糖尿病神经病变诊治进展段红伟

糖尿病神经病变诊治进展段红伟第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变分型包括中枢及周围神经（含自主神经），糖尿病周围神经病变较为常见中枢神经病变包括：大脑、小脑、脑干及脊神经的神经元和神经纤维损伤周围神经病变包括：远端的、近端的感觉和运动神经损伤、多发和/或单发及对称和/或非对称神经损伤、多发的神经根病变，自主神经病变等周围神经病变分型，后篇详述第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变的诊断标准明确的糖尿病史诊断糖尿病的同时或之后出现神经病变临床症状、体征与糖尿病糖尿病周围神经病变的临床表现相符有症状—如疼痛、麻木、感觉异常等；5项检查—踝反射、针刺感觉、振动感、压力感、温度感—任1项异常；无症状时任何2项异常除外其他原因引起的神经病变第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊断分层确诊有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状或体征同时存在神经传导功能异常临床诊断有糖尿病远端对称性多发性神经病变的症状和1项阳性体征；或无症状，有2项或2项以上阳性体征第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展糖尿病神经病变诊断分层疑似有远端多发性神经病变症状，但无阳性体征或无症状，但有1项体征阳性亚临床无症状和体征仅有1项体征阳性第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展流行病学自主神经病变与糖耐量受损有关，35%痛性神经病变存在糖耐量异常；糖耐量异常中自主神经病变约30%正常糖耐量、空腹血糖受损、糖耐量异常和糖尿病人其痛性神经病变患病率分别为：1.2%、4.2%、8.7%和13.3%特发性周围神经病变病人中，25～62%为糖尿病前期糖尿病前期病人中，13～26%有神经痛第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展生存率及相关并发症美国研究显示，糖尿病合并自主神经病变者5年存活率约50%；一般人群、城市糖尿病人群、无自主神经功能异常的糖尿病人群，5年存活率分别为90%、85%、80%丹麦Steno研究所，以致死和非致死心血管疾病为观察终点，研究1型糖尿病心率变异(heartratevariabilityHRV),将研究对象分为合并肾脏病变和正常蛋白尿病人,发现HRV可独立预测1型糖尿病合并肾脏病变的心血管死亡和残疾的发生

第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展生存率及相关并发症欧洲糖尿病研究所（EURODIALB）研究1型糖尿病人发现，自主神经病变是病人死亡增加的独立危险因素，严重性超过传统危险因素——年龄、臀腰比、非高密度脂蛋白-胆固醇Accord试验（控制糖尿病心血管风险行动），测量了HRV及心电图QT指数，发现有心脏自主神经病变的病人死亡率，是没有合并者的1.55～2.14倍第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展生存率及相关并发症一过性自主神经病变可导致严重后果，1989年英国年轻的1型糖尿病人猝死病例增加，1990年猝死50例，其中22例原因不明；引发媒体对其糖尿病学会的质疑自主神经病变致死亡率增加发生机制交感-副交感系统功能失常，伤及心脏自主神经时，交感神经不能引发低血糖反应（心跳加快、血压增高等）停搏；压力感受器受损；QT间期延长；无痛性心肌缺血；远端交感神经去神经支配，近端局灶增生增强第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期一自主神经病变治疗进展临床表现糖尿病自主神经病变与远端为主的末梢神经病变相关表现涉及多系统：心血管（HRV）、胃肠、泌尿生殖、瞳孔活动及出汗异常等糖耐量异常自主神经病变与疼痛常见；自主神经病变高达1/3；大纤维病变征象不明显（踝反射完整、轻触觉和痛觉受损显于震动觉及位置觉），定量感觉异常和皮肤内神经活检可见病理学异常，但是发病机制不明确糖尿病神经病变诊治进展第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展临床表现无论口服降糖药或注射胰岛素，都会引起1或2型糖尿病发生神经病变（神经痛），尤其治疗前AbAlc非常高，降糖速度过快者降糖治疗所致神经病变的特点：8周发生，病人均有远端肢体疼痛、炙热感57%为剧烈疼痛和异常疼痛；自主神经病变如前述；体位性（血压下降69%，脑供血不足）症状头痛、头晕、晕厥前症状、晕厥胃肠症状恶心呕吐、腹泻、无食欲和饱胀感；男性勃起障碍；副交感系统HRV及Valsalva试验异常率分别为62%和56%附：Valsalva试验—令病人深吸气后紧闭声门，再用力呼气对抗紧闭声门，增加胸内压影响血液循环（静脉回心减少）和自主神经功能（迷走神经兴奋），达到治疗目的的一种临床生理试验第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展临床表现降糖与一般糖尿病神经病变比较降糖所致一般糖尿病所致急性起病隐匿起病进展迅速进展缓慢与血糖下降速度有关与血糖控制有关自主神经功能异常很常见，如收缩压下降＞20mmHg(1型糖尿病78%，2型43%)自主神经病变很少见，如收缩压下降＞20mmHg者，（1型糖尿病23%，2型18%）第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期一心血管自主神经病变消化系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变其他自主神经病变直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困难尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、阳痿、月经不调体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖反应迟钝糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊1年内即可发生，累及多个系统神经，所以病状表现多样。第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展治疗降糖治疗是基础，其应遵循的原则是：稳定的、安全的、长期的、有效的治疗；严重高血糖病人力戒急功近利；纠正不良生活方式及运动锻炼（每周3次有规律的）不可或缺糖耐量异常病人皮内神经活检可见机制不明的病理学改变；干预治疗后能改善皮内及远端神经密度的病理学异常，并同时有效改善足底出汗异常、减轻疼痛第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展自主神经病变治疗进展治疗强化降糖（达标）治疗的目标值——血糖：餐前血糖4.4～7.2mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，糖化血红蛋白＜7%；同时血压控制在130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇＜2.59mmol/L研究证明，强化降糖治疗1型糖尿病，其心血管自主神经病变下降31%，其中异常HRV明显下降强化降糖治疗自主神经病变率下降明显高于肾脏、眼底及周围神经病变第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展高危糖尿病足周围神经病变筛查第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展糖尿病足周围神经病变筛查糖尿病足溃疡危害极大。英国谢菲尔德大学糖尿病神经病变专家Tesfaye教授指出：神经性压力性足溃疡病人5年死亡率接近40%，超过了部分恶性肿瘤如前列腺癌、乳腺癌、霍奇金病；缺血性糖尿病足溃疡病人5年死亡率超过50%，下肢下肢动脉闭塞症糖尿病人5年死亡率超过60%英国联合进行眼、足、肾脏并发症筛查，眼科筛查后均闭眼接受足筛查，包括PTSS（10分钟）、两种POCT即SudoScan检查（3分钟）、DPN—Check（3分钟），及尿白蛋白、HbAlc、血肌酐、血脂等第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展糖尿病足周围神经病变筛查DPN—Check和SudoScan是非常可靠、简单客观的周围神经病变检查方法，其敏感性和特异性分别为91.2%、72.7%和79%、60.3%，且与TCSS相关良好；单独使用10克尼龙单丝检查可严重低估周围神经病变患病率在我国，糖尿病患病率、截肢率呈上升趋势；基础或社区医疗中心多因培训重视不够，对糖尿病并发症的筛查缺如；上述联合方法可使诊断敏感性超过94%，早发现既往未确诊的痛性周围神经病变者，并能使亚病变者得到早治疗、控制多种危险因素第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展筛查方法简介TCSS（多伦多评分系统）症状：下肢疼痛、麻木感、针刺感、乏力、走路不平衡、上肢症状；有症状记1分，没有症状记0分，总共计6分深腱反射：即双侧膝反射和踝发射；消失记2分，减弱记1分，共计8分脚趾感觉：针刺觉、温度觉、轻触觉、震动觉、关节位置觉；感觉消失记1分，存在记0分，共计5分第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展筛查方法简介TCSS评分系统——评分结果0～5分，无周围神经病变（DPN）6～8分，轻度DPN9～11分，中度DPN12分以上，重度DPNTCSS评分系统与有髓神经纤维的密度相关良好，其分值越高，神经纤维密度越低第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展筛查方法简介10g尼龙单丝检查：安静环境，病人闭眼尼龙单丝与皮肤垂直，单丝弯曲1cm压力约10g避开胼胝、皮损、溃疡等部位检查下一点时应停3-4秒检查10个点，≤8个无感觉，或查3个点均无感觉，为异常10g尼龙单丝检查部位第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展检查方法简介POCT检查（即时检查）：包括Sudoscan及DPN-Checksudocan检查装置DNP-Check检查装备第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病周围神经病变分型糖尿病周围神经病变远端神经病变近端运动神经病变单神经病变多发局灶性多发神经根呈对称性、多发性、最常见一侧下肢近端严重疼痛多见；双侧同时受累，伴进展性肌无力或萎缩，肌受累常见类型局灶性，累及单个颅神经或脊神经非对称，同时累及多个单神经多见于腰段L（2、3、4）神经病变引起的症状第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展痛性神经病变的治疗方法第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展治疗方法痛性神经病变病人特征症状多种多样、治疗比较困难，许多病人产生焦虑、抑郁、孤独感这类病人多同时存在视网膜病变、大血管病变、肾脏病变及肥胖等，影响工作及情绪基于痛性神经病变病人的以上特征，均需综合治疗包括：在有效药物治疗的基础上，同时进行物理治疗中西医结合治疗、行为纠正及心理调整等第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展治疗方法药物对症治疗：常用药物包括：抗惊厥类——普瑞巴林（新型电压依赖钙通道拮抗剂，激动—氨基丁酸受体），用于治疗广泛性焦虑障碍、外周神经痛（单用）、疱疹后神经痛、纤维肌痛综合征及辅助治疗局限性癫痫发作；加拿大报道有自杀倾向或念头，常见停药反应为头晕、嗜睡，或降低糖耐量；制剂包括片剂、胶囊；规格多样：25、50、75、100、150、200、300（mg），包装8、16、56粒不等/盒第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展药物对症治疗抗惊厥药——加巴喷丁：用于治疗疱疹后疼痛、外周神经痛（单用）及癫痫（部分发作性）；常见不良反应为眩晕、嗜睡，可见血糖升高、共济失调、恶心呕吐、情绪化倾向、视觉障碍等；剂型为硬胶囊，规格0.1，包装4×12粒/盒抗抑郁药——度洛西汀：一般不良反应为头晕、恶心头痛；胶囊，60mg×14粒/盒联用研究：加巴喷丁300mg/d联合度洛西汀60mg/d，降低病人疼痛指数上更优第二十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病神经病变诊治进展药物对症治疗抗惊厥药——奥卡西平：适用于原发性全面性强直—阵挛发作，伴或不伴有继发性全面发作；早在2001年Demant提出本品治疗外周神经痛的作用；最常见不良反应为头晕、头痛、嗜睡、疲劳等，肝肾功能不