缺血性卒中的诊断

缺血性卒中的诊断高山北京协和医院神经内科当前第1页\共有130页\编于星期四\21点内容临床表现病史采集和体格检查辅助检查常见疾病所致缺血性卒中诊断标准诊断思路诊断当前第2页\共有130页\编于星期四\21点一、临床表现脑梗死/TIA引起的症状和体征的定义不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现当前第3页\共有130页\编于星期四\21点一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作WHO对卒中或TIA引起的症状和体征的定义急性起病的肯定的局灶性神经系统症状或体征伴随的，非特异性症状当前第4页\共有130页\编于星期四\21点心脏颈内动脉粥样硬化大脑中动脉粥样硬化穿支动脉病变椎动脉粥样硬化锁骨下动脉粥样硬化基底动脉粥样硬化症状累及的范围、类型、其他特点、注意事项不同疾病所致脑梗死/TIA的临床表现主动脉病变当前第5页\共有130页\编于星期四\21点症状累及：可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状可以出现仅累及后循环的缺血症状还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现类型：TIA脑梗死其他特点：伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现；可有或无明显心脏疾病相应的临床表现。不进行完善的心脏节律检查，有可能漏诊：1）潜在的阵发性房颤；2）其他有可能导致脑梗死的心脏疾病当前第6页\共有130页\编于星期四\21点症状累及：可以出现仅累及一侧前循环的缺血症状可以出现仅累及后循环的缺血症状还可以前后循环或双侧前循环症状同时出现类型：TIA脑梗死其他特点：伴随或不伴随躯体其他部位栓塞的临床表现。

常无相应的临床表现提示主动脉弓病变，因此，不进行检查难以发现也难以排除当前第7页\共有130页\编于星期四\21点？当前第8页\共有130页\编于星期四\21点前交通动脉后交通动脉眼动脉颈内动脉严重狭窄或闭塞时Willis环三条侧枝代偿通路ICA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状当前第9页\共有130页\编于星期四\21点一过性单眼黑蒙（TIA的一种）脑梗死/脑TIAMCA某一分支闭塞症状MCA主干闭塞症状ACA主干闭塞症状MCA和ACA均累及的症状当前第10页\共有130页\编于星期四\21点症状累及：同侧眼动脉缺血症状同侧大脑中动脉区域缺血症状同侧大脑前动脉区域缺血症状同时累及同侧大脑中和大脑前动脉的症状类型：TIA一过性单眼黑蒙短暂性脑缺血症状脑梗死其他特点：能解释症状的颈动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素ICA严重狭窄或闭塞时，可有ACOA、PCOA或OA侧枝不同类型和程度的开放，但即使存在PCOA开放，也不会出现后循环梗死。当前第11页\共有130页\编于星期四\21点？当前第12页\共有130页\编于星期四\21点MCA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状当前第13页\共有130页\编于星期四\21点无血栓形成狭窄，无梗死灶，无症状无血栓形成闭塞，无梗死灶，无症状血栓形成堵塞穿支口，深穿支闭塞症状血栓形成脱落到远端，皮层梗死及症状血栓形成堵塞穿支口+脱落到远端混合类型梗死灶和相应症状当前第14页\共有130页\编于星期四\21点症状累及：深穿支（豆纹动脉）区域缺血症状大脑中动脉远端分支区域缺血症状远端分支和深穿支区域缺血症状类型：TIA脑梗死其他特点：能解释症状的大脑中动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素亚洲缺血性卒中病人中颅内动脉粥样硬化比较常见，如果不做血管检查，仅根据梗死灶类型（譬如发生在基底节区直径<15-20mm经典的“腔隙性梗死灶”）就认为是小动脉病变所致，这是错误的。当前第15页\共有130页\编于星期四\21点？当前第16页\共有130页\编于星期四\21点通过甲状颈干供应到颅内椎动脉ECA-枕动脉供应到颅内椎动脉VA颅外段闭塞VA全程或颅内段的闭塞对侧VA供应到BA椎动脉严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状当前第17页\共有130页\编于星期四\21点无血栓形成狭窄，但无梗死灶，无症状血栓形成堵塞PICA，PICA供血区梗死灶并出现相应症状血栓形成脱落到远端，大脑后动脉和/或椎基底其他分支梗死灶并出现相应症状当前第18页\共有130页\编于星期四\21点症状累及：PICA区域缺血症状大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状类型：TIA（不是单纯头晕或眩晕，还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征）脑梗死椎动脉起始或颅内段是动脉粥样硬化好发部位。超声检查者如果技术不够熟练，容易漏诊椎动脉起始病变。椎动脉起始段狭窄病人，部分可在锁骨上窝闻及血管杂音。其他特点：能解释症状的椎动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素当前第19页\共有130页\编于星期四\21点？当前第20页\共有130页\编于星期四\21点BA近端闭塞颈内动脉供应BA近端及双侧大脑后动脉BA严重狭窄或闭塞，如果斑块稳定，侧枝代偿良好，可以完全无症状当前第21页\共有130页\编于星期四\21点无血栓形成狭窄，无梗死灶，无症状血栓形成堵塞穿支口，深穿支梗死并出现相应症状血栓形成脱落到远端，非深穿支梗死并出现相应症状血栓形成堵塞穿支口+脱落到远端混合类型梗死灶并出现相应症状当前第22页\共有130页\编于星期四\21点症状累及：基底动脉深穿支区域缺血症状大脑后动脉或基底动脉其他分支区域缺血症状类型：TIA（不是单纯头晕或眩晕，还应该有脑干和小脑缺血的其他症状或体征）脑梗死基底动脉近端、中段及远端是动脉粥样硬化好发部位其他特点：能解释症状的基底动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素当前第23页\共有130页\编于星期四\21点？当前第24页\共有130页\编于星期四\21点SubA严重狭窄或闭塞，即便出现SSS，也不容易出现后循环TIA，只有存在BA-VA盗血通路时，有可能出现TIAVA-VA：不容易出现后循环TIABA-VA：有可能出现后循环TIA当前第25页\共有130页\编于星期四\21点不要拿它是问！应该不是它的错当前第26页\共有130页\编于星期四\21点症状累及：椎基底动脉供血区缺血症状其他特点：锁骨下动脉粥样硬化性狭窄动脉粥样硬化危险因素可能有患侧上肢缺血症状SUBA狭窄或闭塞通常不会出现脑梗死，所以，当病人出现后循环供血区脑梗死时，通常与存在的SUBA狭窄或闭塞无关，无论是否存在椎-锁骨下动脉盗血现象。类型：TIA当前第27页\共有130页\编于星期四\21点穿支动脉病变？当前第28页\共有130页\编于星期四\21点直接梗死了可能没有TIATIA→梗死内囊预警综合征桥脑预警综合征BA的穿支动脉类推BA的穿支动脉类推当前第29页\共有130页\编于星期四\21点类型：TIA脑梗死症状累及：与该穿支动脉供血区相应的症状（譬如纯运动或纯感觉）其他特点：载体动脉无粥样硬化性狭窄也无其他病变如动脉夹层、动脉炎或血管痉挛等有动脉粥样硬化危险因素目前尚无影像学方法检查该动脉病变当前第30页\共有130页\编于星期四\21点类型：TIA脑梗死症状累及：与夹层发生的部位相关（譬如ICA或VA）其他特点：局部疼痛、可能有轻微外伤诱因、较年轻、无血管病危险因素、血管影像可有特征性改变动脉夹层未必一定出现脑缺血症状，也可以仅有局部疼痛和其他症状，譬如颈交感受损症状（颈动脉夹层）。当前第31页\共有130页\编于星期四\21点类型：TIA脑梗死症状累及：累及一侧前循环、累及双侧前循环或累及后循环其他特点：可能有脑出血病史、可能有家族史、儿童或成年人、无血管病危险因素、血管影像可有特征性改变典型烟雾病诊断不难，但合并存在血管病其他危险因素（譬如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等）时，烟雾病与烟雾综合征的鉴别有时会有一定的困难。当前第32页\共有130页\编于星期四\21点二、病史采集和体格检查病史采集体格检查当前第33页\共有130页\编于星期四\21点发病的确切时间、发病时的状态、发病后的病情变化。伴随的症状。病前是否有诱因，譬如外伤，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。既往是否有卒中或TIA病史，如果有，具体表现及性质。上次卒中发生后的用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。是否存在常见血管病危险因素，如HT、DM、血脂异常等。是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工作紧张等。是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要询问治疗情况，如有急性冠脉综合征，要询问是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药物应用情况。是否有卒中或心肌梗死家族史。是否共存其他疾病。是否曾经有其他部位栓塞病史。病史采集当前第34页\共有130页\编于星期四\21点体格检查心脏和血管相关神经系统检查听诊心脏颈部和锁骨上窝杂音触摸双侧桡动脉测量双侧血压当前第35页\共有130页\编于星期四\21点三、辅助检查血液化验脑结构影像脑血管检查心脏检查当前第36页\共有130页\编于星期四\21点所有患者都要进行的检查：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR高凝疾病：抗心磷脂抗体，D－2聚体，同型半胱氨酸出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测血液化验当前第37页\共有130页\编于星期四\21点头颅CT-低密度MRI-DWI-高信号MRI-T2-长T2脑结构影像当前第38页\共有130页\编于星期四\21点意义：可靠地诊断或排除脑出血；显示发病6-24小时后的部分脑梗死病灶（低密度病灶）；部分病人可显示缺血几小时内一些细微的梗死早期征象；识别某些非血管性病变如大多数脑肿瘤和感染性病灶。指证：所有疑诊卒中患者，都应该尽快进行头颅CT检查。注意事项：对急性梗死灶不够敏感；脑干和小脑梗死灶有时显示不清；不能显示皮层微小梗死灶；不能用于检查脊髓病变。

当前第39页\共有130页\编于星期四\21点意义：MRI-T2加权对梗死灶的识别优于CT；DWI是快速准确识别急性脑梗死的最敏感影像技术（梗死灶处DWI信号增高，相应的表观弥散系数（ADC）值减低）。DWI对于发现与临床症状一致的脑梗死病灶具有高度敏感性和特异性，与CT和常规MRI相比，DWI具有以下优点：DWI可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶；能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死；区别新旧梗死灶；能发现开展不同诊断性或治疗性措施后出现的无症状梗死灶；显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶；显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶；可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害。MRI-T2、Flair和SWI/T2*三项结合起来，可以更准确地判断慢性小血管病的存在以及区分不同影像学改变的小血管病。SWI或T2*能够发现微小和陈旧性出血。微小出血灶与高龄、高血压、糖尿病、脑白质疏松、腔隙性梗死、淀粉样变性等因素相关。当前第40页\共有130页\编于星期四\21点指证：有条件的医院，应该尽可能将DWI和MRI其他项目作为缺血性卒中和TIA的常规检查；如果无条件作为常规检查项目，以下情况应考虑进行磁共振检查：疑似卒中但CT检查未明确的患者，包括需要与其他非血管病鉴别及疑诊后循环缺血患者；非常见病因的急性卒中患者；注意事项：磁共振不适用于躁动患者或可能出现呕吐并误吸的患者。当患者进行影像学检查时，必要时应继续进行急诊生命支持。当患者（尤其是严重卒中患者）仰卧位进行影像学检查时，可能出现低氧血症。没有气道保护的患者会增加误吸危险。当前第41页\共有130页\编于星期四\21点意义：有助于识别出低灌注组织，但其与临床及治疗之间并未建立很好的相关性。指证：无论CT或MR灌注成像，还是不匹配概念，都不建议作为常规治疗的决策方法。当前第42页\共有130页\编于星期四\21点怎样导致TIA/脑梗死的？动脉-动脉栓塞低灌注要做血管检查，包括颅内和颅外有条件可以做TCD栓子监测斑块或血栓堵塞穿支当前第43页\共有130页\编于星期四\21点CTA、MRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSATCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声HRMRI多排CT脑血管检查当前第44页\共有130页\编于星期四\21点心脏脱落的栓子堵塞动脉因此，TIA/脑梗死病人都要做心脏检查怎样导致TIA/脑梗死的？很快自溶，血管再通脑组织未受损伤再通较晚脑组织已损伤TIA脑梗死当前第45页\共有130页\编于星期四\21点ECG诊断房颤Holter发现阵发房颤监测时间太短----延长监测时间会增加检出率心脏问题，但不是由房颤所致---还需做心脏的其他检查TTE--经胸超声心动TEE--经食道超声心动心脏检查当前第46页\共有130页\编于星期四\21点四、常见疾病所致缺血性卒中诊断标准心源性卒中主动脉弓粥样硬化性脑梗死颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死穿支动脉疾病烟雾病脑梗死动脉夹层脑梗死大动脉炎脑梗死？常见疾病诊断标准少见疾病诊断标准当前第47页\共有130页\编于星期四\21点心源性卒中诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶；无相应颅内外大动脉粥样硬化证据；不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等；有潜在心脏栓塞源的心脏疾病证据；如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.当前第48页\共有130页\编于星期四\21点心源性卒中潜在疾病二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换，既往4周内的心肌梗死，左心室附壁血栓，左心室室壁瘤，任何有记录的永久性或阵发性房颤或房扑、伴有或不伴有超声自发显影或左房栓子，病窦综合症，扩张性心肌病，射血分数<35%，心内膜炎，心内肿物，伴有原位血栓的卵圆孔未闭（PFO），在脑梗死发生之前伴有肺栓塞或深静脉血栓形成的卵圆孔未闭（PFO）当前第49页\共有130页\编于星期四\21点主动脉弓粥样硬化性脑梗死急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和/或前后循环同时受累；没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据；没有心源性卒中（CS）潜在病因的证据；没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据；存在潜在的主动脉弓动脉粥样硬化证据（经高分辨MRI/MRA和/或经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和/或表面有血栓）GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.当前第50页\共有130页\编于星期四\21点颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）；需排除心源性卒中；排除其他可能的病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.当前第51页\共有130页\编于星期四\21点穿支动脉疾病与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小；载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄（TCD、MRA、CTA或DSA）同侧近端颅内或颅外动脉有易损斑块或>50%的狭窄，孤立穿支动脉急性梗死灶归类到不明原因（多病因）；有心源性栓塞证据的孤立穿支动脉区梗死灶归类到不明原因（多病因）；排除了其他病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.当前第52页\共有130页\编于星期四\21点小动脉闭塞肯定的小动脉闭塞诊断标准：与临床症状相吻合的发生在深穿支动脉供血区的急性孤立梗死灶，直径<20mm；其载体动脉没有发现其它病损，如局部动脉粥样硬化、动脉夹层、血管炎或血管痉挛等。很可能的小动脉闭塞诊断标准：过去的几周内曾经有过刻板的符合腔隙综合征的ＴＩＡ发作；符合经典的腔隙综合征。可能的小动脉闭塞诊断标准：符合经典的腔隙综合征，但影像学检查却没有发现相应的深部小梗死灶（该影像学检查的敏感性应该是足够的）；有确定的小动脉闭塞证据，但其他病因的检查尚未完善或

AyH,BennerT,ArsavaEM,etal.Acomputerizedalgorithmforetiologicclassificationofischemicstroke:theCausativeClassificationofStrokeSystem.Stroke.2007;38(11):2979-84.当前第53页\共有130页\编于星期四\21点烟雾病与临床症状相吻合的任何类型急性梗死灶；血管影像检查（DSA、MRA、CTA）有符合双侧颈内动脉末端、大脑中动脉起始/大脑前动脉起始狭窄或闭塞性改变排除大动脉粥样硬化性脑梗死排除心源性或其他疾病所致脑梗死当前第54页\共有130页\编于星期四\21点动脉夹层无论何种类型梗死灶；有与临床症状相吻合的相应动脉夹层的影像学证据，如DSA或CTA的双腔征、活瓣征、火焰征，波纹征；MRI上血管横断面半月征等；如有头颈外伤史、头颈痛或Horner征等支持该诊断；排除其他原因导致的动脉病变；排除心源性卒中。当前第55页\共有130页\编于星期四\21点大动脉炎无论何种类型的梗死灶；有与临床症状相吻合的相应大动脉病变影像学证据；有已确诊的大动脉炎病史，或者符合1990年美国风湿病学会提出的大动脉炎诊断标准，即符合以下6条中的3条：发病年龄在40岁以下；肢体间歇性运动障碍：活动时一个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，以上肢明显；一侧或双侧肱动脉搏动减弱；双侧上肢收缩压差大于10mmHg；一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音；血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，而且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。排除心源性或其他疾病所致脑梗死。当前第56页\共有130页\编于星期四\21点病因不明未发现能解释本次缺血性卒中的病因。分以下三种情况：多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。GaoS,WangYJ,XuAD,LiYS,WangDZ.Chineseischemicstrokesubclassification.FrontNeurol.2011;2:6.当前第57页\共有130页\编于星期四\21点五、诊断思路临床症状类型不同梗死灶类型的意义不同源头所致梗死灶分布及类型诊断思路心源性卒中主动脉弓粥样硬化性脑梗死颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死穿支动脉疾病烟雾病脑梗死动脉夹层脑梗死大动脉炎脑梗死？当前第58页\共有130页\编于星期四\21点根据临床症状和体征推测脑动脉或脑结构被累及的部位【脑损害定位7种模式】：（Caplan’sstroke第四版）临床症状类型当前第59页\共有130页\编于星期四\21点左半球病变：（半球前部的颈内动脉及其分支大脑中动脉和大脑前动脉供血区）---失语，右下肢无力，右下肢感觉丧失，右侧视野缺损，右侧共轭凝视减少，失读，失写和失算。右半球病变：（半球前部的颈内动脉及其分支大脑中动脉和大脑前动脉供血区）---左侧视觉忽视，绘图和模仿绘图障碍，左侧视野缺损，左侧肢体运动无力，左下肢感觉丧失，左侧凝视麻痹，给予视觉或触觉刺激时患者可忽视左侧刺激。当前第60页\共有130页\编于星期四\21点左侧大脑后动脉供血区病变---右侧视野缺损，阅读障碍而书写能力保留，对看到的颜色和物体不能命名，口语复述正常，右侧肢体麻木和感觉缺失。右侧大脑后动脉供血区病变---左侧视野缺损，通常伴有忽视，左侧肢体麻木和感觉缺失。当前第61页\共有130页\编于星期四\21点纯运动性卒中（内囊或桥脑病变）或共济失调性轻偏瘫---一侧面部、上肢和下肢无力，没有高级皮层功能障碍，没有感觉或视觉障碍，没有意识水平减退。在这一类中，患者存在同侧肢体无力和共济失调。纯感觉性卒中（丘脑病变）---一侧面部、上肢和下肢麻木或感觉减退，没有无力、共济失调、视觉或高级皮层功能障碍。脑深部穿支动脉被累及上述中的纯运动性障碍、纯感觉性障碍、共济失调性轻偏瘫，再加上构音障碍-手笨拙综合征统称为经典腔隙综合征。当前第62页\共有130页\编于星期四\21点后循环缺血（PCI）的症状椎基底动脉供血区域---眩晕，复视，四肢或双侧无力和麻木；交叉性运动或感觉障碍（例如一侧面部与对侧肢体麻木或无力）；共济失调，呕吐；枕部，乳突或颈部头痛；双眼全盲或视物模糊；检查发现眼球震颤或凝视麻痹，与肌力下降不成比例的步态异常或肢体共济失调，近期出现的双侧无力或麻木（例如一侧并不是因为陈旧卒中或其他病变所致），交叉体征，双侧视野缺损，遗忘。没有写着单纯头晕/眩晕，对吗？也就是说，不要把单纯头晕眩晕当成是后循环缺血的症状！当前第63页\共有130页\编于星期四\21点椎基底动脉供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）X2006年发表《中国后循环缺血专家共识》头晕/眩晕真的是很无奈！2000年Caplan建议取消VBI，统称为PCI当前第64页\共有130页\编于星期四\21点椎基底动脉供血不足（VBI）椎基底动脉供血不足（VBI）头晕/眩晕后循环缺血（PCI）后循环TIA后循环脑梗死中国VBI定义（60年代-）：（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态国际VBI定义（50年代—90年代）：TIA迅速恢复的小卒中（前提：有VA或BA狭窄）X多少年来，中国的VBI就不是国际最初定义的VBI（盗用了VBI的名称，更改了定义）当前第65页\共有130页\编于星期四\21点椎基底动脉供血不足（VBI）头晕/眩晕中国VBI定义（60年代-）：（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态X是错误的概念，而不只是不确切的名称盗用了VBI的名称，修改了其定义，这是不应该发生的事情取消概念！重新学习外周性精神性中枢性其他系统性有医生说，如果没有VBI，那头晕病人怎么诊断？当前第66页\共有130页\编于星期四\21点头晕的诊断流程建议《中华内科杂志》，2009年第5期TIA脑梗死当前第67页\共有130页\编于星期四\21点椎基底动脉供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）后循环TIA后循环脑梗死①重新了解VBI的定义②取消名称中国③统一名称国际VBI定义（50年代—90年代）：TIA迅速恢复的小卒中（前提：有VA或BA狭窄）当前第68页\共有130页\编于星期四\21点椎基底动脉供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）国际上①取消名称②统一名称为什么国际上要取消VBI？他们应该不知道VBI在中国的遭遇，即便知道，也不会为了我们取消VBI那为什么？后循环TIA后循环脑梗死国际VBI定义（50年代—90年代）：TIA迅速恢复的小卒中（前提：有VA或BA狭窄）当前第69页\共有130页\编于星期四\21点让我们看看Caplan在2000年写那篇“PCI的昨天、今天和明天”时是怎么阐述的当前第70页\共有130页\编于星期四\21点2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系前循环症状，譬如右侧肢体无力、失语后循环症状，譬如头晕、复视、走路不稳脑影像检查血管检查心脏检查脑影像检查但不查血管也不查心脏草率诊断为VBI困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机制按照缺血性卒中处理当前第71页\共有130页\编于星期四\21点当前第72页\共有130页\编于星期四\21点后循环缺血的病因大动脉粥样硬化心源性穿支小动脉病变其他15%50%20-30%10-15%美国新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)，407例病人当前第73页\共有130页\编于星期四\21点2000年Caplan说，我们想要知道现在在哪里，未来会去向哪里，我们必须要知道我们曾经在哪里。美国医生对待前后循环缺血采取很不同的处理方式，与VBI的存在有一定关系前循环症状，譬如右侧肢体无力、失语后循环症状，譬如头晕、复视、走路不稳脑影像检查血管检查心脏检查脑影像检查但不查血管也不查心脏草率诊断为VBI困惑只是：要不要抗凝？寻找缺血的病因和发病机制按照缺血性卒中处理脑影像检查血管检查心脏检查寻找缺血的病因和发病机制按照缺血性卒中处理取消VBI有助于提高美国医生对后循环缺血的认识，能够采取与前循环缺血相同的方式处理NEMC-PCR之后Caplan呼吁PCI诊治应同ACI建议取消VBI当前第74页\共有130页\编于星期四\21点椎基底动脉供血不足（VBI）椎基底动脉供血不足（VBI）后循环缺血（PCI）后循环TIA后循环脑梗死中国VBI定义（60年代-）：（仅仅中国才有，且无证据）既非缺血又非正常的状态（盗用了VBI的名称，更改了定义）国际VBI定义（50年代—90年代）：TIA迅速恢复的小卒中（前提：有VA或BA狭窄）取消名称统一名称X取消概念头晕/眩晕外周性精神性中枢性其他系统性Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）Dropattack（跌倒发作）Dystaxia（共济失调）单独的头晕、眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失少见5D当前第75页\共有130页\编于星期四\21点梗死灶类型及意义不同梗死灶类型的意义当前第76页\共有130页\编于星期四\21点累及皮层的梗死灶流域性梗死（一个梗死灶包括了皮层和皮层下结构）累及某一条颅内主干动脉整个供血区域累及某一条颅内分支动脉的整个供血区皮层微小梗死灶当前第77页\共有130页\编于星期四\21点栓塞栓塞当前第78页\共有130页\编于星期四\21点栓塞栓塞当前第79页\共有130页\编于星期四\21点栓塞栓塞当前第80页\共有130页\编于星期四\21点累及皮层的梗死灶流域性梗死（一个梗死灶包括了皮层和皮层下结构）累及某一条颅内主干动脉整个供血区域累及某一条颅内分支动脉的整个供血区皮层微小梗死灶意义：提示栓塞当前第81页\共有130页\编于星期四\21点推测源头的要点：往导致梗死灶动脉（被害动脉）之前推测源头当前第82页\共有130页\编于星期四\21点当前第83页\共有130页\编于星期四\21点这种推测是不对的后循环梗死医生发现了一侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，而椎动脉和基底动脉是正常的然后医生推测：颈内动脉狭窄，后交通开放，后循环血液被盗到前循环，所以造成了后循环梗死非常非常错误！血流被盗到前循环是不会导致后循环梗死的！千万别忘了主动脉弓和心脏！后循环梗死病因：心源性占20-30%当前第84页\共有130页\编于星期四\21点这种推测也是不对的左侧大脑中动脉分支梗死医生发现了右侧颈内动脉严重狭窄或闭塞，而同侧颈内动脉和大脑中动脉没有狭窄然后医生推测：右侧颈内动脉狭窄，前交通开放，左侧颈内动脉血液被盗到右侧颈内动脉，然后造成了左侧大脑中动脉分支梗死非常非常错误！血流被盗到另一侧是不会导致同侧梗死的！千万别忘了主动脉弓和心脏！主动脉弓和心源性都可以导致一侧颈内分布区梗死当前第85页\共有130页\编于星期四\21点为什么会出现这种错误的解释？认识还停留在50-60年代的“供血不足”当前第86页\共有130页\编于星期四\21点VirchowR.Ueberdieakutentzundungderarterien.VirchowsArchPathAnat.1847;1:272–378.脑梗死血栓形成栓塞Virchow之前，认为是血管炎症导致了血管堵塞1847年，Virchow(1)血管内膜和血管壁异常(2)血流不正常(3)血液凝固性异常Virchow’spathologicalstudiesrevolutionizedthinkingaboutbraininfarction,thrombosis,andembolism.当前第87页\共有130页\编于星期四\21点FoixC,HillemandP,LeyJ.Relativementauramollissementcerebralasafrequenceetasonsiegeetal’importancerelativedesobliterationsarterielles,completesouincompletesdanssapathogenie.RevNeurol(Paris).1927;43:217–218.1927年，FoixC等，56例脑梗死病理研究完全闭塞12例部分闭塞14例其余是通畅的Foix等推测血管通畅的可能原因：组织软化之后动脉闭塞梗死之前栓子移动到远端供血不足，更近端循环衰竭所致血管痉挛当前第88页\共有130页\编于星期四\21点KubikCS,AdamsRD.Occlusionofthebasilarartery:aclinicalandpathologicalstudy.Brain.1946;69:73–121.1946年，Adams等，病理上可以区别：BA血栓形成BA栓塞BA血栓形成BA栓塞当前第89页\共有130页\编于星期四\21点FisherCM.Occlusionoftheinternalcarotidartery.ArchNeurolPsychiatry.1951;65:346–377.1951年，Fisher认识到发现动脉粥样硬化的广泛性当前第90页\共有130页\编于星期四\21点如何导致TIA或梗死？50-60年代以生理学家，Denny-Brown侧枝代偿不好的时候，供血不足导致了TIA和波动性小卒中提出了颈动脉供血不足Denny-BrownD.Recurrentcerebrovascularepisodes.ArchNeurol.1960;2:194–210.但实验模拟是失败的基底动脉供血不足当前第91页\共有130页\编于星期四\21点如何导致TIA或梗死？FisherCM,KarnesWE.Localembolism.JNeuropatholExpNeurol.1965;24:174–175.50-60年代以病理学家RaymondAdams；MillerFisher栓塞是前循环和后循环卒中的重要机制如何导致TIA或梗死？当前第92页\共有130页\编于星期四\21点如何导致TIA或梗死？生理学家侧枝不好，供血不足病理学家栓塞是重要机制但实验是失败的后期影像学的发展证据越来越多当前第93页\共有130页\编于星期四\21点如何导致TIA或梗死？DSA、颈动脉超声、MRA、CTA、DWI、TCD栓子检测、心脏检查、CEA、颈动脉病理研究等，证实1960以后动脉狭窄导致远端TIA和脑梗死以栓塞为主所以，70年代以后已经取消了：颈动脉供血不足但也在1990以后，取消了VBI对于后循环的认识是滞后的所以，无论前循环还是后循环，都没有了供血不足当前第94页\共有130页\编于星期四\21点这种情况用侧枝代偿不好“脑供血不足”来解释TIA和脑梗死已经是错误的更何况这个，非常错误！我们的认识不能还停留在50-60年代“供血不足”导致TIA和脑梗死，都落后40年了当前第95页\共有130页\编于星期四\21点分水岭梗死特点外分水岭：大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间内分水岭：大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的）当前第96页\共有130页\编于星期四\21点

1201NEUROLOGIC/HEADANDNECKIMAGINGRajivMangla,MD•BalasubramanyaKolar红色是内分水岭梗死同侧动脉狭窄更容易出现蓝色是外分水岭是否有动脉狭窄都可以出现注意查找同侧是否有大动脉狭窄当前第97页\共有130页\编于星期四\21点血小板和纤维蛋白当前第98页\共有130页\编于星期四\21点分水岭梗死特点外分水岭：大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间内分水岭：大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见的）意义：有低灌注参与，但不单纯是低灌注所致当前第99页\共有130页\编于星期四\21点分水岭梗死不是只有动脉狭窄才会发生心源性也可以当前第100页\共有130页\编于星期四\21点穿支动脉区梗死意义最常见的原因穿支动脉疾病载体动脉粥样病变栓子自溶，动脉完全或不完全再通，仅留下穿支动脉区梗死灶当前第101页\共有130页\编于星期四\21点小动脉玻璃样变穿支粥样病变载体动脉粥样病变颈动脉粥样硬化性狭窄还有可能是共存当前第102页\共有130页\编于星期四\21点还要注意，血管变异有锤友说：上帝开小差了？有锤友说：礼尚往来当前第103页\共有130页\编于星期四\21点最常见到的是胚胎型大脑后动脉当前第104页\共有130页\编于星期四\21点2004年出版：《TCD诊断技术与临床应用》书上的病例当前第105页\共有130页\编于星期四\21点六、诊断当前第106页\共有130页\编于星期四\21点与其他非血管病的鉴别诊断临床表现影像学检查脑梗死TIA脑出血硬膜下出血脑静脉血栓形成肿瘤脑炎代谢性脑病多发性硬化缺氧脑损害------鉴别腰穿、EEG等以下症状不能作为TIA证据：晕厥、头晕、精神混乱、大小便失禁、全身瘫痪；孤立发生的眩晕、复视、吞咽不能、共济失调、耳鸣、遗忘、跌倒发作或构音障碍。当前第107页\共有130页\编于星期四\21点其实，我们应该问自己这样一个问题：临床医师是做什么的？有一本译著，书名叫《“柳叶刀”临床研究基本概念》原版前言有一句话，是这样说的：病因诊断我也不断反思，我们把脑梗死诊断搞得太复杂了吗？想来想去我还是不能承认。曾经不止一个医生质疑我：“你们把脑梗死的诊断搞得太复杂了。”导致脑梗死的病因和机制本来就是很复杂的，我们是努力把复杂的问题尽可能用清晰的逻辑关系揭示出来。这些复杂的病因和机制不是不存在，只是我们过去了解得不够。临床医师是经过训练的病因寻找者当前第108页\共有130页\编于星期四\21点诊断中不再使用低灌注梗死低动力性梗死低动力性TIA栓塞性梗死栓塞性TIA脑血栓形成原位血栓形成当前第109页\共有130页\编于星期四\21点低灌注梗死/低动力性梗死分水岭梗死单纯低灌注栓塞（动脉到动脉/心源性）概念已经不准确×当前第110页\共有130页\编于星期四\21点流域性/皮层/多发梗死动脉到动脉栓塞心源性栓塞混淆了病因和发病机制病因诊断发病机制栓塞性梗死×当前第111页\共有130页\编于星期四\21点脑梗死心源性大动脉粥样硬化小动脉闭塞其他病因针对病因的处理病因不明大动脉粥样硬化的非药物治疗控制危险因素心源性栓塞的抗栓治疗非心源性梗死的抗栓治疗其他特殊情况2010年中国缺血性卒中/TIA二级预防指南都是针对病因，而不是针对发病机制的当前第112页\共有130页\编于星期四\21点大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整CISS

中国缺血性卒中亚型病因和发病机制之间有清晰的逻辑关系当前第113页\共有130页\编于星期四\21点CISS病因诊断发病机制首要次要病因和发病机制之间建立清晰的逻辑关系也必然形成一套新的诊断思路或秩序强调病因诊断比发病机制诊断更重要当前第114页\共有130页\编于星期四\21点诊断中不再使用低灌注梗死低动力性梗死低动力性TIA栓塞性梗死栓塞性TIA脑血栓形成原位血栓形成用以下诊断名称大动脉粥样硬化性心源性卒中（明确的某种心脏疾病）穿支动脉疾病（或小动脉闭塞）其他明确的特殊病因动脉夹层烟雾病其他当前第115页\共有130页\编于星期四\21点建议遵循以下原则诊断中不再使用既往欠准确的以下概念：低灌注梗死、低动力性梗死、低动力性TIA、栓塞性梗死、栓塞性TIA、脑血栓形成、原位血栓形成等。而采用：大动脉粥样硬化性脑梗死、心源性卒中、穿支动脉疾病（或小动脉闭塞）或其他明确的病因。作为形态学的“腔隙性脑梗死”可以保留，但作为病因诊断的腔隙性脑梗死建议不再使用。根据梗死病灶分布和类型、心脏、血管等辅助检查，推测导致脑梗死的源头，并最终判断最可能的病因。病因诊断为主，发病机制诊断为次。不必勉强更不能草率地做发病机制诊断。TIA病人也要根据心脏及血管等辅助检查，推测导致TIA的最可能病因。难以确定本次脑梗死或TIA病因时，留下空白，注明病因不明。当前第116页\共有130页\编于星期四\21点诊断中包含的内容当前第117页\共有130页\编于星期四\21点脑梗死诊断中包含的内容脑梗死（根据以下诊断标准）急性起病；局灶性神经功能缺损；脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶；排除其他疾病（如脑出血、脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液等）。累及的动脉系统诊断（根据梗死灶分布，选择其中一项）左侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统后循环双侧颈内动脉系统前后循环均累及当前第118页\共有130页\编于星期四\21点病因诊断（写上符合以下的某一种）大动脉粥样硬化性（如果诊断为这一型，还需要明确指出责任动脉。注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。）心源性（如房颤或其他心源性，诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病）穿支动脉疾病或小动脉