美国分化型甲状腺癌诊治指南孙文海

NCCN甲状腺癌诊治指南(NCCNGuidelinesinThyroidCarcinoma)美国国立综合癌症网络2012年公布（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）当前第1页\共有26页\编于星期五\11点流行病学甲状腺结节

触诊：患病率女性5％，男性1％（富碘地区）超声：患病率19％-67％,尤其女性和老年人高发，其中5%为多发，而甲状腺癌占5%-15% 尸检：50%生前患有甲状腺结节甲状腺癌年发病率在增加，但病死率在下降（早发现--微小癌）分化型甲状腺癌占全部甲状腺癌的90％以上（吴毅。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南。中华内分泌外科杂志，2012，6（1）：1-2。）当前第2页\共有26页\编于星期五\11点复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系当前第3页\共有26页\编于星期五\11点病史，体征--有恶性可能1童年头颈部放射线照射史；2甲状腺癌家族史；3一级亲属患某些甲状腺癌综合征（Cowden综合征、家族性肠息肉病、Carney综合征、MEN2、Werner综合征）；4儿童或青春期有放射性尘埃接触史；5结节快速增大；6声音嘶哑或声带麻痹；7结节同侧颈部淋巴结肿大；8结节与周围组织相对固定。当前第4页\共有26页\编于星期五\11点NCCN中甲状腺结节的首选检查是细针穿刺细胞学检查（FNA）当前第5页\共有26页\编于星期五\11点当前第6页\共有26页\编于星期五\11点血清TSH升高者罹患癌的风险较高，所以须检测TSH低下：放射线核素甲状腺扫描//热结节提示甲亢--高功能腺瘤（恶性少见）；冷或温结节建议行细针穿刺TSH正常或升高：建议行细针穿刺当前第7页\共有26页\编于星期五\11点甲状腺结节不手术者的随诊1结节增大，彩超+FNA--结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增加至少2mm；2初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大小不变则可以每年检查一次；3反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；4优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节，（2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用，大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已增大者可停用，考虑继续观察或手术；当前第8页\共有26页\编于星期五\11点儿童甲状腺结节较少见，2%，每年0.7%。恶性率高于成人15-20%处理原则与成人相同当前第9页\共有26页\编于星期五\11点处理原则与非孕妇相同，但

（1）禁用核素扫描，

（2）若提示DTC，可待分娩后手术，观察期间推荐使用优甲乐抑制治疗（TSH0.1-1mU/L），

（3）孕早期FNA发现DTC到孕24周时明显增大（体积增大50%以上），须立即手术。孕妇甲状腺结节当前第10页\共有26页\编于星期五\11点甲状腺手术适应症1甲状腺结节直径大于2CM；2有甲状腺功能亢进：（1）原发性甲状腺功能亢进碘治疗后效果不明显，（2）继发性甲状腺功能亢进，（3）高功能腺瘤；3有恶性倾向；4有压迫症状：气管--胸闷憋喘、食管--吞咽阻挡、血管--脑缺血、神经--声音嘶哑饮水呛咳；5胸骨后甲状腺肿；6巨大甲状腺肿影响外观及生活，有碍美容。当前第11页\共有26页\编于星期五\11点当前第12页\共有26页\编于星期五\11点分化型甲状腺癌（DifferentiatedThyroidCarcinoma,DTC）手术方式有两种：甲状腺腺叶切除+峡部切除术、甲状腺全切+淋巴结清扫术当前第13页\共有26页\编于星期五\11点甲状腺全切指征(符合以下任何一条）年龄小于15或大于45放射史已知远处转移双侧结节甲状腺外累及肿瘤直径大于4cm颈淋巴结转移浸润型当前第14页\共有26页\编于星期五\11点若淋巴结可触及或活检阳性中央组淋巴结清扫（第6组）功能性淋巴结清扫（第2，3，4，5b组,若1,5a组累及也需清扫，注意保护颈感觉神经）若淋巴结阴性中央组淋巴结清扫（第6组）甲状腺全切+淋巴结清扫当前第15页\共有26页\编于星期五\11点甲状腺腺叶切除+峡部切除指征(符合以下所有条）15<年龄<45无放射史无远处转移无甲状腺外累及肿瘤直径<4cm无颈淋巴结转移非浸润型当前第16页\共有26页\编于星期五\11点手术后分期<45岁：I期---任何T，任何N，M0II期---任何T，任何N，M1>45岁：I期---T1，N0，M0Ⅱ期---T2，N0，M0Ⅲ期---T3，N0，M0； T1，N1a，M0 T2，N1a，M0 T3，N1a，M0ⅣA期---T4a，NO，M0； T1，N1b，M0 T2，N1b，M0 T3，N1b，M0 T4a，N1a，M0 T4a，N1b，M0ⅣB期---T4b，任何N，M0ⅣC期---任何T，任何N，M1。当前第17页\共有26页\编于星期五\11点T0 肿瘤未触及T1 肿瘤最大径≤2cm，未侵出甲状腺T1a 肿瘤最大径≤1cm，未侵出甲状腺T1b 1cm<肿瘤最大径≤2cm，未侵出甲状腺T2 2cm<肿瘤最大径≤4cm，未侵出甲状腺T3 4cm<肿瘤最大径，未侵出甲状腺,或任何肿瘤侵出甲状腺T4a 中度进展期疾病，任何大小肿瘤突破甲状腺背膜，侵犯甲状腺外软组织，气管，食道，或喉返神经。T4b 高度进展期疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或颈动脉或纵隔血管NX 无局部淋巴结转移N0 无局部淋巴结转移N1 局部淋巴结转移N1a 颈部6区的淋巴结转移（气管前，旁）N1b 淋巴结转移至单侧，双侧或对侧颈部（1，2，3，4，5区）M0 无远处转移M1 有远处转移当前第18页\共有26页\编于星期五\11点甲状腺全切除术后，2-12周检测甲状腺球蛋白（Tg），甲状腺球蛋白抗体（Tg-Ab）并全身核素扫描：Tg1g/L，Tg-Ab（-），核素扫描（-）---不建议核素治疗；甲状腺床有摄取---建议核素治疗核素治疗当前第19页\共有26页\编于星期五\11点为监测肿瘤是否有复发的迹象，患者应间隔3个月到半年到医院检查血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺球蛋白（Tg），并定期做B超检查以及甲状腺功能五项，监测甲状腺功能情况，避免复发。复查当前第20页\共有26页\编于星期五\11点术后促甲状腺激素（TSH）控制原则对于癌症病人或有高危复发病人，TSH应维持在低于0.1mU/L水平。对于非癌症低危复发病人，TSH水平应维持在正常值低限。对于低危病人，生化指标异常而影像指标正常者，（如Tg阳性，彩超阴性），TSH水平应维持在0.1-0.5mU/L。几年后仍未发病者，其TSH水平可维持在正常值范围内即可。当前第21页\共有26页\编于星期五\11点

齐鲁医院常规： 甲状腺癌根治术后，不仅要坚持服用甲状腺素片，还要根据季节不同不断调整用量。甲状腺素是一种代谢性激素，天热时用量应该少些；天冷时用量则适当增加。另外，患者在术后3个月内，需每一个半月去医院检查，以后可以3个月到半年检查1次。当前第22页\共有26页\编于星期五\11点随诊期间，6个月、12个月时行颈部超声检查，评估甲状腺和双侧颈淋巴结的情况，后每年复查1次，至少持续3～5年。当前第23页\共有26页\编于星期五\11点Figure36-9Preoperativeultrasounddemonstratingalargeleftthyroidnodulethathassolidandcysticcomponents.Thislesionwasacolloidnoduleandwastreatedbylobectomy.当前第24页\共有26页\编于星期五\11点Figure36-10Preoperativeultrasoundofasingle,solidhomogeneousdominantnoduleintherightlobeofthethyroid(arrow).Thesefindingsaresuspiciousformalignancy,whichwasconfirmedbysurgery.