内科护理常规

第一篇 内科疾病护理常规第一节 心肌梗死护理常规【病情观察】1．疼痛为最突出最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛的性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可达数小时或数天，休息和服用硝酸甘油不缓解。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。2．全身症状：一般在疼痛发生后 24-48小时出现，表现为发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快，体温可升至38度左右，很少超过 39度，持续一周。3．胃肠道反应：疼痛剧烈时，常伴恶心、呕吐、上腹胀痛。4．心律失常：见于 7595%的病人，多发生在起病 1-2天，小时内最多见。室颤是心梗早期，特别是入院前最主要的死因。下壁梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓；前壁梗死易发生室性心律失常，如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。5．心力衰竭:主要为急性左心衰，可在起病最初几天内发生。6．血压：注意观察血压变化，并做好记录，防止心源性休克，必要时及时通知医师。【护理要点】1．休息与饮食：发病 12小时内绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，告知病人及家属休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，解除焦虑，取得合作。起病后4-12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张。随后过度到低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。2．给氧：常规给氧，氧流量 2-5，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。3．监测：进行心电、血压、呼吸监测 3-5天，除颤仪处于随时备用状态。医务人员需高度负责，不放过任何有意义的变化。4．药物护理：阿司匹林等药物抗血小板聚集，为治疗常规用药，注意用药剂量用法准确。5．疼痛护理：遵医嘱应用止痛药物，注意有无呼吸抑制并监测血压变化。6．溶栓护理：询问病人有无溶栓禁忌症，年龄≥ 75岁者，选择溶栓治疗时应慎重。 协助医师做好溶栓前检查， 溶栓过程中注意观察有无过敏、低血压、和出血。7．对症护理：注意观察患者心律，心律失常必须及时消除，以免演变为严重的心律失常，甚至猝死。控制休克，积极治疗心律衰竭，主要是急性左心衰，以应用利尿剂为主8．活动护理：根据患者具体情况制定合理活动计划。9．排便护理：采取通便措施，保持大便通常。【健康教育】除参见“心绞痛”病人的健康指导外，还应注意：1．疾病知识指导：指导病人积极做到全面综合的二级预防，预防再次梗死和其他心血管事件。为便于健康指导，归纳为以为符号的五项原则。该原则也适用于心绞痛病人，故成为冠心病二级预防原则。恢复后的所有病人均应调节饮食，可较少再发，即低脂肪和低胆固醇饮食，要求饱和脂肪站总热量的7%以下，胆固醇＜200。戒烟是后的二级预防的重要措施，研究表明后继续吸烟再梗死和死亡危险增高22%～47%，每次随诊都必须了解并登记吸烟情况，积极劝导病人戒烟，并实施戒烟计划。2．心理指导： 后病人焦虑情绪多来自对今后工作能力和生活质量的担心，应予以充分理解并指导病人保持乐观、 平和的心情，正确对待自己的病情。告诉家属对病人要积极配合和支持，并创造一个良好的身心修养环境， 生活中避免对其施加压力， 当病人出现紧张、焦虑或烦躁等不良情绪时， 应予以理解并设法进行疏导，必要时争取病人工作单位领导和同事的支持。3．康复指导：加强运动康复教育，与病人一起制定个体化运动处方，指导病人出院后的运动康复训练。个人卫生活动、家务劳动、娱乐活动等也对病人有益。无并发症的病人，后 6～8周可恢复性生活。性生活应适度，若性生活后出现心率、呼吸增快持续20～30分钟，感到胸痛、心悸持续15分钟或疲惫等情况，应节制性生活。经 2～4个月的体力活动锻炼后，酌情恢复部分或轻工作，以后部分病人可恢复全天工作，但对重体力劳动、驾驶员、高空作业及其他精神紧张或工作量过大的工种应予以更换。4．用药指导与病情监测：后病人因用药多、用药久、药品贵等，往往用药依从性低。需要采取形式多样的健康教育途径，健康教育时应强调药物治疗的必要性， 指导病人按医嘱服药。 列举不遵医行为导致严重后果的病例， 让病人认识到遵医嘱用药的重要性，告知药物的用法、作用和不良反应，并教会病人定时测脉搏、血压，发护嘱卡或个人用药手册，定期电话随访，使病人“知、信、行”统一，做到不断自我校正，提高用药依从性。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯制剂疗效较差时，提示急性心血管事件，应及时就医。5．照顾者指导 是心脏性猝死的高危因素， 应教会家属心肺复苏的基本技术以备急用。【出院指导】1．告诉病人选择低盐、低脂、低热量、高纤维素饮食的重要性，忌烟酒及刺激性食物，避免饱餐，保持大便通畅。2．合理安排活动，胸疼发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动；稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼， 以提高病人的活动耐力。绝对不要搬抬过重的物品， 因为搬抬重物时必须弯腰屏气，易诱发心肌梗死。3．按医嘱服药，能自我检测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，外出时随身携带硝酸甘油等急救药物， 并告知硝酸甘油的使用和保管方法。4．交代病人及家属避免各种诱发因素，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。不宜在饱餐或饥饿时洗澡，水温勿过冷过热，时间不宜过长，浴室门不要上锁，以防发生意外。5．定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若出现心绞痛加剧，含服硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿或服药期间发现疗效不理想和出现异常者应立即就诊。不典型心绞痛发作时可表现为牙疼、肩周炎、上腹痛等，为防止误诊，可先按心绞痛处理并及时就医，告知病人定期复查心电图、血压、血糖、血脂、肝功能等。第二节 心力衰竭护理常规【病情观察】1．左心衰竭（1）肺淤血：呼吸困难：劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸、咳嗽、咳痰、咯血。（2）心排血量减少 ：疲乏、虚弱、头晕、尿少 。（3）低血压 。（4）发绀。（5）出汗 。（6）心尖部舒张期。（7）两侧肺底湿啰音 。2．右心衰竭 体循环淤血（1）消化道症状: 上腹部不适、畏食等（2）水肿 、颈静脉怒张 、肝颈静脉回流征、 肝大腹水3．全心衰竭临床常见先左心衰后右心衰，病人同时出现肺淤血及体循环淤血的表现，但由于右心排血量减少，肺淤血缓解，呼吸困难反而减轻。【护理要点】1．执行心血管系统疾病一般护理常规。2．心功能级适当限制体力活动，可不影响轻体力工作和家务劳动；心功能级严格限制一般体力活动， 每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理； 心功能级须绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，可在床上做肢体被动运动。注意做好心理护理及生活护理。3．给予高蛋白、高维生素、易消化、清淡饮食，少食多餐。适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。因利尿剂有排钠作用，服用利尿剂的病人，可适当放宽钠盐摄入量，以免发生低钠血症。4．呼吸困难者可给予持续氧气吸入，根据缺氧的轻重程度调节氧流量，必要时应取半卧位。急性肺水肿的病人应取端坐位，并可吸入经30%～50％酒精湿化的氧气以降低肺泡内泡沫的表面张力，改善通气效果。在进餐或排便后应给予适当增加氧气吸入。5．根据护理级别，加强病室巡视，严密观察病情变化，如有病情变化应积极配合医生诊治。6．长期卧床病人，因水钠潴留导致不同程度的水肿，应加强皮肤护理，避免发生褥疮。卧床期间可根据病情尽早做适量活动，避免静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、体位性低血压的发生。7．保持环境安静舒适，空气流通，限制探视，避免交叉感染。了解其心理状态，做好心理护理。根据病人的具体情况，制定切实的健康宣教计划。8．根据病情控制输液量及输液速度，注意观察药物疗效、副作用及毒性反应。应用洋地黄类药物，密切观察心率、心律、血压的变化及其副作用。应用利尿剂时，应观察尿量变化，根据医嘱，严格记录出入量，观察有无电解质紊乱现象。【健康教育】1．注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒。2．以乐观的态度对待生活，情绪稳定，不要大起大落过于激动。3．控制活动强度，活动要以不出现心悸、气急为原则。4．夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯。5．指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重、夜尿增多、厌食、上腹饱胀感，如有心衰复发，应及时纠正。【出院指导】1．疾病预防指导：对心衰高危阶段的 A期即应强调积极干预各种高危因素，包括控制血压、血糖、血脂异常，及积极治疗原发病。避免可增加心力衰竭危险的行为，如吸烟、饮酒 ,避免各种诱发因素，如感染（尤其呼吸道感染） 、过度劳累、情绪激动、输液过快过多等。育龄妇女应在医师指导下决定是否可以妊娠或自然分娩。2．疾病知识指导：家属给予病人积极的支持帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗。饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱。根据心功状态进行体力活动锻炼。3．用药指导与病情监测： 病人及家属应掌握服用药物的名称、剂量、作用与不良反应。服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，及时就医。病人每天测量体重，定期随访。当发现体重增加或症状恶化应及时就诊。第三章 神经内科护理常规第一节 脑梗塞护理常规【病情观察】1．生命体征、心律、呼吸、脉搏、血氧饱和度。测血压时须测双上肢血压，左右相差≥ 20，报告医生。2．瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。3．腹部体征。4．大小便情况。5．皮肤情况。6．过去疾病、手术史，用药情况。【护理要点】1．心理护理：对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物。2．饮食：吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。吞咽困难者应给予鼻饲流质饮食。多吃新鲜蔬菜和水果以利于大便通畅。3．体位与活动：急性期一周内卧床休息为主，每 1-2小时翻身一次，偏瘫侧肢体处于功能位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀。4．基础护理：保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。5．呼吸道护理：呼吸困难、胸闷等，给予鼻导管吸氧，必要时改面罩吸氧。协助翻身、鼓励做有效的咳嗽咳痰。6．安全护理：床栏拉起，加强陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。7．根据医嘱监测血压。8．用药的护理:(1)抗凝药皮下注射在腹部脐周 5以外，避开疤痕结节血管处。阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。甘露醇快速滴注，一般15-30分钟滴完，防止渗出。按医嘱记尿量或出入量，监测血电解质等。9．康复锻炼:指导患者及其家属做肢体按摩和康复锻炼， 根据患者的肌力情况采取相应的主动和被动运动， 一般Ⅲ级肌力以下以被动运动为主，Ⅲ级肌力以上以主动运动为主， 坚持语言训练，避免劳累，生活要有规律。10．预防复发：遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂药物。定期门诊检查，动态了解血压、血糖、血脂变化和心脏功能情况，预防并发症和脑卒中复发。【健康教育】1．鼓励病人做力所能及的家务，多参加有益的社会活动。2．规律生活，戒烟酒，保持良好的心理状态，避免情绪激动。3．积极防治高血压、糖尿病、高血脂、冠心病。【出院指导】1．戒烟酒，有规律生活，合理饮食，如低盐、低脂、糖尿病饮食。防误吸，见预防吸入性肺炎的护理常规。2．正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。3．安全防范宣教：如防坠床 /跌倒、各类管道管理、约束具的使用。4．常用药物作用及副作用：如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。5．定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。6．出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。第二节 脑出血护理常规【病情观察】1．基础生命体征、疼痛。2．基础的神经系统体征：意识、瞳孔、运动、语言、脑神经、感觉、反射。3．既往史：高血压、高血脂、脑卒中、糖尿病、血液病等。4．服药情况：有无服用降压药、抗凝药，所用药物的种类、用法、时间等。5．病程及此次发病的诱因：有无精神紧张、劳累、睡眠不足、情绪激动、用力排便等。【护理要点】1．体位与活动：保持环境安静、舒适，减少声光刺激，尽量减少打扰。病情允许时抬高床头 15°-30°，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。2．加强安全护理：对烦躁不安或有精神症状者，根据医嘱给予镇静或减轻精神症状的药物， 必要时使用约束具，防止坠床、跌倒、烫伤及拔管等意外发生。3．饮食：清醒患者给予高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，易消化的食物。昏迷或吞咽障碍患者留置胃管，给予肠内营养。保持大便通畅， 3天无大便患者可用轻泻剂，忌高压大剂量灌肠。4．心理护理：向患者及家属解释疾病的发生、发展及转归等，消除顾虑。5．药物管理：（1）使用脱水药物：用药期间注意观察出入量是否平衡，电解质紊乱情况。（2）正确使用降压药物，监测血压。6．监测生命体征：注意血压、脉搏、呼吸、体温、头痛的变化。7．遵医嘱监测神经系统体征。8．对癫痫、高热、烦躁、剧烈头痛、喷射性呕吐等症状明显的患者要及时给予对症处理。禁止使用吗啡、哌替啶。9．指导患者避免做使颅内压增高的动作：如用力咳嗽、打喷嚏、屏气、用力排便等。10．加强康复功能锻炼，参见脑血管病偏瘫患者康复锻炼指南。【健康教育】1．戒烟酒，有规律生活，合理饮食：如低盐、低脂、糖尿病饮食，防误吸。2．向家属讲解诱发再出血的因素：突然用力，如剧烈咳嗽、喷嚏、便秘和情绪激动。3．安全防范宣教：如防坠床 /跌倒、各类管道管理、约束具的使用。4．向家属讲解卧床的必要性，少刺激，避免用力，预防再出血的发生。【出院指导】1．正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。2．按医嘱正确使用降压药物，监测血压，不要擅自停药或改药。3．定期门诊复查：血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。4．出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。第三节 癫痫护理常规【病情观察】1．了解发病前驱症状、诱因、服药史。2．观察频率、时间和地点、类型、持续时间。3．观察意识、瞳孔、呼吸、有无呼吸道堵塞。4．观察病人的定向力、记忆力、判断力、语言能力、有无损伤、大小便失禁及自理能力。【护理要点】1．执行神经内科系统疾病一般护理常规。2．癫痫发作时应有专人护理，并加以防护，以免坠床及碰伤。迅速解开病人的衣领和裤袋，以免呼吸困难，改善缺氧。3．取下病人假牙，并将缠有纱布的压舌板放在臼齿间，以免舌咬伤。4．保持呼吸道通畅，头偏向一侧，清理口腔内的分泌物，并给氧气吸入，无自主呼吸者应做人工呼吸， 必要时协助医师行气管插管。5．发作后病人尚有一时意识障碍或出现精神症状，故应做好护理，以防意外发生。6．饮食宜清淡，少进钠盐，发作频繁者不能进食，给予鼻饲流质。7．注意周围环境，如热水壶，锐利器械等远离病人。8．对癫痫持续状态的病人，应按医嘱迅速给抗癫痫药和脱水剂，注意观察血压、呼吸、意识、瞳孔的变化。9．记录发作的次数，经过及间歇时间。【健康教育】1．告知患者及家属癫痫的症状，发作的诱因，前驱症状及临床表现。2．长期服药者应在医生的指导下从低限开始，如不能控制再逐步增加。严禁突然停药和减量，以免导致癫痫发作，注意观察药物副作用。3．做好卫生宣教，嘱病人勿高空作业及有危险的机器旁工作，勿潜水，驾车。外出时随身携带疾病卡，注明姓名，年龄，住址，单位，诊断，发作时处理方法。4．加强锻炼，预防感冒，保证足够的营养，增强抵抗力。5．注意休息，避免过度疲劳。【出院指导】1．用药选择：应在医生指导下，根据发作类型正确选药；新诊断的患者尽可能单一药物治疗； 开始小剂量，逐渐调整剂量至足量；当加大剂量时，需等足够的时间让该药物发挥作用；规律服药。2．饮食应规律、多样化，避免饥饿、暴饮暴食，避免烟、浓茶、咖啡、巧克力等容易诱发癫痫的食物，绝对忌酒。3．活动：养成规律的生活习惯，减少精神刺激。4．婚育指导：可以结婚并生育，但将来孩子发生癫痫的可能性高于普通人群，应事先作好咨询，最好在癫痫控制一年以后生育；孕产妇继续抗癫痫药物治疗， 尽量使用单一药物和最低有效剂量。哺乳期最好不服用毒副作用强的药物。5．心理指导：让患者了解病情，消除误解，正视现实，把癫痫与智力低下分开，配合治疗。第四节 颅内压增高护理常规【病情观察】1．意识状态的观察，意识障碍是颅内压增高的重要体征之一。2．瞳孔改变：如两侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反应差或出现分离现象，常提示脑干损伤；如一侧或双侧瞳孔散大，对光反射消失，甚至眼球固定，提示病情危重。3．生命体征改变：血压升高、脉搏缓慢、呼吸减慢或不规则（三联征）。4．头痛：性质多为持续性胀痛、跳痛，可阵发性加剧；时间为清晨或下半夜疼痛明显；在用力咳嗽、排便或较久屈颈、弯腰时均可使头痛加重。5．呕吐：常发生于清晨或头痛剧烈时，多与饮食无关，呈喷射性。6．视神经乳头水肿：早期表现为视物模糊；晚期为视乳头隆起，静脉迂曲，视乳头周围出血。单侧或双侧展神经麻痹：可出现复视。7．排泄系统：大便是否规律、有无便秘；小便有无失禁或潴留。8．呼吸道评估：特别应注意有无舌根后坠、气道梗阻。【护理要点】1．执行神经内科一般护理常规。2．保持呼吸道通畅，充分给氧，改善脑缺氧。3．病人应该保持安静，绝对卧床休息，抬高床头 15～30度．避免一切不良刺激，以免造成患者情绪激动。 搬运及翻身时，动作要轻柔，防止颈部过屈，过伸及受压．以免颅内压增高及脑疝形成。4．避免做使胸内压和腹压上升的动作：如屏气、咳嗽、打喷嚏、用力排便等。5．呕吐者头偏向一侧，以防窒息，并观察记录其次数，内容物的颜色与量。6．饮食以高热量、高蛋白和富含维生素、纤维素，丰富而易消化的食物为主；避免大量饮水。对于有吞咽困难者，需防止进食时误入气管；必要时鼻饲。7．保持大便通畅，便秘者可用泻剂或开塞露辅助通便，切忌高压大量灌肠。8．控制液体摄入量，不宜过量、快速补液。9．注意观察生命体征，神志，瞳孔及肢体运动改变，如发现头痛剧烈，呕吐频繁，血压升高，脉搏减慢，呼吸深慢，瞳孔不等大，对光反射迟钝，甚至意识不清，表示脑疝形成，及时报告医生处理。10．保证脱水药物正确使用：高渗性