急腹症线诊断与鉴别诊断教学课件

急腹症线诊断与鉴别诊断（优选）急腹症线诊断与鉴别诊断“急腹症”是以剧烈腹痛为特征，需要临床医师迅速做出治疗的一类疾病。常见的急腹症包括：急性阑尾炎、急性胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、消化道穿孔、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、妇科急症等等。这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。治疗方法从急诊外科手术到让患者安静而不同，误诊可能会易导致必要治疗的延误或实行不必要的外科手术。超声和CT是对急腹症病人做出快速而准确诊断的检查方法。这里主要对急腹症病人的放射影像学检查做一个简单的阐述。我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：1.确认或排除最常见的疾病2.一般常见疾病的影像学表现影像学检查方法普通的腹部平片X线检查的价值不容忽视。优势：显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高密度影等。适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等。CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视。优势：较全面、准确发现病变，显示病变的程度和范围；显示腹内较早期、微小的病变；合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体；在大多数情况下，还能判断病变的性质。通常大部分急腹症CT诊断的准确性较高。一个肠梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是肠管内充满液体而腔内没有空气腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要CT进行检查。对于大部分急腹症患者可以采用CT检查。偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。嵌顿性疝一般发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：CT能显示胰腺的形态、大小及密度的改变，并可发现胰周水肿及胰腺炎向各个方向扩散的范围。只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等。阻塞或麻痹造成肠管病理性扩张，是肠内容物通过受阻的急性症候群。（优选）急腹症线诊断与鉴别诊断对于大部分急腹症患者可以采用CT检查。CT表现：盆腔肿块通过条索状软组织影与子宫相连，常可见“漩涡征”，子宫偏向扭转侧。急性胰腺炎:胰周渗出、积液，脂肪间隙模糊，这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征优势：显示腹腔内游离气体、肠腔内胀气或积液、腹内高密度影等。大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。炎性脂肪CT上表现为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。误诊可能带来严重后果。如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾发炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和蛋白尿大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围左图：急腹症患者，腹部立位平片表现正常。右图：CT显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。二.确认或排除最常见的疾病很多疾病可以导致急腹症，但幸运的是，这当中为数不多的病是临床常见且得到重视的。重点确认或排除以下三个常见病：阑尾炎、胆囊炎和憩室炎。2.1：阑尾炎没有其他症状或化验结果的右下腹疼痛均应视为阑尾炎，除非有其他证明。如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。如果找不到阑尾，并且没有合适的其他诊断来解释检查结果，不要轻易地下：“没有阑尾炎”。正常的阑尾首先要识别阑尾。阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。不能把阑尾误认为小肠环。其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。正常阑尾位置多样，常位于右侧髂窝回盲瓣下3cm处，盲肠后内侧。最大直径6毫米、周围为均匀的非炎性脂肪，管腔可闭合，通常腔内含气体、液体，密度混杂。阑尾管壁一般小于3mm。

正常阑尾：CT显示一个含气不扩张的阑尾，周围围绕均匀的低密度脂肪影

炎性阑尾一个发炎的阑尾直径大于6mm，周围通常围绕炎性脂肪。CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。增强CT表现为一个明显强化壁的延续阑尾。CT静脉增强对比检查有助于显示炎性阑尾。炎性阑尾增强CT：阑尾表现为积液扩张和周围脂肪束2.2：憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。憩室炎CT表现为结肠壁节段性增厚和憩室周围脂肪的炎性改变。CT是排除憩室炎并发脓肿或穿孔的最佳检查方法乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿

经常误诊结肠癌，影像表现相类似，尤其是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断，一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。左图：乙状结肠憩室炎。高密度的脂肪包围着憩室。乙状结肠壁增厚。

右图：乙状结肠癌，周围有限的脂肪束

如果疼痛位于左下腹，主要考虑的是乙状结肠憩室炎。如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。动脉瘤连续泄露导致在腹腔内破裂，最终死亡。这里主要对急腹症病人的放射影像学检查做一个简单的阐述。其表现的脂肪束以炎症为中心：环绕胰腺。CT表现为邻近结肠的炎性脂肪肿块。右图：CT显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。（优选）急腹症线诊断与鉴别诊断我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高，相比正常的皮下脂肪为低密度。显示腹内较早期、微小的病变；其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。右侧卵巢囊肿蒂扭转，见漩涡征误诊可能带来严重后果。CT可以表现为一个周围被脂肪束包绕、其内充满积液的管状盲端结构的炎性阑尾。左图：急腹症患者，腹部立位平片表现正常。急性肠系膜上静脉血栓形成：小肠坏死2.3：胆囊炎胆囊结石阻塞胆囊管时发生胆囊炎，受阻的胆汁导致胆囊壁发炎。CT通常难以发现胆结石，超声检查对评价胆囊结石、胆囊炎更好。对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一些胆囊很大胆囊炎的CT表现为胆囊增大、水肿，胆囊壁增厚，胆囊窝积液。体格检查胆囊区压痛（即“墨菲征”）胆囊炎通常伴有石块或泥沙，阻塞的结石是否可以发现取决于它位于胆囊颈或胆囊管的深度。胆囊周围可能有炎性脂肪包围，但超声较少发现，而CT有时可以显示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能导致不伴有胆囊炎的胆囊壁增厚。因此，在确诊胆囊炎之前必须明确是梗阻引起的胆囊水肿胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁，周围可见一些脂肪束三.急腹症一般影像征象排除上述常见的阑尾炎、憩室炎和胆囊炎之后，系统地甄别整个腹部任何异常影像表现：寻找发炎的脂肪、肠壁增厚、肠梗阻、腹腔积液和游离气体。重要的征象：邻近结肠的有特征性环的炎性脂肪肿块偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。急性胰腺炎:胰周渗出、积液，脂肪间隙模糊，偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。腹腔内脏器在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝。胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁，周围可见一些脂肪束误诊可能带来严重后果。对无压痛的胆囊不能依赖于测量大小作出水肿型胆囊炎的诊断，一些胆囊很小，而另一些胆囊很大腹部平片不能确定肠梗阻时，通常需要CT进行检查。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。右图：CT显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。如果无法找到阑尾，也不能排除阑尾炎的诊断，除非找到一个好的替代诊断。经常误诊结肠癌，影像表现相类似，尤其是当结肠癌被周围因肿瘤侵犯、促纤维增生性反应或炎症所致的脂肪束包绕时。小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（神经内分泌癌、淋巴瘤、间质瘤等）的相对很少。合理使用窗技术，有利于显示腹腔内少量游离气体；确认或排除最常见的疾病这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。3.1炎性脂肪炎性脂肪CT上表现为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。一般来说，产生炎症的器官或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高，相比正常的皮下脂肪为低密度。诊断：大网膜梗死3.2肠壁增厚肠壁增厚表明炎症或肿瘤，鉴别诊断较广泛。小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（神经内分泌癌、淋巴瘤、间质瘤等）的相对很少。局部结肠壁增厚的患者首要考虑结肠癌。结肠粘液腺癌3.3肠梗阻阻塞或麻痹造成肠管病理性扩张，是肠内容物通过受阻的急性症候群。首先要确定有无梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病变肠管的血供情况。寻找正常不扩张的肠管，导致肠梗阻阻塞的原因就在那里胆囊炎CT表现：增厚、水肿的胆囊壁，周围可见一些脂肪束乙状结肠憩室炎：脂肪束和结肠憩室区肠壁增厚，没有形成脓肿掌握腹部常见疾病的影像学表现。它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。偶尔可以发现正常阑尾和发炎阑尾部分重叠，但通常还是以6-7毫米的为正常阑尾的阈值。右图：CT显示小肠环状扩张（箭头），因为里面充满液体而腔内不含空气，腹部平片没有阳性发现。一般来说，产生炎症的器官或结构就在炎性脂肪的中心或最靠近处这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。其次判定阑尾是正常的或还是有发炎的。结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断，一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。左图：急腹症患者，腹部立位平片表现正常。我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：阑尾X线检查意义不大，CT表现为起于盲肠基底部的管状盲端结构。临床表现可类似乙状结肠憩室炎或由于受到相邻结构对血肿撞击的肾绞痛。结肠癌与憩室炎难以区分很常见，通常将结肠癌列入与乙状结肠憩室炎常规的鉴别诊断，一般情况下憩室炎周围脂肪密度增高程度、范围较结肠癌明显。急性肠系膜上静脉血栓形成：小肠坏死CT表现：盆腔肿块通过条索状软组织影与子宫相连，常可见“漩涡征”，子宫偏向扭转侧。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因：肠套叠CT平扫，右上方脂肪密度轻度增高，相比正常的皮下脂肪为低密度。阻塞性肠梗阻。CT显示小肠扩张，但部分小肠和全结肠不扩张。因此，这是一个小肠阻塞性肠梗阻，这种情况下可以很容易确定其原因：肠套叠

小肠梗阻(SBO)约占急腹症病人4%。当看到扩张的小肠和萎陷的小肠时，则可诊断SBO。当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置（粘连、肿瘤、扭转、肠套叠、腹股沟疝）。粘连性肠梗阻占60-80%，是常见原因，主要表现为扩张的小肠逐渐过渡到萎陷的小肠。“小肠粪便标志”(SBFS)是一个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。

SBFS的表现是在扩张的小肠里出现气体和类似于粪便形状的颗粒样物质的征象。

下列系列图像显示SBFS征象，表示梗阻的部位SBFS征象：扩张的小肠内出现粪便表示梗阻的近端。本病例为粘连性肠梗阻一个没有任何正常肠道的梗阻强烈提示为麻痹性肠梗阻。这通常是广泛性腹膜炎的反应，引起炎症反应的原因很多。3.4腹腔积液正常人腹腔内没有游离液体，除外育龄妇女在道格拉斯窝偶尔可以发现少量积液。腹水不是腹部疾病的特异性表现，只是表示“有病了”。为了判断腹水是无菌性反应渗出液还是脓液、血液、尿液或胆汁，可以通过穿刺抽取腹水判断。肝、脾周围，肝肾隐窝可见液性低密度影3.5游离气体腹腔游离气体的存在是肠道穿孔的证明，这是一个外科急腹症。气腹的常见原因只有两个：胃溃疡穿孔。结肠憩室炎穿孔。阑尾炎穿孔通常不出现游离气体。在肺窗图像中更易于发现游离气体。怀疑阑尾炎患者的腹腔内游离气体。右图肺窗显示气体更好

双侧膈下新月形游离气体阻塞或麻痹造成肠管病理性扩张，是肠内容物通过受阻的急性症候群。肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。这是一个挑战，急腹症鉴别诊断的疾病范围广泛，从威胁生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。当存在梗阻时，需要明确梗阻的原因和位置（粘连、肿瘤、扭转、肠套叠、腹股沟疝）。误诊可能带来严重后果。大多数腹主动脉瘤破裂在左侧腹膜后。小肠增厚通常表示局部炎症，小肠肿瘤（神经内分泌癌、淋巴瘤、间质瘤等）的相对很少。只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。胰腺炎渗出，胰腺被脂肪束包围炎性脂肪CT上表现为脂肪束，炎性脂肪出现在哪里就表明哪里有问题。体格检查胆囊区压痛（即“墨菲征”）误诊可能带来严重后果。在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。我们主张对一个急腹症患者首先做出下面两项判断：确认或排除最常见的疾病适应症：消化道穿孔、肠梗阻、泌尿系阳性结石、腹腔内高密度异物或钙化等。“小肠粪便标志”(SBFS)是一个非常有用的征象，它可以明确梗阻部位及原因。右输尿管小结石导致右侧腹侧疼痛在图像上测量阑尾的外部直径是最重要的标准。首先要确定有无梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病变肠管的血供情况。四.鉴别诊断日常工作中，一个可能导致急腹症原因的完整列表没有多大用处，下面提供几种常见急性腹痛原因的图像实例。4.1肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎是阑尾炎的常见的误诊病。它是仅次于阑尾炎的右下腹痛的第二最常见原因。它是一个右侧肠系膜淋巴结良性的自愈性炎症，没有可证明的的基础炎症过程，儿童比成人多见。只有发现了正常的阑尾才可以仅仅考虑该病，因为阑尾炎也经常出现肿大淋巴结。重要的征象是：一个正常的阑尾和正常肠系膜脂肪的淋巴结正常阑尾和肿大的肠系膜淋巴结4.2腹股沟疝腹腔内脏器在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝。分斜疝、直疝两种。腹股沟疝是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90%以上，右侧多见。嵌顿性疝一般发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。右侧腹股沟疝4.3右侧憩室炎右侧结肠憩室炎临床表现可以类似阑尾炎或胆囊炎，尽管病人的病史通常较长。相对于乙状结肠的憩室，右侧的结肠憩室通常是真正的憩室，憩室含有结肠壁各层。这可以解释右侧憩室炎良性、自限性的特征CT显示局部结肠壁增厚与一个炎性盲肠憩室4.4妇科急腹症卵巢肿瘤蒂扭转，临床表现可以类似于阑尾炎和憩室炎。CT表现：盆腔肿块通过条索状软组织影与子宫相连，常可见“漩涡征”，子宫偏向扭转侧。异位妊娠破裂，多见于输卵管峡部及间质部，发病多在输卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超声。卵泡囊肿破裂，子宫内膜异位，急性输卵管炎等。右侧卵巢囊肿蒂扭转，见漩涡征4.5大网膜肠脂垂炎肠脂垂是附属于大网膜的突出在结肠浆膜表面的脂肪结节。大网膜肠脂垂可能因扭转和继发性炎症引起局灶性腹痛，位于右下腹类似阑尾炎，位于左下腹类似于憩室炎。特征性“环征”表现与炎性器官腹膜外层周围的大网膜肠脂垂相对应。大网膜肠脂垂炎的CT特征性表现：右下腹脂肪样肿块被高密度环包围据报道，大约有1%大网膜肠脂垂炎的病人临床怀疑为阑尾炎。依据特征性表现明确诊断很重要，因为大网膜脂垂炎是自限性疾病。CT表现为邻近结肠的炎性脂肪肿块。重要的征象：邻近结肠的有特征性环的炎性脂肪肿块左侧大网膜脂垂炎患者，临床怀疑为憩室炎，特征性的高密度的环征4.6泌尿系结石尿路结石往往导致腹侧疼痛，但一个输尿管结石偶尔可出现类似阑尾炎、胆囊炎或憩室炎的临床症状。另一方面超过25%的阑尾炎病人因为阑尾发炎引起邻近的输尿管炎导致血尿、脓尿和蛋白尿右输尿管小结石导致右侧腹侧疼痛

4.7动脉瘤破裂等腹部大血管病变大多数腹主动脉瘤破裂在左侧腹膜后。临床表现可类似乙状结肠憩室炎或由于受到相邻结构对血肿撞击的肾绞痛。但大多数病人有典型的三联征：低血压、搏动性肿块和腰痛。动脉瘤连续泄露导致在腹腔内破裂，最终死亡。CT检查在诊断动脉瘤破裂方面，敏感性和特异性均较高。如果临床高度怀疑动脉瘤，通过CT扫描可以确诊或排除动脉瘤的存在。动脉瘤破裂：左腹膜后积液腹主动脉瘤破裂，腹腔大量积