房颤合并肾功能不全的-抗凝治疗-课件

房颤合并肾功能不全的抗凝治疗1PPT课件肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录2PPT课件2014美国房颤指南

超过30%的房颤患者伴发CKDJAmCollCardiol.2014

Dec2;64(21):e1-76.

表3.房颤医疗保险受益人10大常见并发慢性病≥65岁<65岁%%高血压83.0高血压81.1缺血性心脏病63.8缺血性心脏病64.5高血脂症62.1高血脂症60.6心力衰竭51.4心力衰竭59.3贫血症42.3糖尿病53.1关节炎39.8贫血症45.6糖尿病36.5CKD40.3CKD32.3关节炎33.0慢性阻塞性肺病23.2抑郁症33.0白内障22.5慢性阻塞性肺病31.43PPT课件房颤合并CKD患者的卒中及死亡风险升高IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.

队列研究，纳入617例房颤患者，随访2年目的：旨在研究房颤患者肾功能（估算肾小球率过滤，

eGFR

）的持续变化对其临床不良事件发生率的影响主要终点：临床不良事件（卒中或死亡，缺血性卒中，死亡，大出血事件）结论：肾功能的持续恶化显著增加房颤患者死亡风险*下降：明确的相对变化，eGFR变化≥25%；稳定：

eGFR变化<25%MDRD：肾病膳食改良试验**P<0.05（下降vs稳定）4PPT课件房颤合并CKD患者发生卒中后生存率低IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4678-84.

MDRD评估6/12个月eGFR下降与eGFR稳定相比，房颤患者缺血性卒中累积存活率低下降：明确的相对变化，eGFR变化≥25%；稳定：

eGFR变化<25%MDRD：肾病膳食改良试验5PPT课件荟萃分析：

CKD增加房颤患者近50%的血栓栓塞风险AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE23.6%1.39(1.13，1.71)Hart2011IS,SE10.0%2.00(1.21，3.30)Cha2012IS,US,SE,TIA4.4%3.63(1.56，8.42)Olesen2012IS,SE,TIA31.7%1.49(1.40，1.59)Friberg2012IS,SE,TIA30.2%1.16(1.05，1.28)总共（95%CI）100%1.46(1.20,1.76)异质性：Tauz=0.03；Chiz=24.39，df=4（P<0.0001）；Iz=84%整体疗效检验：Z=3.88（P=0.0001）0.20.5125风险更低风险更高注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作CKD显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险(p=0.0001)，尤其是终末期CKD对其影响更加显著(p<0.0001)6PPT课件肾功能不全增加房颤患者的卒中和出血风险大型丹麦队列研究（N=132,372）房颤伴慢性肾病（CKD）患者OlesenJBetal.NEnglJMed.2012;367(7):625–635.HR,1.4995%CI(1.38-1.59)P<0.001HR,1.3395%CI(1.16-1.53)P<0.001HR,2.3795%CI(2.30-2.44)P<0.0017PPT课件众多权威指南推荐房颤合并CKD患者进行抗凝治疗“”2015中国房颤患者卒中防治指导规范对房颤合并轻-中度CKD患者，可以选择NOACs进行抗凝2012ESC指南优先推荐NOACs作为抗凝药物的选择“”2015中国心房颤动患者卒中防治指导规范JAmCollCardiol.2014

Dec2;64(21):e1-76.EuropeanHeartJournal2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.“”2014美国房颤管理治疗指南NVAF合并中重度CKD患者，可以考虑减低剂量的NOACs8PPT课件肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录9PPT课件各研究或亚组研究终点事件比重HRIV，随机，95%CIHRIV，随机，95%CIGo2009IS,SE24.9%0.28(0.16，0.50)Hart2011IS,SE26.2%0.24(0.15，0.38)Cha2012IS,SE,TIA20.5%0.39(0.15，0.99)Olesen2012IS,SE,TIA28.4%0.84(0.70，1.01)总共（95%CI）100%0.39(0.18,0.86)异质性：Tauz=0.56；Chiz=34.75，df=3（P<0.00001）；Iz=91%整体疗效检验：Z=2.33（P=0.02）荟萃分析：

华法林显著降低AF并CKD患者卒中/SE风险AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；TIA=短暂性脑缺血发作0.20.5125风险更低风险更高非终末期CKD并AF患者中，华法林疗效显著10PPT课件荟萃分析：

NOAC较华法林显著降低AF并CKD患者的卒中/SE风险AmJCardiol.2014Aug15;114(4)_646-53终点事件NOA华法林HRHR研究或亚组研究事件总计事件总计比重M-H，混合，95%CIM-H，混合，95%CIConnlly

2009IS,HS,US,SE88242857112633.4%0.72(0.52，0.99)Granger2011IS,HE,SE54150269151529.4%0.79(0.56，1.12)Patel2011IS,HS,US,SE77149086145937.2%0.88(0.65，1.18)总共（95%CI）54204100100%0.80(0.66,0.96)总事件数219212异质性：Chiz=0.81，df=3（P=0.67）；Iz=0%整体疗效检验：Z=2.38（P=0.02）0.50.711.52NOA更优华法林更优注：IS=缺血性卒中；SE=全身性栓塞；US=不明原因引起的卒中；HS=出血性卒中非终末期CKD并房颤患者中，NOA较华法林疗效更优(HR0.80,95%CI0.66to0.96,p=0.02)11PPT课件NOAC的药代动力学特点达比加群利伐沙班阿哌沙班依度沙班因素指标IIa（凝血酶）XaXaXa前体药物是否否否给药途径口服口服口服口服生物利用度3-7%66%（~100%食物）50%62%达到Cmax(h)1-32-43-41-2半衰期（h）12-175-139-1410-14肾清除率80%33%27%50%肝代谢：包括CYP3A4否是（清除）是（清除）极少与H2B/PPI同服

-12%-30%无影响无影响无影响食物吸收无影响39%无影响6-22%消化不良5-10%无影响无影响无影响Lancet.2015Mar11.pii_S0140-6736(15)60243-412PPT课件各NOAC体内肾脏代谢及清除途径达比加群阿哌沙班利伐沙班依度沙班HeidbuchelH,etal.Europace.2013May;15(5):625-51.达比加群说明书

13PPT课件达比加群较沙班类药物

用于肾功能不全患者AUC的增加更明显1.41.51.21.31.51.41.63.26.4备注：

图表数据均基于各自SmPCs.非头对头比较.依度沙班数据目前不可用.1.Rivaroxaban

SmPC;2.Apixaban

SmPC;3.

Dabigatran

SmPC;4.StangierJetal.Clin

Pharmacokinet.2010;49(4):259–268;14PPT课件利伐沙班是唯一对肾功能不全特定剂量进行验证的NOACROCKETAF1(n=14,264)ARISTOTLE2(n=18,201)ENGAGE房颤3(n=21,105)RE-LY4(n=18,113)具有肾安全性的特定剂量中度肾功能不全患者比例21%15%19%19%中度肾功能不全患者中，关于利伐沙班的研究较其他NOACs更多1.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365(10):883–891;2.GrangerCBetal.NEnglJMed.2011;365(11):981–992;

3.GiuglianoRPetal.NEnglJMed.2013;369(22):2093–2104;4.ConnollySJetal.NEnglJMed.2009;361(12):1139–115115PPT课件ROCKETAF肾功能不全亚组分析：

利伐沙班有效保护中度肾功能不全房颤患者累积事件发生率(%)华法林利伐沙班利伐沙班15mg华法林(INR2-3)2.322.77HR0.84(95%CI0.57,1.23)存在风险的患者数利伐沙班

1434 1226 1103 1027 806 621 442 275华法林

1439 1261 1140 1052 832 656 455 272天事件发生率为每年事件发生百分比基于符合方案治疗人群KeithA.A.Fox,etaL.EuropeanHeartJournaL,2011中度肾功能不全患者数据(CrCL30–49mL/min)16PPT课件基于安全性人群的治疗FoxKAetal.EurHeartJ.2011;32(19):2387–2394.

利伐沙班

(N=7,111)

(%/年)华法林

(N=7,116)

(%/年)HR(95%CI)p-值

(Interaction)主要安全性终点17.8214.2418.2813.670.98(0.84–1.14)

1.04(0.96–1.13)0.45大出血4.49

3.394.703.170.95(0.72–1.26)

1.07(0.91–1.26)0.48

Hct

或

Hb

下降3.762.543.282.031.14(0.83–1.58)1.25(1.03–1.52)0.65输血2.341.492.00

1.161.17(0.77–1.76)1.28(0.99–1.65)0.71重要器官出血0.760.831.391.130.55(0.30–1.00)

0.74(0.55–0.99)0.39致死性出血0.280.230.740.430.39(0.15–0.99)0.55(0.32–0.93)0.53颅内出血0.710.440.880.710.81(0.41–1.60)0.62(0.42–0.92)0.51ROCKETAF:利伐沙班vs华法林

用于合并肾功能不全患者安全性相当利伐沙班更优0.010.1110华法林更优CrCl30–49mL/min

CrCl≥50mL/min17PPT课件ARISTOTLE:肾功能相关的主要疗效性终点不考虑肾功能因素，阿哌沙班较华法林可降低卒中和全身性栓塞风险HohnloserSHetal.EurHeartJ.2012;33(22):2821–2830.HR0.79

(95%CI0.55–1.14)HR0.74

(95%CI0.56–0.97)HR0.88

(95%CI0.64–1.22)卒中或全身性栓塞(%/年)CrCl(mL/min)Interactionp-值=0.705阿哌沙班给药剂量为5mgbid，具有年龄≥80岁、体重≤60kg、血肌酐≥1.5mg/dl(133µmol/L)中任意两种情况者应减少用量，给予阿哌沙班2.5mgbid。18PPT课件肾功能对房颤患者的影响在房颤合并CKD患者的循证证据NOAC在房颤合并CKD患者的临床应用目录19PPT课件EHRA指南：

推荐对房颤患者进行定期肾功能检查推荐应对患者进行定期随访，以对其肾功能等各项功能进行检查访问频率患者一年一次全部房颤患者进行血红蛋白和肝肾功能的检测6个月一次CrCl30−50mL/min；接受达比加群治疗；>75岁；体质脆弱3个月一次CrCl15−30mL/minHeidbuchelHetal.Europace.2013;15(5):625–651.20PPT课件NOAC用于NVAF合并肾功能不全患者中的剂量调整患者人群推荐剂量调整利伐沙班具有卒中危险因素的患者估计

CrCl<15mL/min不推荐估计CrCl15‒49mL/min*15mgOD估计CrCl≥50mL/min20mgOD达比加群具有卒中危险因素的患者估计

CrCl<30mL/min禁忌估计CrCl30‒50mL/min（≥80岁或75−80岁且具有一个出血危险因素

）110mgBID估计CrCl≥50mL/min（≥80岁或75−80岁且具有低栓塞风险或高出血风险）；估计CrCl≥50mL/min（<80岁）；110mgBID150mg

BID阿哌沙班（中国尚未获批SPAF适应症）具有卒中危险因素的患者估计

CrCl<15mL/min不推荐估计CrCl15‒29mL/min2.5mgBID估计CrCl≥30mL/min（≥80岁或≤60kg或肾清除率≥133μmol/lL）2.5mgBID（符合≥2项条件）5mgBID（符合≤1项条件）*利伐沙班在CrCl15–29mL/min的患者中应谨慎使用Rivaroxaban

SmPC.Apixaban

SmPC

Dabigatran

SmPC;欧洲适用–EMA.21PPT课件常用药物与利伐沙班的相互作用HeidbuchelHetal.EurHeartJ2013;34:2094–2106;Europace2013;15:625–651.酯达比加群酯利伐沙班阿托伐他汀P-gp/CYP3A4抑制+18%无反应地高辛P-gp竞争无反应无反应维拉帕米P-gp竞争，弱CYP3A4抑制剂+12-180%（同时减少剂量和次数）轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）地尔硫卓P-gp竞争无反应轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意奎尼丁P-gp竞争+50%+50%胺碘酮P-gp+12-60%轻微影响（CrCl15-50ml/min时需注意）决奈达隆P-gp竞争/CYP3A4+70-10