围世界范围内，男性食管癌发病率占所有恶性肿瘤第6位。世界范围内，男性食管癌死亡率占所有恶性肿瘤第5位，女性占8位。GlobalCancerStatistics流行病学—中国中国食管癌发病率和死亡率均较高，分别居所有恶性肿瘤第5位，死亡率居第4位。2012中国肿瘤登记年报

食管癌高发区国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲如：伊朗黑海地区：男：165.5/10万女：195.3/10万国内:太行山区,秦岭地区,闽鄂交界区以及湖北、山东、江苏、陕西、内蒙、甘肃、新疆等。

河南林县居全国之最：发病率478.87/10万二．病理与解剖

Pathology1.食管的分段2.食管的生理狭窄★食管入口处(1.4cm)★气管分叉处(1.5-1.7cm)★膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)3.食管壁组织解剖4.病理分型及发病率西方国家以腺癌为主，我国以鳞癌为主髓质型

癌肿侵犯管壁各层及全周，呈管状肥厚，切面灰白色，食管钡餐：可见肿瘤部位管腔狭窄，粘膜破坏，有不规则充盈缺损，近段食管扩张，蕈伞型

癌肿向腔内生长，突出如蘑菇。食管钡餐：可见偏心性充盈缺损。胃镜可见突入腔内的新生物。溃疡型

癌肿向管壁外生长形成溃疡，梗阻症状轻。X线钡餐：可见龛影。缩窄型

癌肿沿管壁环形生长，造成管腔明显狭窄，梗阻症状出现早，程度重，预后差。食管钡餐：可见管腔狭窄。5.食管癌癌变过程6.扩散和转移1）.直接扩散2）.淋巴转移(主要)：食管旁淋巴结气管旁淋巴结3）.血行转移：发生晚，常见部位是肝脏、肺脏、骨骼、肾上腺等。锁骨上、颈部淋巴结三.临床表现、诊断与分期

ClinicalSituation

Diagnosis

早期表现1.梗噎感2.胸骨后烧灼感3.异物感4.可无症状进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.呕吐3.胸背疼痛4.体重下降晚期表现1.侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血2.神经受累：声音嘶哑3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏四.诊断与分期

Diagnosis

staging

1.病史

2.X线食管钡餐检查

3.内窥镜检查

4.CT检查

5.超声内镜检查早期X线表现1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影进展期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影内窥镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：

a.直观

b.可以活检

c.早期癌阳性率高80%超声内镜CT/PET-CTT分期N分期M分期临床分期五.治疗

Teatment

食管癌治疗现状食管癌：尽管有放化疗等综合治疗手段的加入，食管癌5年生存率仍较低，从5%增加到19%

。治疗决策—Tis、T1a、T1b内镜下切除术

（2013版为内镜下粘膜切除EMR）消融治疗消融后内镜下粘膜切除（2014新增）食管切除术（2014新增）Tis消融后内镜下切除术（推荐）或食管切除术T1aT1b食管切除术治疗决策—T1bN+、T2-4aN0-N+T1bN+、T2-4aN0-N+术前放化疗（非颈段）（RT,41-50.4Gy+同步化疗）根治性同步放化疗（颈段推荐）（只有当患者拒绝手术时）（RT,50-50.4Gy+同步化疗）手术切除术（非颈段）治疗决策—T4b根治性同步放化疗（RT,50-50.4Gy+同步化疗）单纯化疗（气管、大血管、心脏受侵）术前放化疗术前放化疗增强CT扫描

PET/CT或PET(

2B)

上消化道内镜及活检无病变证据仅局部病变持续存在，无远处转移不可切除或远处转移食管切除术或观察（2B证据）手术（推荐）或姑息治疗姑息治疗或最佳支持根治性放化疗根治性放化疗增强CT扫描

PET/CT或PET(

2B)

上消化道内镜及活检无病变证据局部病变持续新发远处转移观察挽救手术或姑息治疗姑息治疗术后辅助治疗（未行术前放化疗）手术R0切除R1切除R2切除淋巴结阴性或阳性同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）姑息治疗Tis，T1，N0-N+T2-4a，N0-N+观察同步放化疗（氟尿嘧啶为基础）或术后辅助治疗（已行术前放化疗）术前放化疗后手术R0切除R1切除R2切除淋巴结阴性或阳性观察直到进展同步放化疗（氟尿嘧啶为基础，如果术前未行）姑息治疗T1b，N+T2-4a，N0-N+观察同步放化疗（氟尿嘧啶为基础，如果术前未行）或靶向治疗充满希望，但仍在探索、尼妥珠EGFR通路是目前研究的热点食管癌的放射治疗靶区勾画：GTV–T,GTV-NCTV-T,CTV-NPTV-T,PTV-NGTV-T的勾画如何精确地勾画肿瘤GTV--长度的准确判断--宽度的准确判断

通用标准肿瘤GTV：基于CT影像学所见到的食管肿瘤（长度要参照胃镜，食管钡餐造影等多种影像技术）。CT标准：食管壁局限或环形增厚≥5mm食管闭锁时最大直径≥10mmGTV-N的勾画淋巴结病理性肿大或多个淋巴结成簇淋巴结病理性肿大定义：--定位CT轴位食管旁/气管食管沟/心包脚/腹腔LN若长径≥0.5cm,--其他区域LN长径≥lcm；多个（≥5个）小LN成团或成簇；--PET-CT高代谢，SUV≥2.5，认为LN（+）。

CTV-T的勾画CTV-N的勾画牢记胸部淋巴引流分区下颈锁骨上LN（1区）下颈锁骨上LN（1区）CTV-N-2区CTV-N-4R区CTV-N-4L区CTV-N-5/6区CTV-N-7区CTV-N-8，9区CTV-N-胃左/腹腔干目前勾画CTV-N原则2、4、5、7组，及阳性淋巴结所属区域。4、5、7组、贲门、胃左动脉旁淋巴引流区，及阳性淋巴结所属区域。

1、2、4、5、7组及阳性淋巴结所属区域。演示病例照射剂量根治性放疗：6000-6600cGy/30-33f预防照射区域：5000cGy/25f术前放疗：4000cGy/20f术后放疗适应症建议(国内)术后有淋巴结转移者术后没有淋巴结转移--pT4期者--病变长度大于5cm，pT2期/pT3期者--淋巴结清扫不彻底者（没有颈部清扫或淋巴结清扫个数小于15枚）