抗心律失常药课件-3

心律失常的临床用药郑鹏程1正常心肌电生理离子浓度（mmol/L）内/外比细胞内液细胞外液钠301401:4.6钾140435：1钙10－421：20000氯301041:3.52Phase0

钠离子快速内流入进入细胞进行除极Phase1快速复极初期：钾离子外流Phase2平台期:持续的钠离子内流和缓慢钙离子内流和钾离子外流Phase3快速复极末期:钾离子外流Phase4静息期：依靠主动转运，排出细胞内多余的钠离子和钙离子，摄入钾离子正常心肌电生理3抗心律失常药物的分类

第I类钠通道阻滞药：1.Ⅰa类—中度抑制钠通道奎尼丁/普鲁卡因胺2.Ⅰb类—轻度抑制钠通道利多卡因/美西律3.Ⅰc类—明显阻滞钠通道普罗帕酮4第Ⅱ类β受体阻断药：普萘洛尔、艾司洛尔第Ⅲ类延长动作电位时程胺碘酮、索他洛尔第Ⅳ类钙通道阻滞药：维拉帕米、地尔硫卓抗心律失常药物的分类5抗心律失常药对钠通道和钾通道的影响6第I类钠通道阻滞药7Ⅰa类—中度抑制钠通道电生理特性阻断钠通道降低0相的上升速度和幅度，减慢心房、心室和希-浦系统的传导。抑制钾外流4相除极速率降低，降低自律性（主要针对异位节律点，对窦房节无影响。）3相复极时间延长，延长动作电位时程和有效不应期8奎尼丁临床应用用于房性和室性心律失常（房颤、房扑、心动过速、早搏）有中度的作用。由于奎尼丁的不良反应和致心律失常作用较为明显，已经逐渐为其它药物所代替。Ⅰa类—中度抑制钠通道9普鲁卡因胺临床应用主要用于室性心动过速，对心肌梗死后（非急性期）反复发作的持续性心动过速有效性高于利多卡因。本品长期口服不良反应多，目前临床已少用。静脉注射用于抢救危急病例，及利多卡因无效，而又不宜电复律的室性心动过速。预测Ⅰa和Ⅰb类药物的有效性，为电生理检查筛选抗心律失常药物的首选药物，如普鲁卡因胺有效，则Ⅰa和Ⅰb类药物的有效性可达99%。Ⅰa类—中度抑制钠通道10普鲁卡因胺临床应用用法：室性心律失常肌注0.5gq6h

静推0.1g注射时间5min，必要时5~10min重复给药一次，总量不超过10~15mg/kg。静滴10~15mg/kg静滴1小时，然后以每小时1.5~2mg/kg维持。Ⅰa类—中度抑制钠通道11普鲁卡因胺注意事项静滴可能导致严重的低血压，给药速度应慢，患者取卧位，必要时应给予升压药。12Ⅰb类—轻度抑制钠通道电生理特性阻断钠通道阻滞钠通道，缩短心室组织的动作电位时程和相对延长不应期，降低兴奋性，对心房无次作用。抑制钾外流抑制4相的钾外流，降低自律性，对正常和异常的心肌均有抑制作用。13临床应用1、用于室性心律失常，主要作用于浦氏纤维和心室肌，对室性心动过速效果好，由于静脉给药可以迅速达到血药浓度，常作为室性心律失常的急诊处理用药。2、对急性心肌梗死患者可减少室颤的发生，但不减少病死率，对于住院的心梗患者预防性使用利多卡因会增加病死率。利多卡因14利多卡因用法：负荷量：1～1.5mg/kg或50～100mg/次，必要时可每5min重复一次维持量：1～4mg/min或0.015～0.03mg/kg/min极量：静脉注射1h内最大负荷量为4.5mg/kg或300mg，最大维持量为4mg/min。15注意事项1、药物为两相分布，为能快速获得有效的浓度，宜采用负荷量加维持量的方式给药，如首次负荷量不能达到理想效果，可再次使用首次负荷量的1/2~1/3。2、用5%GS配制。利多卡因16美西律临床应用1、主要用于室性心律失常的慢性治疗。2、对正常人的窦房节和房室节的传导功能影响小，故引起2、3度房室传导阻滞的可能性较小。但病窦综合征患者用药后可引起严重的窦性心动过缓。17美西律用法：个体代谢差异大，因此应进行个体化给药方案。口服：首次200～300mg，必要时2小时后再口服100～200mg，一般维持量为400～800mg/d，分3～4次服用，每日极量为1200mg。18Ⅰc类—明显抑制钠通道电生理特性：具有较慢的钠离子通道结合动力学，对钠离子通道的阻滞作用相当明显，在心率正常时也能明显减慢传导速度。对心房和心室均有相似的作用。19临床应用用于室上性和室性心律失常房扑、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩，但不能用于心梗后患者。普罗帕酮（心律平）20用法：口服：治疗量300~900mg，分4~6次服用。维持量300~600mg，分2~4次服用，每日极量900mg。静脉：1~1.5mg/kg或70mg静推10min，必要时10~20min重复1次，总量不超过210mg，静推起效后改为静滴，0.5~1mg/min。普罗帕酮（心律平）21普罗帕酮（心律平）注意事项可能导致充血性心力衰竭恶化，特别是有心力衰竭病史者。22注意！！！Ⅰ类抗心律失常药物用于非致命性心律失常时，反而可能增加患者死亡的危险。更换Ⅰ类抗心律失常药物时，必须至少停药一个半衰期后，方可使用另一个抗心律失常药物。23β受体阻断药（Ⅱ类）

这类药物主要阻断β受体而对心脏发生影响，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用。心肌自律性交感神经兴奋传导速度有效不应期（阻断）β受体阻断药

24室上性心律失常β受体阻断药主要作用于窦房节和房室节，主要用于治疗依赖于β受体阻断药，而对源于心房肌内的心律失常作用轻微。室性心律失常对抑制外周性室性异位节律和室性心动过速不特别有效，当心律失常与儿茶酚安或心肌缺血相关时，β受体阻断药是有效的。β受体阻断药（Ⅱ类）25艾司洛尔临床应用极短效的β1受体阻断药，心脏选择性与美托洛尔相近。用于室上性快速性心律失常或窦性心动过速的快速控制。26用法：负荷量0.5mg/(kg.min)，1min内推注完毕后，继以0.05mg/(kg.min)，维持4min，如果疗效尚可，给药速度不变；若效果不佳，可以0.05mg/(kg.min)为幅度调整，极量为0.3mg/(kg.min)。艾司洛尔27艾司洛尔注意事项1、高浓度给药会造成严重的静脉反应（血栓性静脉炎），药液浓度应小于10mg/ml，从中央静脉给药。2、给药速度一般不超过0.2mg/(kg.min)，超过此速度发生低血压的概率明显增加，但控制心律的作用增加不明显。28用法口服10～30mg/次3~4次/日静脉对麻醉过程中出现的心律失常，2.5～5mg/次，以1mg/min的速度给药。普萘洛尔29美托洛尔用法口服25～50mg/次，2～3次/日100mg/次，2次/日静脉室上性心率失常开始以1~2mg/min的速度给药，用量可达5mg；病情需要，可间隔5min重复注射，总剂量为10~15mg。静脉注射后4~6小时改为口服。

30第Ⅲ类延长动作电位时程电生理特性阻断介导复极的钾离子通道来延长动作电位时程，从而延长心肌组织的不应期。31临床应用1、对任何类型的快速性心律失常均有治疗效果。2、可作为心梗患者和充血性心力衰竭患者的预防用药，预防威胁生命的快速室性心动过速。胺碘酮（Ⅲ类）32用法口服室上性心律失常400~600mg/d，分2~3次服用。1~2周可改为200~400mg维持。严重室上性心律失常600~1200mg/d，分3次服用。1~2周可改为200~600mg维持。胺碘酮（Ⅲ类）33用法静脉室上性心律失常静脉推注5mg/kg，3~5min内静脉推注，可有效中止室上性心动过速。室性心律失常第一个24h内静脉给药1g150mg，以15mg/min的速度给药900mg，以1mg/min的速度给药给药6h剩余的540mg，以0.5mg/min的速度给药给药18h24h后给与维持量：720mg，以0.5mg/min的速度给药如果突然发作室颤或室性心动过速，可额外注射150mg，注射时间在10min以上。胺碘酮（Ⅲ类）34注意事项1、肺部损伤最危险，可发生于治疗的每一个阶段。2、窦性心动过缓、窦房节疾病及Ⅲ房室传导阻滞未植入起搏器者，碘过敏或甲状腺功能障碍，心源性休克患者为绝对禁忌症。3、可能导致严重低血压、循环衰竭，静脉使用时必须进行监护，第一次静脉给药后15min内不得再次静脉给药。4、只能使用5%GS配制5、药液浓度大于2mg/ml时应从中央静脉给药。胺碘酮（Ⅲ类）35索他洛尔唯一的兼有Ⅱ类和Ⅲ类抗心律失常药特点的药物。在低剂量时表现的是β受体阻断作用，大剂量时表现为延长动作电位间期作用。对传导速度没有影响，通过影响复极，使动作电位间期延长。36索他洛尔用法：口服起始剂量80mgq12h日剂量可增至240~320mg，极量为640mg静脉一次0.5~1.5mg/kg，10min内静推，之后每小时10mg速度静滴。37第Ⅳ类钙通道阻滞药电生理特性：抑制窦房节和房室节的慢钙通道，使钙离子内流减少，降低4相除极速度，抑制自律性，减慢心率。一般来讲钙通道阻滞药对心房和心室无作用或仅有轻微作用。38维拉帕米维拉帕米临床应用口服与地高辛合用控制心房扑动和心房颤动时的心室率，预防阵发性室上性心动过速的的反复发作。静脉给药适用于治疗快速室上性心律失常，可是阵发性室上性心动过速转为窦性。或使房扑和房颤的心室率减慢。39用法口服房颤合并地高辛用药的患者240～320mg，分3~4次服用预防阵发性室上性心动过速（未服用地高辛患者）240～480mg，分3~4次服用。静脉注射起始量5～10mg（0.075mg/kg～0.15mg/kg），如无效可在15~30min后在给药5～10mg（0.15mg/kg），推注时间2min。滴注以5～10mg/h的速度给药，日剂量不超过50～100mg。维拉帕米40地尔硫卓临床应用室上性快速心律失常，静脉给药可用于控制房颤的心室率。41地尔硫卓用法静脉室上性心律失常起始剂量10mg（0.15～0.25mg/kg），配制成1%的液体，缓推3min，最大量0.35mg/kg（25mg）。治疗效果不佳，15min后可以重复，给予0.35mg/kg（25mg），控制后持续静滴，开始剂量为5mg/h，以5mg/h的增幅，逐渐增加，以达到满意效果，最大可达15mg/h，输注时间不超过24h。心率控制满意后可改为口服口服剂量＝〔输注速度（mg/h）×3＋3〕×10在头24小时使用短效制剂，以后改为长效