糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗

糖尿病诊断和治疗质量控制标准胰岛素治疗第一页，共三十一页，编辑于2023年，星期一诊断糖尿病的血糖切点

空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)；OGTT2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)；随机血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL)。

有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合a)、b)或c)中任何一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合a)或b)才可作为诊断条件，并且需在另一天进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下可出现血糖增加并达到糖尿病诊断的血糖水平以上，不应据此诊断糖尿病，应在应激状态消失后再次复查血糖，以明确诊断。静脉血浆葡萄糖应作为测定和报告血糖水平的标准方法，不推荐使用毛细血管血样检测的血糖值作为糖尿病的诊断指标。暂不推荐将糖化血红蛋白（HbA1c）检测作为糖尿病的诊断方法。糖尿病的诊断第二页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖化血红蛋白是血糖控制的主要目标值，其测定应限制在二级或以上医疗机构完成目标值原则应低于7.0％，但必须个体化，其所对应的:平均血糖为8.3mmol/L～8.9mmol/L,理想的空腹血糖5.0mmol/L～7.2mmol/L,餐后血糖<10mmol/L；老年、病程长伴有多重心血管危险因素的中后期糖尿病患者，目标值应相应放宽。血糖控制目标第三页，共三十一页，编辑于2023年，星期一2型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）第四页，共三十一页，编辑于2023年，星期一糖尿病药物治疗的目的减低胰岛素抵抗，改善β细胞分泌；增加β细胞的数量，增强β细胞的功能；持久降低血糖；降低心血管事件危险性；保证治疗的安全性，并减少花费。5第五页，共三十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素治疗的目的在于

模拟生理性胰岛素的分泌

理想的胰岛素治疗

应接近生理性胰岛素分泌第六页，共三十一页，编辑于2023年，星期一胰岛素分类根据来源和化学结构动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据作用特点超短效胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）第七页，共三十一页，编辑于2023年，星期一理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式胰岛素水平基础胰岛素与餐时胰岛素的生理性分泌第八页，共三十一页，编辑于2023年，星期一各种胰岛素的作用持续时间LeporeM,etal.Diabetes.2000Dec;49(12):2142-8.速效胰岛素常规胰岛素NPH（中效低精蛋白锌胰岛素）长效胰岛素类似物（地特胰岛素）长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）第九页，共三十一页，编辑于2023年，星期一T2DM血糖由基础（空腹）血糖和餐后血糖组成若以曲线下面积来表示各部分血糖餐后高血糖（与进餐相关的高血糖）：测得的空腹血糖以上的面积，即在基础高血糖基础上进一步增加的部分基础高血糖：正常空腹血糖以上，测得的空腹血糖之下的面积正常基础血糖：正常空腹血糖值以下的面积RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.总体血糖（通常以A1C表示）基础血糖（通常以空腹血糖表示）餐后血糖（通常以餐后2小时血糖表示）餐后高血糖基础高血糖正常基础血糖第十页，共三十一页，编辑于2023年，星期一T2DM患者血糖谱随着病程进展、血糖水平升高而变化，基础(空腹)和餐后高血糖对总体高血糖的贡献比例不同1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.3.2011ADA.Publishedonlineat/lookup/suppl/doi:10.2337/dc11-0632/-/DC1100200300400时间早中晚mg/dL11.510.05.44.40.7A1C8-8.9%A1C≥9%Monnier研究：

130位2型糖尿病患者采用持续的血糖监测系统来观察24小时的血糖情况。060010001400180022002400糖尿病病程(年)血糖(mmol/L)正常基础血糖空腹血糖正常基础血糖空腹血糖餐后高血糖基础高血糖A1C(%)≥98-8.97-7.96.5-6.9<6.5A1C≥9%患者组的平均血糖谱1.MonnieretalDiabetesCare30:263–269,2007.2.MonnieretalDiabetescare2003;26:881-885.第十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期一对于OAD控制不佳患者

基础高血糖对A1C的贡献率达到76～80%6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，平均糖尿病病程9年平均A1C8.69%，FPG10.7mmol/L(193mg/dL)，监测7点SMBG情况，以>5.6mmol/L作为高血糖标准计算RiddleM,etal.DiabetesCare.2011Dec;34(12):2508-14.基础与餐后高血糖对A1C贡献比例（%）基线A1C（%）正常基础血糖基础高血糖餐后高血糖第十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期一在亚洲人群中的研究同样显示：

空腹血糖对A1C的贡献随A1C的升高而升高，呈线性相关13纳入2006～2008年进行糖尿病教育和血糖控制的66名T2DM患者。年龄30~81岁，BMI19.7～43.3，FBG94～330mg/dL，HbA1C5.7～12.5%。未应用过餐时/预混胰岛素，或α糖苷酶抑制剂日本研究：当HbA1C≥8％，基础高血糖血糖对HbA1C的贡献更明显。该研究方法同Monnier研究300025002000150010005000-5005678910111213A1C(%)餐后血糖面积空腹血糖面积血糖曲线下面积（mg·hr/dL）第十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期一IDMPS研究显示：

62.7%的口服药治疗患者A1C未达标IDMPSregistry,wave2crosssectionaldata–DataonfileIDMPS研究是一项国际性、多中心、观察性研究，涵盖27个国家。其中亚洲的国家和地区为：印度、中国、香港、泰国、马来西亚及印度尼西亚。本研究纳入1型和2型糖尿病患者（≥18岁），以1年为一个阶段，历时5年。本数据来源于2006年完成的第二阶段横断面研究中的2型糖尿病患者第十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期一中国糖尿病患者胰岛素治疗情况不理想胰岛素治疗平均HbA1c为8.53%2011CDS全国学术年会COMPASS研究（2011）：一项国内多中心、前瞻性大型研究，纳入3000例T2DM患者，评估胰岛素治疗的现状第十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期一2型糖尿病降糖药物使用选择路径生活方式干预单药治疗二甲双胍胰岛素促泌剂糖苷酶抑制剂两种药物联合治疗更多药物联合使用二甲双胍+胰岛素促泌剂或糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素胰岛素促泌剂+糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1受体激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素或预混胰岛素二甲双胍+DPP-4抑制剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素二甲双胍+GLP-1激动剂+噻唑烷二酮或基础胰岛素糖苷酶抑制剂+DPP-4抑制剂或GLP-1激动剂或噻唑烷二酮或基础胰岛素/预混胰岛素*一天多次胰岛素治疗+1至2种口服降糖药物备选治疗途径主要治疗途径（*注释：“一般情况下首选基础胰岛素；如果空腹血糖达标，HbA1c不达标时可考虑使用预混胰岛素”）第十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期一2012ADA/EASD立场声明：首选基础胰岛素2012最新ADA/EASD2型糖尿病高血糖治疗立场声明在1～2种口服药治疗方案的基础上加用基础胰岛素，通常是最佳的胰岛素起始治疗方案（实线）如果患者愿意接受多次注射或A1C较高（≥9%）可以考虑每日2次预混胰岛素或基础+餐时胰岛素方案（虚线）对于已接受基础胰岛素治疗，空腹血糖达标而A1C未达标（≥9%），考虑增加餐时胰岛素1～3次（实线）。部分患者也可考虑转换为每天2次预混胰岛素（虚线），如果依然不达标，转换为基础-餐时胰岛素方案（实线）InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.注射次数方案复杂程度1次2次口服降糖药物基础胰岛素（通常是最佳的起始方案）基础胰岛素+1针餐时胰岛素每日2次预混胰岛素更灵活不灵活灵活性基础胰岛素+≥2针餐时胰岛素≥3次低中高第十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期一各学术组织胰岛素起始的治疗时机和方案推荐DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S1-2.DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]IDFClinicalGuidelinesTaskForce.DiabetMed.2006Jun;23(6):579-93.CanadianJournalofDiabetes2008;32(Supple1)GuidanceonthemanagementofType2Diabetes20112010版中国2型糖尿病防治指南第十八页，共三十一页，编辑于2023年，星期一基础治疗策略:首先控制基础高血糖,

然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后)1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLDmg/dL基础高血糖进餐相关的高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的时间BLD正常血糖水涨船高水落船低首先用基层胰岛素控制基础高血糖AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.第十九页，共三十一页，编辑于2023年，星期一首先控制空腹高血糖，

餐后血糖也随之下降，水落船低LANMET研究

一项多中心、随机、开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时®+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1C间的关系Yki-JärvinenH,etal.Diabetologia.2006Mar;49(3):442-51.第二十页，共三十一页，编辑于2023年，星期一空腹血糖正常化，促进HbA1c达标Yki-jarvinenHetal.Diabetologia.2006;49:442-51HbA1c(%)=[4.78±0.49]+([0.40±0.082])×FPG(mmol/L)一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，单纯降低空腹血糖，FPG5.6mmol/L促进A1C7%Yki-JarvinenH,etal.Diabetogia.2006;49:442-4515.6mmol/L7%第二十一页，共三十一页，编辑于2023年，星期一中国注册研究LEADStudy证实

空腹血糖水平随来得时剂量调整而不断改善

吕朝晖等，中华内分泌代谢杂志2009,25(6):617-621中国、24周、随机、开放、NPH平行对照和多中心临床研究。将122例磺脲类药物单用或与其他口服降糖药联合应用而血糖控制不佳（FBG>120mg/dl，HbA1c7.5%～10.5%）的2型糖尿病患者随机分入甘精胰岛素组(来得时＋亚莫利）和NPH组（NPH+亚莫利）治疗，随访11次共24周来得时日剂量(IU)FPG(mmol/L)02612162032.5IU(0.5IU/kg.d)24周治疗期间来得时平均剂量与FPG水平的相关性A1C较基线降低1.4%第二十二页，共三十一页，编辑于2023年，星期一基础胰岛素作为基石，贯穿了胰岛素个体化治疗的全程

符合自然病史和个性化要求B细胞功能进行性减退（糖尿病自然病史）的阶梯化治疗原则LeahyJL.EndocrinolMetabClinNorthAm.2012Mar;41(1):119-44.生活方式调整口服药物基础加用来得时®并逐渐增加剂量基础追加加用1~2针餐时基础餐时1+3强化FPG达标HbA1C未达标FPG未达标HbA1C未达标HbA1C未达标β-细胞功能进行性衰竭第二十三页，共三十一页，编辑于2023年，星期一基础胰岛素治疗当生活方式干预+一种口服降糖药不能使血糖达标（HbA1C≥7%）时，即可启用基础胰岛素治疗。方案：口服降糖药+睡前NPH，每日一次。起始剂量为10个单位。根据空腹血糖检测调整剂量。口服降糖药+睡前或早餐前长效胰岛素类似物，每日一次。起始剂量为0.2U/(Kg﹒d)。根据空腹血糖调整剂量。血糖监测方案：主要检测早餐前血糖（空腹血糖），每日一次如有低血糖表现可随时测血糖如有夜间低血糖或不可解释的空腹血糖增高，可检测夜间血糖（0～3AM）胰岛素调整方案：根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3～5天调整一次，至空腹血糖达标（见表1）第二十四页，共三十一页，编辑于2023年，星期一起始治疗的胰岛素剂量调整表1：口服降糖药+基础胰岛素中华医学会糖尿病学分会.天津:天津科学技术出版社,2011:1-108.空腹血糖（mmol/L）长效胰岛素类似物剂量调整<4.4－2U4.4～6.1不调整6.2～7.8＋2U7.9～10.0＋4U10.0＋6U第二十五页，共三十一页，编辑于2023年，星期一最简化的甘精胰岛素剂量调整方案

医生便于指导，患者自我调整的1-2-3方案26促使患者能够自行调节胰岛素剂量（1-2-3方案）每日或隔日检测空腹血糖水平：一旦2～3次自测的FPG>100mg/dL（>5.6mmol/L）→应每3天增加2U胰岛素除非患者出现低血糖症状或FPG<4mmol/L第二十六页，共三十一页，编辑于2023年，星期一随病情进展，酌情追加餐时胰岛素，

个体化控制进餐相关的高血糖中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范、ADA指南、ADA/EASD共识共同推荐:首先控制空腹血糖，采用逐步增加餐时胰岛素的方法来达到强化基础胰岛素治疗的方案如果中餐前血糖超标...如果晚餐前血糖超标...如果睡前血糖超标...如果空腹血糖在目标范围，然而HbA1c7%,监测中餐前、晚餐前和睡前血糖或或加用NathanDM,etal.DiabetesCare2009;32193-203.早餐加用短效或速效胰岛素早餐加用基础胰岛素或中餐加用短效或速效胰岛素晚餐加用短效或速效胰岛素第二十七页，共三十一页，编辑于2023年，星期一强化治疗方案方案：三餐前短效/速效胰岛素+睡前中效/长效胰岛素血糖监测方案：监测三餐前、睡前血糖如有低血糖表现可随时测血糖胰岛素调整方案：根据空腹（早餐前）血糖调整睡前中效/长效胰岛素用量（参考表1），根据午餐前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量（参考表2