D6 妊娠期并发症妇女的护理

第6章妊娠期并发

症妇女的护理妊娠期并发症妇女的护理学习目标1.记住流产、异位妊娠、妊高征、前置胎盘及胎盘早剥的定义2.叙述流产、异位妊娠、妊高征、前置胎盘护理评估的主要内容3.列出流产、异位妊娠、妊高征、前置胎盘的护理诊断4.能为妊娠期并发症妇女提供整体护理。5.能为妊娠期并发症妇女提供健康教育与指导。第一节流产妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者,称流产。根据发生时间分早期流产(流产＜12w)和晚期流产(12w≤流产＜28w)。又分为自然流产和人工流产。本节介绍自然流产。

一、护理评估(一)健康史评估病人末次月经时间或确诊早孕的时间。孕妇有无营养缺乏,如叶酸缺乏;有无过度吸烟或饮酒;孕妇所处的环境,是否接触铅、汞等有害物质,是否接触X线等放射物质。了解有无外伤。既往妊娠情况,是否有过流产。有无内分泌异常等。

(二)身体状况1.评估阴道出血了解病人停经的时间及阴道出血的时间、出血量。2.腹痛的部位、程度如先兆流产、稽留流产可无腹痛。一般难免流产可出现明显的下腹部阵发性疼痛。一旦出现明显腹痛,伴出血多,可考虑此妊娠不能再继续下去。3.胚胎排出可询问病人阴道出血时是否有组织物排出,排出组织的多少、形状。4.评估病人有无贫血貌,如出血多可导致失血性休克。全面评估孕妇的各项生命体征。

(三)心理社会状况由于阴道流血及腹痛,担心失去胎儿而表现悲伤、焦虑。

(四)辅助检查1.妊娠试验HCG是否转阴性。2.B型超声检查胎心是否存在。3.实验室检查血常规,主要了解是否有贫血及感染。二、护理诊断/医护合作解决的问题1.有感染的危险(riskforinfection)与阴道出血时间长导致贫血,机体抵抗力下降,宫内有组织残留有关。2.焦虑(anxiety)与担心妊娠是否能继续,会不会对胎儿有影响有关。

3.潜在并发症(potentialcomplication):出血性休克、感染。三、护理目标1.先兆流产经保胎治疗,可继续妊娠。2.对妊娠不能继续者,经处理,出血得到控制,贫血纠正。3.孕妇住院期间无感染发生。4.向病人宣传有关流产方面的科学知识,生活常识及注意事项。四、护理措施(一)生活护理1.先兆流产保胎的孕妇,流血期间嘱病人卧床休息,将日常用品放在病人随手可及之处以便于拿取。2.合理饮食,加强营养,防止发生贫血,增强机体抵抗力。保持大便畅通。3.对难免流产及不全流产大出血的孕妇,为病人提供日常生活护理。(二)病情观察1.观察腹痛的程度及阴道出血量。2.观察有无胚胎排出。3.出血多或有组织排出应立即报告医生。4.观察生命体征的变化,有异常者及时处理。(三)治疗配合1.先兆流产保胎。卧床休息,禁止性生活。遵医嘱给予药物治疗,10周内用孕激素药物,超过10周用舒喘灵或硫酸镁。2.对难免流产及不全流产大出血的孕妇,应立即监测生命体征,吸氧、输液、备血,遵医嘱给以输血、补充血容量,做好清宫术，必要时刮出物送病检。3.宫口松弛症,孕14-18周行子宫口缝合术4.加强会阴部护理,保持会阴部清洁,防止感染,术后给予抗生素。清宫术

子宫口缝合术(四)健康教育1.先兆流产保胎的孕妇,嘱孕妇增加营养,纠正贫血,增强机体抵抗力。适当休息,避免过累,避免外伤,保持情绪稳定。2.清宫术后禁止盆浴及性生活一个月,以防感染。3.如阴道流血量多、淋漓不尽或伴有发热、腹痛,及时到医院就诊。五、护理评价1.不能继续妊娠者,生命体征、血象正常,阴道出血停止、无感染征象。2.先兆流产孕妇配合保胎治疗,继续妊娠。第2节异位妊娠妇女的护理●情景一某女,38岁,停经50天,行人工流产术,术中刮出少量组织。于术后第二天,突然剧烈腹痛,心慌,出冷汗,阴道少量出血而急诊入院。查体:面色苍白,脉搏细数,BP80/50mmHg。全腹压痛、反跳痛,尤以左下腹压痛为明显。尿HCG+。●思考:该妇女发生了什么情况？有生命危险吗？可能的原因是什么？作为一名护理人员,①你应如何对她进行全面的护理评估？应配合医生完成哪些辅助检查？②该病人存在哪些护理诊断,应制定哪些护理目标？③我们应该如何对该妇女实施紧急抢救和护理？从该病例中我们应吸取哪些教训?正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外部位着床、发育,称异位妊娠(ectopic

pregnancy)。可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等,其中以输卵管妊娠最为常见、约占95%。最常见的原因是慢性输卵管炎症。当受精卵着床在输卵管管壁会发生什么样的结局？常见为输卵管妊娠流产、及输卵管妊娠破裂。发生流产或破裂时,可引起严重腹腔内出血,导致失血性休克,甚至死亡。所以在护理上要求护士积极配合医生抢救病人。图6-4异位妊娠常见的部位图6-5输卵管妊娠流产图6-6输卵管妊娠破裂

图6-5输卵管妊娠流产

一、护理评估(一)健康史询问病人腹痛情况及有无停经、阴道出血。询问既往有无慢性盆腔炎及妇科手术病史。(二)身体状况1.停经大多数病人停经6～8周后出现不规则阴道出血,但约20%左右的病人无停经史,将不规则的阴道流血误为月经。2.腹痛为主要症状。病人突然下腹部呈撕裂样疼痛。常伴有恶心、呕吐,当血液积聚在直肠子宫陷凹处,可出现肛门坠胀感。

3.阴道流血胚胎死亡后,常有不规则的流血,暗红色,量少呈点滴状。4.晕厥与休克大量内出血和剧烈腹痛引起休克。与阴道流血量不成正比。5.评估腹部检查情况病人下腹可有明显压痛、反跳痛,尤以患侧为重,内出血多时叩诊有移动性浊音。6.评估盆腔检查情况阴道后穹隆饱满、触痛;宫颈举痛或摇摆痛;子宫稍大而软;附件区有包块、增厚及压痛。腹腔内出血多时子宫有漂浮感。

7.全面评估孕妇的生命体征及神志的变化。有无面色苍白、四肢冷、脉搏细数、血压下降休克的表现。(四)辅助检查1.阴道后穹隆穿刺如抽出暗红色不凝血提示腹腔内有出血,是诊断简单可靠方法。2.妊娠试验阳性有助于诊断。3.B超检查宫腔内无妊娠产物,宫旁有暗区或见孕囊存在则可确诊。4.将宫腔排出物或刮出物送病理检查,若仅见蜕膜而不见绒毛有助于诊断异位妊娠。5.腹腔镜检查尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期病人。二、护理诊断/医护合作解决的问题1.组织灌流改变(alteredtissueperfusion)与失血有关2.有感染的危险(riskforinfection)与失血后抵抗力降低有关3.恐惧(fear)与出血多危及生命有关4.预感性悲哀(anticipatorygrieving)担心手术是否顺利,担心对未来妊娠的影响三、护理目标1.病人失血性休克尽快纠正,组织灌流量恢复正常,保持生命体征的平稳。2.病人主动积极配合治疗和护理,无感染征象发生。3.病人以正常的心态对待这次妊娠的失败,保持平稳的心态对待下次妊娠。四、护理措施(一)急性出血病人护理1.治疗配合(1)立即平卧位、吸氧、保暖。快速建立静脉通道、输液,做好输血准备,尽快补充血容量纠正休克。(2)做好术前准备。嘱孕妇禁食,送手术通知单,并迅速完成术前准备,如备皮、放置尿管、术前给药等。(3)护送病人进手术室,并向手术室护士介绍情况。(4)术后遵医嘱用药。2.病情观察严密观察生命体征的变化,同时观察意识状态、四肢温度、皮肤颜色及腹痛变化。3.生活护理住院期间为病人提供日常生活护理。术后加强营养,纠正贫血。4.心理社会护理帮助病人解除恐惧心理、给予精神安慰,改善焦虑心情,思想放松,树立其战胜疾病的信心。5.健康教育向手术病人交待手术方式以及对侧输卵管情况。出院后加强自身保健,预防和治疗慢性炎症。(二)非手术治疗病人的护理1.休息绝对卧床休息,保持安静。2.饮食指导病人摄取高营养、富于粗纤维的食物,保持大便通畅。3.避免刺激告知病人避免突然改变体位、用力排便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。4.密切观察生命体征及病情变化,如突然腹痛加重、肛门坠胀感明显,面色苍白、脉搏加快,应立即报告医生并做好应急手术准备。5.遵医嘱按时给予中药治疗或化学药物治疗。6.保持外阴清洁,每日用消毒液擦洗外阴,勤换会阴垫。7.向病人介绍宫外孕有关知识和病情发展的主要表现,告知病人输卵管妊娠中约有10%再发率和较高的不孕率。五、护理评价1.病人休克纠正,生命体征平稳。2.病人消除恐惧心理,愿意接受治疗方案。3.病人正确对待这次异常妊娠。第3节妊娠期高血压

疾病妇女的护理

妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy)是妊娠特有的疾病,常发生于妊娠20周以后,临床以高血压、蛋白尿及水肿为主要表现,严重时出现抽搐、昏迷,甚至导致母儿死亡。是孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。●情景二某女25岁,孕1产0,现妊娠36周,水肿一个月。头痛2天,抽搐3小时急诊入院,孕期未行检查。查体:血压170／110mmHg,心率110／分,呼吸30次／分,面部浮肿,肺底部可闻及少许湿罗音,水肿+++,宫高为脐上3横指,胎心率172次／分,胎方位LOA,辅助检查:蛋白尿+++,眼底视网膜出血。●思考:我们应该如何收集孕妇的评估资料？她现在主要面临哪些问题？我们需要采取怎样的护理措施来帮助她？同学们,你们想知道吗？让我们来共同探讨这些问题吧。一、护理评估(一)健康史评估有无以下高危因素初产妇、年龄＜18岁或＞40岁、慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、双胎、羊水过多、抗磷脂综合征、血管紧张素基因T235阳性、营养不良、低社会经济状况等。(二)身体状况应重点评估病人的血压、水肿、自觉症状如头痛、眼花、恶心、呕吐、胸闷等出现的时间及程度,有无抽搐或昏迷等。1.高血压是指持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,血压升高至少应出现两次以上,间隔≥6小时2.蛋白尿以24小时尿蛋白定量≥300mg或至少间隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性＋)。当尿蛋白5g/24h定义为尿蛋白(++++);蛋白尿的多少标志着妊高征疾病的严重程度。3.水肿体重异常增加是常见首发症状,孕妇体重突然增加≥0.9kg/周或2.7kg≥月是子痫前期的信号。水肿特点:水肿分度:+:膝以下,++:延及大腿,+++:延及外阴及腹壁,++++全身水肿或伴腹水。4.子痫抽搐前驱症状短暂,发展迅速。表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷;随之深部肌肉僵硬,很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥。(三)心理社会状况孕妇及家属对妊娠期高血压疾病缺乏认识,轻时病人往往不重视,一旦较重并出现症状时,则担心自身及腹中胎儿的安危,担心治疗是否对胎儿有影响,常产生抑郁、自责、焦虑心理。(四)辅助检查1.血液检查可有红细胞比容升高、血粘度增高、凝血功能异常等。2.尿液检查尿比重(≥1.020提示尿液浓缩)、尿常规、尿蛋白等。尿蛋白的检查在子痫前期患者应2日一次。3.肝肾功能ALT、AST升高、白蛋白降低,白/球蛋白比值倒置等;血清肌酐、尿素氮、尿酸升高,肌酐升高与病情严重程度相平行。4.眼底检查视网膜小动脉痉挛变细、视盘水肿、视网膜出血等。5.其它心电图、血气分析、电解质和胎儿情况等检查二、护理诊断/医护合作解决的问题1.组织灌流量改变(alteredtissueperfusion)与全身小动脉痉挛有关。2.有窒息的危险(riskforsuffocation)与子痫发作或昏迷时,呼吸道分泌物阻塞有关。3.有受伤的危险(rickforinjuriod)与子痫发作坠床摔伤有关。4.焦虑、恐惧(anxietyfear)与担心自身及胎儿安全有关。5.潜在并发症(potentialcomplication):胎盘早剥、DIC、脑溢血、心肾衰竭等。三、护理目标1.子痫病人未发生窒息及损伤。2.病人焦虑、恐惧减轻或消失。3.病人顺利渡过这一特殊时期,母儿平安出院。四、护理措施(一)治疗配合1.遵医嘱用药及观察(1)解痉药物:首选硫酸镁。现硫酸镁多静脉用药。应用硫酸镁时一定注意毒副反应,用药前观察膝反射必须存在;呼吸每分钟不小于16次;尿量24小时不少于600ml;用药期间应备10%葡萄糖酸钙10ml为解毒剂。(2)镇静药物:常用西地泮10mgim或iv(＞2分钟);冬眠Ⅰ号(注意体位性低血压)。(3)降压药物:注意血压不可降低过快。(4)扩容疗法:注意严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量等,防止肺水肿及心力衰竭的发生。常用扩容剂:白蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。(5)利尿药物:适用于重度水肿、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、肾衰。常用药物有:呋喃苯胺酸、甘露醇(心力衰竭、肺水肿禁用)。2.配合医生做好终止妊娠的准备及母儿抢救工作。(1)手术结束分娩者:应作好术前准备、术后护理。(2)阴道分娩者:要密切观察产程变化①第一产程,监测病人血压、脉搏、尿量、胎心及产程进展情况,同时监测病人的自觉症状,如头痛、头晕、恶心、呕吐等。出现上述症状及时处理。②第二产程,避免产妇屏气用力,行手术助产,缩短第二产程。③第三产程,防止产后大出血和产后休克,可给予缩宫素。产程结束后,在产房观察2小时,病情平稳后回监护病房。密切观察血压、脉搏及全身变化,特别注意产后仍有发生子痫的可能。新生儿按高危儿护理。(3)配合医生做好母儿抢救工作:准备齐全的抢救设备及物品,如吸痰器、氧气、开口器、监护仪、急救药品等。(二)病情观察1.观察生命体征的变化,每4小时测血压1次。有条件者使用监护仪。2.加强胎心监护。3.观察有无阴道出血、腹痛等症状,发现异常,立即通知医生。4.观察尿量的变化,记录出入量。(三)子痫护理子痫为妊高征的严重阶段,直接关系到母儿安危。护理工作应注意以下几点:1.遵医嘱用药控制抽搐,常用硫酸镁2.5～5g加入25%葡萄糖静脉推注(≥5分钟),续之以1～2g/h的速度静脉滴注。2.专人护理,安排抢救病房,注意空气流通,室内安静,避免声、光的刺激。3.做好抢救物品的准备工作,配合医生进行紧急处理。4.保持输液管道通畅,子痫发作时,应将病人头偏向一侧。必要时用舌钳将舌拉住,防止舌后坠堵塞呼吸道,造成窒息。注意及时吸出鼻腔和口腔分泌物。5.昏迷者,应禁食禁水,取出义齿,加强口腔护理。6.吸氧,持续低流量吸氧,流量1～2L/min。7.保留尿管,详细记录出入量。8.密切观察血压、脉搏、呼吸和神志的变化。有条件者使用监护仪。9.观察胎心胎动的变化,如有临产先兆做好分娩期的准备工作。(四)生活护理1.保持病房环境的安静,减少一切刺激,单间专护,有利于孕妇睡眠。2.嘱病人体位改变要缓慢,下蹲时不要突然站立。3.陪同病人做辅助检查。(五)心理社会护理1.多与孕妇交流、沟通,鼓励孕妇说出焦虑的感受,解除病人的恐惧心理,向孕妇说明该病在产后多能恢复正常,解除思想顾虑,增强信心;解释采取治疗及护理措施的目的;告知保持心情愉快有助于控制妊高征发展,嘱孕妇听音乐,以减轻紧张及忧虑的情绪,保持心情舒畅配合治疗及护理。2.给家属介绍病情及治疗方案,取得家属的合作。(六)健康教育1.适当休息孕妇多以左侧卧位,每天睡眠保持10小时左右。提供优美、舒适、安静、整洁的休息环境,保证充分的睡眠。2.加强营养摄入足够的蛋白质、蔬菜、铁、钙以及丰富维生素,全身水肿者应限制食盐摄入。3.每周测体重2次,如体重每周增加超过0.5Kg者,应注意有无隐性水肿。4.加强产前检查,减少一切不良刺激,如情绪紧张、劳累或思想压力过大,都会影响血压的变化。正确对待目前的事实,消除不必要的顾虑。五、护理评价1.孕妇住院期间,血压平稳,病情得到有效控制。2.孕妇配合医护治疗,在治疗中无中毒现象。3.孕妇心情舒畅,母子平安出院。第4节前置胎盘妇女的护理

胎盘在正常情况下附着于子宫体后壁、前壁或侧壁。妊娠晚期若胎盘附着于子宫下段或覆盖在子宫颈内口处,位置低于胎先露部,称前置胎盘(placentaprevia)。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因。●情景三某初产妇、27岁,妊娠34周,无原因无腹痛性阴道流血3天,量多。入院情况:意识清楚、面色及口唇苍白,T36℃,BP85/40mmHg,P100次/分、R24次/分。产科情况:宫高31cm、腹围94cm、先露高浮、LOA、胎心160次/分、规律,腹部无压痛、阴道有活动性出血。辅助检查:血常规Hb60g/L、WBC6.0×109/ml。●思考:①如何对该产妇进行护理评估？②目前存在哪些护理诊断？应制定哪些护理目标？③对该产妇应实施哪些护理措施？一、护理评估(一)身体状况1.评估孕妇的生命体征及神志的变化,如脉搏细数、血压下降等休克的表现,说明出血多。病人的一般情况与出血量的多少密切相关。2.阴道出血评估出血的特点(妊娠晚期无痛性反复阴道出血)。时间及量(完全性前置胎盘出血早、量多,一次性大出血可发生休克;部分性和边缘性一般出血晚、出血少)。贫血的程度与出血量呈正比。3.腹部情况腹软、无压痛,胎位清楚,易发生胎位异常或先露高浮,胎盘附着子宫前壁,在耻骨联合上方可闻及胎盘杂音,注意有无胎心异常。

(1)

中央型前置胎盘(2)部分型前置胎盘

(3)边缘型前置胎盘图6-7前置胎盘的类型(二)辅助检查1.血常规检查根据血红蛋白下降及红细胞计数减少的程度可判断出血量。2.B超检查能清楚的判断胎先露,胎盘和宫颈的位置,并能准确的分类,对前置胎盘的定位准确率达95%以上。3.产后检查胎盘胎膜前置部位的胎盘有凝血块附着。胎膜破口距胎盘边缘小于7cm者,诊断可成立。二、护理诊断/医护合作解决的问题1.潜在并发症(potentialcomplication):出血性休克。2.有感染的危险(riskforinfection)与孕妇贫血,抵抗力下降有关。三、预期目标

1.孕妇出血得到控制,贫血得以纠正。2.母儿顺利度过分娩期,安全出院。四、护理措施(一)期待疗法的护理期待疗法适用于阴道出血量不多,全身情况良好,胎儿存活,妊娠不满36周的病人。目的是保证母体安全的前提下,等待胎儿达到或接近足月以提高胎儿存活率。1.生活护理(1)绝对卧床休息,取左侧卧位,并讲解卧床休息的必要性,护士给病人提供生活护理。(2)陪同病人做辅助检查。(3)加强营养指导,纠正贫血。对严重贫血者适当输血以改善母体全身状况,加强营养,给予高蛋白、高维生素及富含微量元素的饮食,并给予足够水分。2.病情观察(1)严密观察生命体征,了解阴道流血情况,及早发现大出血先兆。(2)减少一切刺激,严禁肛查及阴道检查。(3)注意观察胎心的变化,必要时胎心监护,并告诉病人自测胎动,每天3次,每次1小时。(4)间断吸氧,每天吸氧三次,每次20~30min,以增加胎儿供氧

3.治疗配合(1)配合医生用药:①严密观察宫缩情况,遵医嘱给予宫缩抑制剂。②保持情绪稳定,必要时可用镇静药,常用药物如地西泮。③止血药,常用止血药有维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)等。④促胎儿肺成熟,如反复出血,孕周已达35～36周,需提前终止妊娠者,用地塞米松促胎儿肺成熟。(2)做好配血、备血准备,并备好抢救药品、仪器,必要时采取抢救措施。(3)在治疗期间尽量减少一切刺激,腹部检查动作轻柔,定时观察胎心、计数胎动以及阴道出血情况,如病情变化立即报告医生,随时作好终止妊娠准备工作。4.心理社会护理病人因出血而感到恐惧和担忧,担心自己身体健康,更担心胎儿的安危,其表现为恐慌、紧张,情绪不稳定,护士应帮助病人解除恐惧心理,告诉病人出血的原因及治疗方案,使病人能够精神放松,配合医护治疗。健康教育护士应向病人讲述前置胎盘的有关知识及如何配合医护治疗。五、护理评价1.接受期待疗法的孕妇胎龄接近足月时终止妊娠。2.产后母子平安出院。第5节胎盘早剥妇女的护理

在妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎盘早剥(placentalabruption。胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,往往起病急,进展快,如处理不及时可威胁母儿的生命。

图6-8胎盘早剥

●情景设置四某女,30岁,初产妇,现孕34周,近一周头痛、头晕,今晨起床约半小时后突然剧烈腹痛伴阴道少量出血而急诊入院。查体:血压150/100mmhg,腹部紧张,胎心188次/分,下肢水肿++尿蛋白++,余未查。请写出护理诊断,制定护理措施。一、护理评估(一)身体状况1.评估孕妇生命体征的变化,如有脉搏细数、血压下降等休克的表现,说明出血多。评估有无贫血。2.腹痛腹痛是该病的主要特点,突发持续性剧烈腹痛伴腰酸,其疼痛轻重与胎盘后积血多少有关,积血越多疼痛越剧烈。可伴有恶心、呕吐。3.阴道出血量阴道可有少量出血,也可无出血。重度胎盘早剥以内出血为主,有时病人阴道无出血,但全身症状明显,出现面色苍白、出冷汗、血压下降等休克表现。阴道出血多少与贫血程度及全身情况不成正比。4.腹部检查宫底常因内出血而高于妊娠月份,子宫呈持续收缩状态,坚硬如板,全腹有压痛(尤以胎盘剥离处最明显),胎位、胎心不清,如胎盘剥离面积较大,胎儿