慢性肺曲霉病诊疗指南要点解读课件

慢性肺曲霉病诊疗指南要点解读人体与曲霉的互相作用

免疫反应—病原体Theclinicalspectrumofpulmonaryaspergillosis.Thorax2015,270.急性/亚急性侵袭慢性变应性肺曲霉病的分类Theclinicalspectrumofpulmonaryaspergillosis.Thorax2015,270.EurRespirJ.2016Jan;47(1):45-68ClinInfectDis.2016Aug;63(4):e1-e60Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68ClinInfectDis.2016Aug;63(4):e1-e60慢性肺曲霉病（CPA）分类和特征实验室诊断治疗方法诊治策略慢性肺曲霉病（CPA）分类和特征实验室诊断治疗方法诊治策略Harrison'sPrincipleofInternalMedicine,2008ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327–60侵袭性肺曲霉病（IPA）亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA/CNPA）慢性空洞型肺曲霉病（复杂型肺曲霉球）CCPA简单型曲霉球组织病理侵袭定植病程/时间1月>3个月1-3个月影像学表现结节或实变，伴或不伴空洞多发空洞伴周围炎性渗出，伴或不伴曲霉球稳定单一的曲霉球固有免疫的缺陷（-）（+）慢性肺曲霉病（CPA）最常见的CPA类型是慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）。未予治疗可进展为慢性纤维化型肺曲霉病（CFPA）。较不常见的CPA表现有曲霉结节和单发曲霉球。具有肺疾病基础的非免疫抑制患者均可发生上述类型的CPA。亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA）（曾被称为慢性坏死性肺曲霉病，CNPA）是一种相对进展快速的感染（<3个月），通常见于中等程度的免疫抑制患者。Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68CPA的不同类型Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68单发/简单型

曲霉球曲霉结节亚急性侵袭性曲霉病SAIA或慢性坏死性肺曲霉病CNPA慢性空洞性肺曲霉病

CCPA慢性纤维化型肺曲霉病

CFPA单个/简单型曲霉球Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68发生于非免疫抑制患者单一空腔内存在单个曲霉球在就诊前至少3个月没有影像学进展，无临床症状或临床症状轻微血清或微生物证据提示是曲霉菌所致严重并发症-咯血慢性空洞型肺曲霉病

CCPADenningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68也被称为复杂型曲霉球一个或多发厚壁/薄壁空洞（包含或不包含曲霉球、或不规则腔内容物）血清或微生物证据提示是曲霉菌所致肺部和/或全身症状显著病程至少3个月，并且影像表现进展，伴有炎症指标上升在未接受治疗的情况下，数年后这些空洞可以进展扩大并融合，逐步发展成为空腔周围浸润或胸膜穿孔慢性纤维化型肺曲霉病

CFPADenningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68存在至少2个肺叶的严重纤维化和肺结构破坏，并伴有由于CCPA导致的肺功能受损如果是单个肺叶严重的纤维化和肺结构破坏伴有空腔，则仍属于CCPA通常这种纤维化表现为实变，但也可表现为大空腔周围伴有纤维化曲霉结节Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68单个或多个结节(<3cm)可以有或没有空洞（空洞不常见）不是CPA常见类型它们容易和肺结核球、肿瘤、隐球菌病、球孢子病和其他疾病相混淆曲霉结节只能通过组织学确诊无组织侵袭，但常见坏死亚急性侵袭性肺曲霉病/慢性坏死性肺曲霉病

SIAI/CNPADenningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68常见于轻度免疫抑制或极度虚弱患者患者，病程1-3月影像学可表现为空洞、结节、进行性实变伴“脓肿形成”SAIA与CCPA具有相似的临床和影像学症状但进展更为快速活检显示菌丝侵袭肺组织，同时微生物检测证实为曲霉所致血液标本（呼吸道标本）曲霉半乳甘露聚糖抗原更多见阳性Harrison'sPrincipleofInternalMedicine,2008ClinicalInfectiousDiseases2008;46:327–60侵袭性肺曲霉病（IPA）亚急性侵袭性肺曲霉病（SAIA/CNPA）慢性空腔型肺曲霉病（复杂型肺曲霉球）CCPA简单型曲霉球组织病理侵袭定植病程/时间1月>3个月1-3个月影像学表现结节或实变，伴或不伴空洞多发空洞伴周围炎性渗出，伴或不伴曲霉球稳定单一的曲霉球固有免疫的缺陷（-）（+）日本CPA指南2014年慢性进展性肺曲霉病（CPPA）慢性肺曲霉病（CPA）分类和特征实验室诊断治疗方法诊治策略CPA的临床特点和诊断要素临床表现慢性病程

（至少3个月）反复咳嗽、痰血/咯血肺部基础疾病影像学表现一个或一个以上空洞病变（含或不含曲霉球）或结节曲霉证据微生物学曲霉阳性（活检标本镜检和/或培养）血清学提示曲霉感染排除其他可能诊断肺组织胞浆菌病、球孢子菌病等TB/NTM有空腔/空洞表现的细菌性感染非感染性疾病：肿瘤、血管炎、类风湿结节等Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68曲霉的实验室检测培养镜检抗原抗体核酸MikulskaMetal.Expertreviewofanti-infectivetherapy2015;13(1):103互动问答1

您认为CPA的微生物学检查中

阳性预测值最高的是下列哪项？痰培养曲霉阳性肺组织曲霉培养阳性支气管肺泡灌洗液GM试验血清曲霉IgG血清曲霉IgM符合CPA的影像学表现下列实验室检查中的任意一条曲霉特异性IgG或曲霉沉淀素抗体阳性>90%的CPA抗体阳性呼吸道标本曲霉抗原或DNA强阳性空洞部位活检标本镜检见曲霉菌丝或曲霉培养阳性除外其他类似影像学表现的疾病慢性肺曲霉病CPA的诊断Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68培养和镜检在痰液中发现烟曲霉和菌丝不作为诊断依据支气管镜标本检出烟曲霉更多见于感染（包括慢性肺曲霉病）而非定植发表的系列研究中培养的阳性率为56-81%提高曲霉检出率的方法特殊真菌培养基优于常规细菌培养平板反复培养大量未稀释的痰液培养抗真菌治疗过程中的培养阳性预示唑类耐药的可能

Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68抗原检测当取折点为0.4时，BALGM的敏感率和特异性约为77.2%和77.0%;折点>0.5时,敏感性和特异性为85.7%和76.3%血液GM检测在取0.7为折点时，对CPA诊断的敏感性和阳性率是66.7%和63.5%；另一项研究中，血清GM的敏感性仅为23%用于CPA的诊断，应该进行BAL而非血清GM检测Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68抗体检测Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68曲霉特异性抗体检测是CPA的关键诊断特点曲霉特异性抗体诊断感染的阳性预测值（PPV）为100%对可以曲霉结节的诊断价值尚不明了所有患者怀疑慢性或亚急性侵袭性曲霉病需要接受烟曲霉特异性抗体IgG或曲霉沉淀素检测。如果临床高度怀疑，但抗体阴性，应考虑检测烟曲霉特异性抗体IgE（尤其是在哮喘、囊性纤维化患者中）和其他替代IgG。同时考虑进行其他检测曲霉的方法（痰培养和PCR、曲霉抗原、经皮活检/抽吸等）。抗体检测Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68抗体检测有待解决的问题：试剂盒的标准化；和其他真菌的交叉阳性假阴性：非烟曲霉所致的CPA在低丙种球蛋白血症和一些其他情况的CPA患者中可能存在选择性的烟曲霉特异性抗体IgG再生功能障碍。可能同时存在肺炎链球菌和嗜血杆菌功能性抗体水平的低下。伴有曲霉球的患者抗体滴度值通常较高，但抗体滴度值与疾病的程度和严重程度通常无关。抗体滴度值通常随着治疗成功缓慢下降，但除非持续数年的治疗否则抗体仍然可测得。抗体滴度值急速的上升通常是治疗无效或复发的征兆。Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68分子生物学检测PCR敏感性高于培养呼吸道标本曲霉PCR阳性单独用于确认CPA尚不充分感染和高真菌负荷的患者通常PCR呈高度阳性在抗真菌治疗过程中检测出PCR高度阳性提示抗真菌药物耐药PCR能够直接检测耐药突变Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68组织病理学检查活检和病灶切除能够将亚急性侵袭性曲霉病（SAIA）和慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）加以区分，并判断组织对于曲霉菌感染的反应CPA：曲霉菌丝并伴有慢性炎症反应的表现。偶尔也表现为周围纤维化或混合炎性渗出的肉芽肿。SAIA：曲霉菌丝侵入肺实质并伴有急性炎性反应或组织坏死反应。Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68慢性肺曲霉病（CPA）分类和特征实验室诊断治疗方法诊治策略互动问答2

不考虑经济因素，您会为没有明显临床症状的CNPA患者推荐下列哪种处理方法？伏立康唑口服伊曲康唑胶囊口服伊曲康唑溶液口服静脉用伏立康唑/卡泊芬净1-2周后唑类药物口服不予抗真菌治疗，随访观察Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68CPA的药物治疗Denningetal.EurRespirJ.2016Jan;47:45-68人群治疗目的干预推荐强度证据等级备注接受抗真菌治疗的慢性肺曲霉病患者

CPA患者均能不同程度获益控制感染，延缓肺纤维化，预防出血，改善生活质量6个月抗真菌治疗BII目前治疗的最佳疗程长期抗真菌治疗，取决于患者的状态和药物的耐受性CIII在CPA患者中最佳疗程未知，在那些不定期接受免疫抑制治疗的患者中可能是恰当的亚急性侵袭性曲霉病/慢性坏死性肺曲霉病治愈6个月BII在那些急需接受免疫抑制治疗的患者中更长的疗程可能是必要的抗真菌疗程ClinInfectDis.2016Aug;63(4):e1-e60类型病情特点治疗慢性空洞型肺曲霉病（CCPA）没有肺部症状，体重减轻或明显的乏力；同时肺功能未受影响或肺功能逐渐丢失可以不给予抗真菌治疗并每3-6个月进行随访（弱推荐；低证据等级）发现肺部或全身症状，并伴有进行性肺功能丢失或影像学进展需要接受至少6个月的抗真菌治疗（强推荐；低证据等级）处于进展期的疾病，需要长时间甚至是终生的抗真菌治疗，并药物毒性和耐药监测局限病灶，治疗无反应（包括泛唑类耐药烟曲霉感染或尽管给予支气管动脉栓塞术仍持续咳血）可选择手术切除（强推荐；中等证据等级）单个曲霉球曲霉球超过6-24个月未发现空腔大小进展的无临床体征继续观察（强推荐；中等证据等级）围手术期不需要常规的抗真菌治疗；存在曲霉球播散风险则建议抗真菌治疗倾向口服伊曲康唑康唑和伏立康唑作为抗真菌治疗药物（强推荐；高证据等级）泊沙康唑对有不良反应或临床治疗失败者可作为3线治疗药物（强推荐