重症监测治疗病房课件

重症监测治疗病房26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊重症监测治疗病房重症监测治疗病房26、我们像鹰一样，生来就是自由的，但是为了生存，我们不得不为自己编织一个笼子，然后把自己关在里面。——博莱索27、法律如果不讲道理，即使延续时间再长，也还是没有制约力的。——爱·科克28、好法律是由坏风俗创造出来的。——马克罗维乌斯29、在一切能够接受法律支配的人类的状态中，哪里没有法律，那里就没有自由。——洛克30、风俗可以造就法律，也可以废除法律。——塞·约翰逊危重病医学山西医科大学第二医院麻醉科陈丽4/14/20212第一章绪论第一节麻醉学与危重病医学一、麻醉学与危重病医学发展简史二、课程特点及学习要求第二节基本概念一、危重病医学※二、急诊医学※三、复苏※四、加强医疗病房※4/14/20213正如“世界上没有两片完全相同的树叶”，每个人的兴趣、思维、个性等方面都有自己的特点，现代社会尤其提倡个性的张扬，教育也越来越讲求以学生发展为本，每个学生都有自我发展的需求，应当得到尊重、信任和关怀。《数学课程标准》也明确指出：“有效的数学学习活动不能单纯地依赖模仿与记忆，动手实践、自主探索、合作交流也是学生学习数学的方式。”国际教育界流传着这样一句话：“你听了，但是你忘了；你看了，把它记住了；你做了，你理解了。”实践证明，学生只有通过动手实践、自主探索得来的知识理解才会更深刻，掌握才会更牢固。因此，在教学中必须加强学生自主探索能力的培养。一、激发兴趣，让学生想探索心理学研究表明：学生阶段的儿童对自己感兴趣的事情会尽力完成。并且在遇到困难时，他们会主动的去探索、研究，努力寻找方法，使问题解决。因此，在数学中教师应该根据学生的这一特点，创设出各种问题和故事情境，激发学生的学习兴趣，使学生心里产生一种强烈的求知欲，为学生进行自主探索创设良好的条件。例如，在教学“美丽的田园”时，教师引导说：“小朋友，听过《丑小鸭》的故事吗？”（生：听过了。丑小鸭最后变成了白天鹅。）师接着引导：“是啊，是一个动人的故事。今天，就让这个美丽的童话在我们身边变成现实吧！大家看屏幕，这里有8只丑小鸭，每只丑小鸭都带有3道题，只要同学们把这些题解答对了，就会有一只丑小鸭变成美丽的白天鹅。同学们愿意帮助它们吗？”学生一下子激动起来，兴致高昂地进入新课的学习。就这样，我利用学生的好奇心理，创设与生活联系密切的情境，引导学生学习达到事半功倍的教学效果。二、创设氛围，让学生能探究美国心理学家罗杰斯认为：“创造活动的一般条件是心理安全和心理自由，只有心理安全才能导致心理自由，也才能导致学习的创造性。”教学环境的优劣，直接影响学生学习的兴趣与欲望。这就要求教师开放教学环境，将课堂还给学生，将自主还给学生，努力促进学生心理环境的开放，使学生充分感到课堂不再是严肃而缺少乐趣的学习场所，而是一个宽松的游戏乐园。把教师当作朋友，把同学当作伙伴，彻底消除胆怯和依赖心量，把学习当成“自己”的事，必须“自主”学习。因而教师要实行教学民主，允许学生质疑、争辩，允许学生出错、改正，允许学生争论到炽热化时自由抢接话茬发表意见等。另外，还可以根据教学的内容，灵活采取半圆形、马蹄形、梅花形等座位形式，改变传统的“秧田式”的局面，甚至可以根据需要，走出教室，走进社会，打破教室的垄断地位。例如，教学：“土地面积的测量”，可把学生带到操场或田野空地去量一量，算一算；教学“数据的收集和整理”，可让学生到繁华的地段收集10分钟内各机动车辆通过的辆数；等等。这样，开放教学环境，努力为学生营造自主探究的氛围，从而使师生的情感距离缩短了，学生的活动空间增大了，生生之间的交流频繁了，形成良好的教学空间。三、教给方法，让学生学会探究埃德加.富尔在《学会生存》一书中指出：“未来的文盲，不再是不识字的人，而是没有掌握怎样学习的人。”古人亦云：“授之以鱼，不如授之以渔。”由此可见，教给学生学习方法尤为重要。掌握了学习方法，就有助于获得学习的成功，增强自信和动力，从而更加自主地探究新知，教学永远是一个统一体，教法和学法是教学活动统一的两个侧面。教师应该在教学中给学生以方法示范，引导学生获得优秀的学习方法。例如：在教学平行四边形的面积计算时，问学生应该怎么样计算？我们可以通过什么方法来加以推导。（-提出猜想），（能否转化为已学过的图形计算），-实践检验-观察思考-结论。这就体现了获取新知识的一般方法：即遇到新问题时可以转化成旧知识，再分析思索得出新知识的结论。这一方法的掌握为三角形面积公式、梯形面积公式的推导铺平了道路，使学生会自主探究三角形、梯形的面积计算方法，从而得出平行四边形的面积计算方法。四、优化评价，让学生乐探究《数学课程标准》强调：“对学生数学学习的评价，既关注学习结果，又关注他们在学习过程中的变化和发展；既关注学生的学习水平，又关注他们在数学实践活动中表现出来的情感和态度。”传统的评价重结果而轻过程，以结果的正确与否作为评价的唯一标准。在教学中，教师对学生自主探究性学习评价不仅要看课堂内知识的掌握情况，还要关注学生在探究过程中的表现。如：思考时是否积极，小组讨论时是否投入，能否倾听别人的意见，有没有冒险、独特的精神等。有的学生上课思维积极，敢于打破常规，有的学生解法比较简易等等，教师应结合这些情况，进行评价。同时，也要打破教师评价的单一形式，让学生参与教学评价，把自评、组评与教师评价相结合，使数学评价“为促进学生发展而评价”。只有这样，学生在评价中才不断进步，才能保护学生的探究热情，树立信心，真正使评价成为学生发展的“推动器”。综上所述，在数学教学中教师应该创设出各种问题和故事情境，为学生提供充分的参与数学活动的机会，并且通过合作交流和探索研究，培养学生的数学能力，使孩子们在学习中学得轻松，学得愉快。在数学教学中，作业是学生进行学习最基本的活动形式，是数学教学的重要组成部分，学生只有通过作业，才能内化自己的能力，建构自己的认知结构。因此，作业是不可缺少的教学环节，是检验教学效果的窗口，是师生交流的桥梁。作业包括课堂作业和家庭作业，家庭作业是学生掌握教师所传授知识的催化剂，在完成作业的过程中，学生对所学知识加深理解和记忆，在实际运用中将所学知识逐步转化为技能，既巩固了知识，又发展了思维。但是，长期以来，学生的家庭作业成了学生的负担，部分学生被动地应付，甚至出现抄袭、不完成作业等现象。为此，我对农村学生数学家庭作业进行了调查，怎样才能让学生乐于接受，主动地完成家庭作业呢？一、家庭作业完成率低下的原因（一）教材的原因北师大版教材的一个突出特点是地域性比较强。教材设计的主题情境城市化味道浓厚，编排的理念是体现数学源于生活而又服务于生活。但农村学生生活视野狭窄，从中获取数学信息没有感性经验体验，如《商场购物》《参观游乐场》等内容学生只能靠想象来完成，这就导致了学生在构建知识的过程中出现了知识内化浅而不深的现象。此外，教材突出了各学科知识的整合性，更加注重知识的灵活性、全面性，相对于旧教材系统性减弱，这就要求学生在学习过程中要有较强的知识链接能力，这恰恰是农村学生所欠缺的。再次，新教材例题简单易懂，但配套练习、习题、试题又存在明显的梯度，例题范例性不强，指导性不强，存在例题和练习不匹配现象，使部分学生感到作业难度大，无法完成。（二）教师的因素1.教师布置作业随意、量多。大多数教师布置家庭作业的时间都放在下课前几分钟或放学前，有时还常常把课堂上来不及完成的练习，作为家庭作业布置，随意性很强。还有的教师追求面面俱到，多多益善，认为都做过了，学生就都会了，多做没坏处。随意、过量的作业，不仅加重了学生负担，也导致学生厌恶乃至放弃完成作业。2.作业偏重基础知识的巩固，忽视学生实践能力的培养，作业形式单一，很少有形式新颖、题材新鲜、激发学生思维的变式题和开放题。同一类型习题反复练习，既加大了学生的压力，又扼杀了学习的兴趣。3.作业要求统一，不能分层设计，由于学生之间的差异客观存在，部分作业对于学困生难度大，无法完成。（三）学生的因素由于小学生年龄小，自我约束能力差，没有养成良好的学习习惯，懒惰、依赖心理比较强，学习没有明确的目的和动力。部分学生对学习缺乏兴趣，家庭作业只是完成任务。一部分学生由于学习方法不当，学习效率低下，学习成绩提高不快，对作业产生了厌倦情绪。（四）家庭的因素农村学生家长文化水平普遍比较低，他们对新课标下的数学题目理解不够，年级稍高的自己都难以解答，更谈不上对学生辅导了。部分家长由于外出打工或蔬菜大棚种植，早出晚归，无暇顾及学生作业，学生缺少有效督促，养成了学习松散的坏习惯。有的家长对学生教育意识淡薄，认为学习是教师的事，家长只管孩子吃、穿。个别家长对孩子过分溺爱，作业听之任之，缺乏与教师的沟通，使学生从小养成了不完成作业的坏习惯。二、应对策略（一）激发学生兴趣兴趣是最好的老师，学生有了兴趣，才会产生强烈的求知欲，主动地进行学习。家庭作业的设计应富有创意，形式新颖、有一定的趣味性。如我在教学《可能性》一课后，设计了“猜球”“猜硬币”的游戏作业，学生在游戏中学习，体验知识的魅力和成功的喜悦。（二）分层设计作业由于学生在个性和基础上存在差异，在作业设计时，不能“一刀切”，应从学生实际出发，针对学生的个体差异设计层次性的作业，让不同层次的学生都能摘到属于自己的“果子”。教学中，我把作业划分为三个层次，对于学习能力较差的学生，作业的题型、内容与教材基本相似，只要求他们掌握基础知识和基本技能即可；对于中等学习能力的学生，作业的题型、内容在教材的基础上适当加以变化，要求他们在掌握基础知识与技能后，能将课本知识和生活结合起来，较灵活地处理问题；对于学习能力较强的学生，作业的形式内容可以更加丰富、开放，增加难度，让他们走出课本，自主探索、融会贯通相关知识。（三）控制作业数量少量的作业是巩固知识所必须的，也是减轻学生负担的重要举措，小学生特别是低年级的学生，持久性差、注意力时间短，加之贪玩是他们的天性，过多的作业会给学生造成压力，为了完成作业他们书写潦草，计算粗心。因此作业尽量要少而精，使学生以一种轻松愉快的心情在短时间内去完成。（四）注意多种形式的练习作业设计努力做到形式的多样性，针对某一知识点要从不同形式、不同角度设计练习。生活使数学变得更生动、更有活力，数学提供了解决实际问题的科学方法。作业应以生活为试金石、练兵场，要创设与学生生活实际紧密联系的问题，使学生体验数学在现实生活中的价值，认识生活中处处有数学，数学离不开生活。如在学完统计图表后，让学生统计本年级男女生人数，并寻找自己认为有价值的相关内容进行分析，制成统计表或统计图。总之，作业要从学生的年龄特征和生活实际出发，尽量迎合学生的心理特点，设计多样化、趣味性、层次性的作业，使他们能主动、积极地完成。使每一次作业都能成为学生新的生长点，使每一个学生都学得轻松，学得愉快，学得有兴趣。使学生在数学作业这个乐园中全面发展，使数学作业成为他们放飞潜能的天空。Ⅰ、麻醉（Anesthesia）

时间：1846年～20世纪40年代初

特征：以“无痛”为目的以药物或方法的开发、创新和临床应用为内涵，又称“麻醉术”6/6/20236

1844氧化亚氮全麻（Colton）

1846乙醚全麻（Morton）

1884眼局麻（1853注射器、1860Cocaine）

1885下颌神经阻滞；硬膜外阻滞

1891腰椎穿刺

1905

Procaine1909气管内插管（1895喉镜）

1915紧闭式麻醉（1910麻醉机）

1923紧闭式麻醉（CO2吸收器）6/6/20237

意义

奠定近代麻醉方法学基础

——局部麻醉（浸润与表面麻醉）

——区域麻醉（神经干、丛及椎管内阻滞）

——全身麻醉（吸入、静脉、复合）

外科学发展的重要里程碑——没有麻醉学的发展就没有外科学的今天6/6/20238Ⅱ、临床麻醉学

（ClinicalAnesthesiology）

时间：20世纪40年代初～50年代末

特征：顺应病人安全及外科手术拓展的需要，从麻醉技术向临床诊治发展

1、为手术提供无痛、肌松、无不愉快记忆、合理控制应激及其他所必需的条件。

——1942肌肉松驰药的应用

——1950支气管麻醉技术（Garlen等）

——1950低温麻醉（Bigelow）6/6/20239

2、保障病人术中安全、减少并发症、促进术后顺利康复。3、工作领域拓展到术前、术中及术后（围术期）6/6/202310

意义

麻醉学的完善与成熟阶段

——初步形成麻醉学自身的理论与技术特点

成为临床医学中的三级学科

——外科学的重要分支学科

实现从医疗技术向临床诊疗的发展

推动外科学的快速发展而使世人瞩目6/6/202311Ⅲ、麻醉学(Anesthesiology)或ModernAnesthesiology或AnesthesiologyandResuscitation或AnesthesiologyandCriticalCare

时间：20世纪50年代末至今

特征：是一门研究临床麻醉、生命机能调控、重症监测治疗和疼痛诊治的科学6/6/2023121、工作领域从手术室拓展到门诊与病房2、临床麻醉的重点转移到对人体生命机能的监测、调节与控制3、RR及ICU（intensivecareunite）的建立与管理4、疼痛门诊及病房的建立,向“无痛医院”拓展5、生命复苏及危重病救治6/6/202313

意义麻醉学的飞跃阶段进入二级学科平台的理论与技术体系

医院中一级临床科室

麻醉科以及麻醉医师社会地位与价值显著提高、“生命卫士”6/6/202314临床麻醉麻醉学重症监测治疗疼痛诊疗6/6/202315

——为手术，创伤或无创性检查提供镇静（意识消失）、无痛、肌松以及其他必要的条件

——对生命机能进行监测、调节与控制，保障病人的安全与顺利康复临床麻醉（clinicalanesthesiology）6/6/202316

——对围术期危重病人进行连续定量的监测、快速先进的诊疗以及科学管理，是提高危重病抢救成功率的重要保证，也是医院现代化的重要标志

重症监测治疗（criticalcaremedicineCCM）6/6/202317

——研究并实践对疼痛的临床诊疗和应用基础研究

疼痛诊疗（painclinical）6/6/202318

更名

麻醉与复苏科

麻醉与危重医学科

6/6/202319麻醉科医师工作的基本点：

对病人生命功能的监测、维护、支持与调控。6/6/202320

1958年美国建立了历史上第一个属麻醉科领导的具有现代规模的ICU6/6/202321当今麻醉科医师

围手术期的内科医师

危重病医学家①实践中从事相应工作，具有危重病基础理论、诊治的知识和经验；②日常有众多的临床科室的危重病人需要或要求麻醉科医师参加会诊和处理。6/6/202322

掌握危重病医学的基本理论、基本知识与基本技能已成为麻醉科医师知识结构和实际能力的重要组成部分。6/6/202323二、课程特点及学习要求

基本内容：1、危重病诊治的共同临床基础。2-52、危重病人的临床监测技术与判断。6-133、危重病人的主要治疗技术。14-184、主要危重病症的病理生理学机制。19-315、心肺脑复苏。326/6/202324第二节基本概念一、危重病医学危重病医学（criticaicaremedicine，CCM）是一门研究危重病症发生、发展规律及其诊治的科学，在治疗中突出应急治疗措施。6/6/202325二、急诊医学

急诊医学（emergencymedicine，EM）涉及范围很广，包括灾害、意外事故所致的创伤，中毒以及突发的各种急症。急诊医疗体系：院前急救医院急诊室ICU6/6/202326

三、复苏

复苏（resuscitation）广义的复苏泛指各种危重情况被逆转而恢复正常状态，如休克或昏迷的复苏等。在病人心跳呼吸停止时所采取的应急措施称为临床死亡的复苏。6/6/202327四、加强医疗病房

加强医疗病房（ICU）是将危重病人集中管理的病室，配备有专业医护人员及先进的医疗监测与治疗手段，可显著的提高危重病人的治愈率，降低发病率和死亡率。6/6/202328ICU的特点：病人来自多专科；可对病人生命功能进行连续、定量、动态、及时的监测，因而可实现早期诊断与早期治疗；具有先进的治疗手段；ICU医师与各专科医师的协同诊治；训练有素的护理人员；现代管理模式所带来的高质量和高效率。6/6/202329第三十三章加强治疗病房第一节围术期重症监测治疗※第二节加强治疗病房一、ＩＣＵ的体制和建设二、ＩＣＵ的工作任务6/6/202330第一节围术期重症监测治疗医院中危重病人主要来自三个渠道：①由出事现场直接或经紧急抢救后送到医院；②到急诊科就诊的危重病人；③住院病人中的危重病人。

6/6/202331麻醉科医师所能遇到的危重病人大部分是需要手术治疗的病人，对手术病人的处理包括麻醉前麻醉中麻醉后6/6/202332麻醉前处理主要指麻醉前准备，包括麻醉前检查病情评估麻醉前准备6/6/202333危重病人包括择期手术及亚急诊、急诊手术，对于急诊手术病人，更应抓紧进行麻醉前准备并根据病情确定手术时机，以能争分夺秒地抢救垂危病人。6/6/202334重病监测治疗（加强治疗病房ICU）6/6/202335麻醉期间对危重病人的处理包括麻醉处理和对危重病症的诊治，后者除原已存在的病理情况外，更应警惕并预防病情的加重或恶化，早期诊断并处理各种并发症和意外情况。6/6/202336因此，加强对危重病人的监测，及时发现并处理各种异常情况，维持病人生命或生理状态的相对稳定是对危重病人术中处理的基本准则。6/6/202337肝移植

6/6/202338临床麻醉（手术室）6/6/202339危重病人的麻醉后处理主要集中在ICU内，应当指出，为了保证病人的安全，麻醉后的危重病人均应集中ICU到进行诊断与治疗。无论是麻醉科或由麻醉科管理的外科，虽侧重手指麻醉手术后的病人，但也有部分是内科病人。6/6/202340麻醉恢复室（RR）6/6/202341第二节加强治疗病房一、ICU的体制和建设（一）ICU的体制专科ICU综合ICU部分综合ICU6/6/202342专科ICU：一般是临床一级或二级科室所设立的ICU，如心脏内科ICU（cardiaccareunit,CCU），呼吸内科ICU（respiratorycareunit,RCU）及新生儿ICU（neonatalcareunit,NCU）等。专科ICU是各专科将本专业范围内的危重病人进行集中管理和加强监测治疗的病房。6/6/202343不同专科的ICU有各自的收治范围和治疗特点。专科ICU由专科医师负责管理，其特点和优势是对病人的原发病、专科处理、病情演变等从理论到实践均有较高的水平和造诣。其不足之处是对专科以外的诊治经验与能力相对不足。6/6/202344综合ICU：收治医院各科室的病人，是一级临床科室，受院部直接管辖；综合ICU是在专科ICU的基础上逐渐发展起来的跨科室的全院性ICU（generalICU，GICU），以处理多学科危重病人为工作内容。6/6/202345GICU一般有专职医师管理，即从事于危重病医学的专科医师，需接受专门的培训和学习，取得资格后方能胜任。原专科的床位医师每天应定期查房，负责专科处理。6/6/202346部分综合ICU：介于专科与综合ICU之间，即由一级临床科室为基础组建的ICU，如外科、内科或麻醉科ICU等。部分综合ICU的病人来自多个邻近专科，较典型的例子是外科ICU（SICU）或麻醉科ICU（AICU），两者主要收治外科各专科或手术科室的术后危重病人6/6/202347（二）ICU的建设1、病房与床位要求位置：与麻醉科、手术室相邻近床位数：外科总床位的3%～5%面积：每床位应有15～18平米支持区域：实验室、办公室、中心监测站、值班室、家属接待室、仪器室、净物室和污物处理室等。6/6/202348病房应是开放式相关设施：电源（床位两侧，至少来自两条线路）氧气（每床两个接头）吸引器接头（两个）等6/6/2023492、仪器配备（监测、诊断、护理）⑴监测和专项治疗设备：循环系统：心电监测记录仪、除颤仪、临时起搏导管和起搏器、心排血量测定仪、动脉静脉穿刺针、漂浮肺动脉导管等6/6/202350呼吸系统：多参数呼吸治疗与监测的呼吸机、氧和二氧化碳监测仪、各种型号带气囊的气管造口套管、气管导管和咽喉镜、简易人工呼吸器以及纤维支气管镜等泌尿系统：尿比重计、腹膜透析装置、床边血液透析机等6/6/202351⑵诊断仪器设备床边X线机血气、电解质分析仪、晶体和胶体渗透压计、自动生化分析仪、超声诊断仪、眼底镜等6/6/202352⑶护理设备：输液泵电热毯降温毯冰帽测温仪自动血压计急救车（用具、药品）6/6/2023533、科学管理（职责、制度、常规）4、人员配备（医、护）6/6/202354重病监测治疗（加强治疗病房ICU）6/6