慢阻肺肺心病病人的疑难病例讨论课件

大内科疑难病例讨论一例慢阻肺肺心病病人的疑难病例讨论内容概要

肺心病的相关知识病例回顾讨论的问题定义病因(一)支气管病变(二)肺泡病变(三)肺血管病变(四)心脏病变发病机制肺动脉高压形成因素1功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的解剖学因素血容量增加和血液粘滞度增加心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭临床表现（1）肺心功能代偿期（包括缓解期）（2）肺心功能失代偿期（包括急性加重期）肺心功能代偿期的临床表现肺心功能失代偿期的临床表现肺心功能失代偿期的临床表现并发症病例回顾姓名周启菊性别女年龄58岁床号22床住院号8231501入院日期2017-11-28入院诊断

1.慢性阻塞性肺病急性加重期；2.慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期心功能IV级。3.冠心病心脏长大心肌缺血不稳定型心绞痛心衰心功能IV级。4.高血压病2级很高危。6.急性肠炎肠道菌群失调。7.睡眠障碍。11月30日ICU补充诊断II型呼吸衰竭急性心肌梗塞？肾前性肾功能不全；低钾血症。现病史入院前5+年患者无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰、气促症状，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛等不适，并多于季节变化及感冒时加重，每年持续约3个月，并逐渐出现心累、气促不适，发作时予抗感染（具体不详）等对症处理后好转，并多于活动后出现明显的心累、气促不适，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难。入院前3+天患者无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰、心累、气促不适症状复发加重，咳黄色粘痰，痰较多，不易咳出，伴有明显的心悸、反酸、上腹部饱胀感及双下肢水肿不适。无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、黑便等不适。于当地医院口服药物治疗（具体诊疗不详）后症状无明显缓解，故今为求进一步诊疗，特来我院，门诊以"AECOPD；心衰"收入我科住院治疗。病来患者精神、饮食及睡眠一般，尿量偏少，具体不能详述，近日有腹泻症状，解黄色稀便数次/天，体重无明显增减既往史：自诉发现“高血压病”1+年，收缩压最高约160+mmHg，长期口服药物控制血压，具体药物不详，自诉血压水平控制良好。个人史：吸烟史30+年，平均约20+支/天，自诉已戒烟约1+年。婚育史：适龄婚育，丈夫及儿子体健。已绝经。

自理能力评分：75分跌倒坠床评分：3分压疮：21分疼痛评分：0分辅助检查：心电图：窦性心律，HR89bpm，部分导联异常Q波，广泛导联ST-T改变，右心房肥大12:30检验科电话报告危急值降钙素原2.26ng/ml、BNP9720pg/ml、cTnT0.169ng/ml、PaCO261mmHg，21：00肌钙蛋白I|0.131，11月29日胸部CT平扫：慢支炎伴感染、肺气肿、间质纤维化，心脏增大，肺动脉主干约41mm，双侧胸腔少量积液；血常规：HGB177g/l、PLT83×10^9/L；CK-MB10.7ng/ml；肝功：ALB32.9g/l、AST65U/L；肾功：尿素23.42mmol/l、肌酐221umol/l；动脉血气分析：PH7.25、PCO261mmHg、PO273mmHg治疗经过11月28日入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压110/80mmHg。神志清楚，自动体位，步态正常，查体配合。双下肢中度可凹陷性水肿。治疗：吸氧、心电监护、抗感染、改善微循环、祛痰、强心、扩血管、控制心室率、营养心肌、抑酸护胃、调节肠道菌群、多索茶碱解痉对症处理主要护理诊断1：清理呼吸道无效2：气体交换受损3：活动无耐力4：自理能力缺陷5：营养失调6：皮肤完整性受损7：水电解质紊乱8：焦虑9：知识缺乏10：潜在危险：感染加重的风险，误吸风险护理措施清理呼吸道无效1协助患者翻身，拍背。更换体位，有利于痰液排出2脱机后遵医嘱予以机械辅助排痰等物理治疗，辅助病人排痰

3鼓励病人咳嗽，教会病人有效排痰技巧

4观察痰液的颜色，性质，量，正确采集痰培养，定期送检

5遵医嘱Q8H做雾化吸入，稀释痰液

6遵医嘱予抗生素，止咳，祛痰药物应用

7必要时吸痰，备好吸痰器护理措施

气体交换受损

1为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。2卧床休息，取半卧位，定时翻身3要注意用氧安全，插管前予以鼻导管持续吸氧，密切观察缺氧症状有无改善。

4观察患者的呼吸频率，节律，深浅度，呼吸困难及紫绀程度

5监测动脉血气分析各指标。护理措施活动无耐力和自理能力缺陷1疾病急性期绝对卧床休息，保证充足的睡眠和休息

2禁食前，请营养科配置高热量、高蛋白、丰富维生素易消化营养液。禁食后肠外营养液补充足够。

3床上活动四肢，进行肢体功能锻炼

4定时翻身，防止带入压疮的加重和新的压疮发生。5拔管后，鼓励病员自主活动四肢，用言语表达自身的需求。

6病情稳定后，指导患者完成力所能及的自理活动并逐渐增加活动量，以不感觉疲劳气喘为宜护理措施皮肤完整性受损

1保持床单元平整，清洁干燥，被褥衣服潮湿要及时更换2及时评估病员压疮评分表，针对带人压疮和难免压疮及时报告护士长及压疮管理小组，请他们评估及给出指导意见

3使用气垫床，翻身枕，水胶体压疮贴

4勤翻身，注意翻身方法，避免拖拉拽等动作，防止摩擦力和剪切力的增加

5保持皮肤清洁干燥，为病员床上擦洗时动作轻柔，予以凡士林润滑皮肤。大便后及时清理，予以氧化锌预防肛周侵渍

。6严格做好皮肤交接班护理措施

水电解质紊乱和营养失调1遵医嘱严格记录病员出入量2定期监测病员肝肾功及电解质情况，遵医嘱予以病员口服补钾和静脉补钾时要遵循临床补钾四大原则，要密切观察静脉通道，避免渗漏。予以cvc静脉泵钾和浓钠时，要密切观察病员生命体征变化,避免补钾不足和补钾过多。3密切观察病员身体水肿情况，给予病员白蛋白的补充，做好静脉营养和管喂营养的补充，管喂营养液后不宜马上翻身，避免病员呕吐发生返流。4病员发生腹泻时，准确记录腹泻次数和大便性状，及时与营养科沟通，调整营养液的成分。遵医嘱予以蒙脱石散等药物。护理措施心理护理1创造良好的环境，保持病房干净整洁，为病员创造一个舒适的休养环境。2在病员意识清醒时做好宣教及疾病相关的指导知识，减轻病员焦虑情绪。3在拔管后，鼓励病员说话交流，病人尝试获得成功时予以表扬。4在病员情绪低落时，做好安全护理的同时，主动温柔的与病员交流，给予病员温暖和心理上的鼓励，积极联系家属来探视讨论的问题：肺心病病人的主要护理要点有哪些？慢阻肺病人怎样锻炼呼吸功能？肺心病病人的主要护理要点（一）及时清除痰液，改善肺泡通气（二）持续低流量吸氧氧浓度一般在25%～30%，氧流量1～2L/min，经鼻导管持续吸入，吸入的氧必须湿化（三）水肿病人——宜限制水、盐摄入；准确记录24小时出入液量（四）改善营养状态高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食。少食多餐（五）加强锻炼

1.呼吸肌锻炼如腹式呼吸和缩唇呼气。2.全身锻炼如进行呼吸操和有氧活动。

3.耐寒锻炼如用冷水洗脸、洗鼻等。（六）慎用镇静剂禁用麻醉剂及影响呼吸功能的镇静剂如吗啡等，以免诱发或加重肺性脑病。（七）心理护理慢阻肺病人怎样锻炼呼吸功能？

慢阻肺就是人们常说的“老慢支、肺气肿”。它是是一种棘手的病，一旦患上，大都屡犯屡治、屡治屡犯，最终可能危及生命。在慢阻肺的预防上，强调自我调护。通过功能性锻炼和饮食起居的调理，发挥最大的呼吸潜能，改善和增强肺部功能，提高机体免疫力和控制病情。

最简单的呼吸功能锻炼就是深呼吸，它可以增加肺泡的通气面积，增强肺部肌肉的活动量，改善呼吸功能。慢阻肺患者可在早晚的树林或公园含氧量高的地方进行深呼吸，初次做以30个为宜，逐渐适应后可逐量增加。

第一，做功能性锻炼。功能性锻炼着重加强呼吸系统的肺部功能的锻炼。首先是学会咳嗽，咳嗽是排痰最有效的手段。将两手臂屈曲放在两侧，臂下部内收加压，同时腹肌用力收缩，躯干略向前倾，深吸气后屏气片刻，再用力咳嗽，这样很容易将痰液排除口外。其次是练呼吸，有缩唇呼吸法、腹式呼吸法以及下肋式呼吸法。（做法如呼吸训练）第二，高声歌唱和朗诵。人在引吭高歌或大声朗诵时，胸肌和腹肌均能得到有节奏的扩张和收缩，加大了膈肌的活动范围，增大了肺活量，增强肺功能。第三，中国康复医学会WHO康复资源中心还建议，每天做慢阻肺呼吸操，以增加呼吸功能，提高运动耐力。（具体做法如慢阻肺呼吸体操）腹式呼吸：腹式呼吸能保持呼吸道通畅，增加肺活量，减少慢性支气管炎的发作，预防肺气肿、肺原性心脏病的发生。具体方法：吸气时尽量使腹部隆起，呼气时尽力呼出使腹部凹下。每天锻炼2～3次，每次10～20分钟。缩唇呼吸：患者取端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，以增加呼气气流的阻力，口唇缩成“吹口哨”状。吸气时让气体从鼻孔进入，这样吸入肺部的空气经鼻腔黏膜的吸附、过滤、湿润、加温可以减少对咽喉、气道的刺激，并有防止感染的作用。每次吸气后不要忙于呼出，宜稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4～6秒，然后用鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为1∶2。按照以上方法每天练习3～4次，每次15～30分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。全身性呼吸体操该操是将腹