缺血性卒中的风险评估与干预策略

缺血性卒中的风险评估与干预策略2023/6/5第一页，共七十六页，编辑于2023年，星期一卒中的危害高发病：每年新发卒中约200万；高死亡：慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5%脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残：成人残疾的第一位原因；高复发：可能是最高的国家之一；另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。2023/6/5第二页，共七十六页，编辑于2023年，星期一内容缺血性卒中的(复发)风险分层与评估缺血性卒中的干预策略

1.缺血性卒中的早期干预方案

2.缺血性卒中长期二级预防方案

2023/6/5第三页，共七十六页，编辑于2023年，星期一“INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”10个可控危险因素解释了90%卒中风险Lancet2010:376;112–23危险因素风险比（99%CI）高血压34.6%(30.4–39.1)吸烟18.9%(15.3–23.1)腰臀比值26.5%(18.8–36.0)饮食18.8%(11.2–29.7)体力活动28.5%(14.5–48.5)糖尿病5.0%(2.6–9.5)酒精3.8%(0.9–14.4)心理因素4.6%(2.1–9.6)心源性因素6.7%(4.8–9.1)脂蛋白B/脂蛋白A1比值24.9%(15.7–37.1)卒中风险(危险因素)2023/6/5第四页，共七十六页，编辑于2023年，星期一缺血性卒中的短期风险评估-ABCD评分ABCD2得分ABCD3得分ABCD3-I得分年龄>60岁111血压SBP>140或DBP>90mmHg111临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持续时间>60min22210-59min111糖尿病有111双重TIA（7d）有-22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%--2DWI检查出现高信号--2总分0-70-90-13

ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险；对于发病2-7天内的TIA患者，若ABCD2评分≥3分，建议尽快收入院。LancetNeurol.2010;9:1060-10692023/6/5第五页，共七十六页，编辑于2023年，星期一ABCD2与卒中复发风险Lancet.2007;369:283-292缺血性卒中的短期风险评估-ABCD评分2023/6/5第六页，共七十六页，编辑于2023年，星期一缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分ESSEN评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估TIA就诊门急诊接诊影像检查、风险评估(ABCD评分)入院治疗出院出院前ESSEN评分2023/6/5第七页，共七十六页，编辑于2023年，星期一Essen卒中风险评分量表（EssenStrokeRiskScore，ESRS）是一个简便、易于临床操作的9分量表，已在大量卒中人群中证实ESRS对于卒中再发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。因此，ESRS可以预测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险；评估患者危险分层并指导用药。ESRS是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表。Essen卒中风险评分量表缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分2023/6/5第八页，共七十六页，编辑于2023年，星期一ESRS可以很好的合理预测卒中和复合心血管事件的发生，不论是相对稳定的门诊就诊的缺血性卒中患者，还是住院治疗的急性缺血性卒中患者，均证实其有效、可行的预测价值，可用于研究人群和个体患者的风险分层。研究显示ESRS3～6分者为高度风险，年卒中复发风险为7％～9％左右，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达11％[9]。德国一项前瞻性观察队列研究－缺血性卒中的系统性风险评分评价（SCALA研究）对85家卒中单元的852例急性缺血性卒中/TIA入院患者进行了ESRS评估，平均随访17.5个月后，结果发现那些ESRS≥3分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS＜3分的患者，并且事件发生率逐月升高，提示对于ESRS≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。Essen卒中风险评分量表缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分2023/6/5第九页，共七十六页，编辑于2023年，星期一J.Neurol.Neurosurg.Psychiatry2008;79;1339-1343;比值比:1.86,CI0.91-3.80

Essen卒中风险评分<3与≥3患者的卒中再发事件比较12.510.07.55.02.50.001234567891011121314151617181920MonthsafteradmissionEssenRiskScore<3≥3%Essen卒中风险评分量表ESRS≥3分的患者其卒中再发事件的发生率逐月升高，ESRS评分3患者的再发风险是<3患者的一倍，这提示ESRS≥3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分2023/6/5第十页，共七十六页，编辑于2023年，星期一Essen卒中危险评分（ESRS）危险因素或疾病分数年龄65－75岁1年龄>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心血管病（除心肌梗死和房颤）1周围血管病1吸烟1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中1JNNP2008;(6)2023/6/5第十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期一Essen评分应用0123456789极高危高危：卒中危险4％低危：卒中危险<4％JNNP2008;(6)2023/6/5第十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期一房颤患者卒中危险分层:CHADS2计分(NVAF)AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+11112危险因素记分近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrokeCHADS2≥1华法令CHADS2计分

年卒中率(%)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–2870风险分层缺血性卒中的长期风险评估-CHADS2评分2023/6/5第十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期一房颤患者卒中危险分层:CHA2DS2VASC计分(新评分系统)CHADS2积分[心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）]对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。2010年欧洲心脏病学会（ESC）新指南提出了新的评分系统―CHA2DS2VASC积分，其在CHADS2积分的基础上将年龄≥75岁由1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65-74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。一项研究（EruoHeartSurveyforAF）对1084例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评估后，验证了新评分系统的预测价值更高。风险分层缺血性卒中的长期风险评估-CHADS2评分2023/6/5第十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期一HAS-BLED评分(新评分系统)在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在欧洲心脏病学会2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS-BLED评分。出血风险评估新标准缺血性卒中的长期风险评估-HAS-BLED评分2023/6/5第十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期一CHA2DS2-VASc=0,不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1，可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc≧2，用抗凝治疗HAS-BLED≧3，为高危，要特别注意CHA2DS2VASC计分ANDHAS-BLED评分2023/6/5第十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期一缺血性卒中的(复发)风险分层缺血性卒中的干预策略

内容1.缺血性卒中的早期干预方案2.缺血性卒中长期二级预防方案2023/6/5第十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期一根据最新的临床研究，2013年美国颁布了第4版缺血性卒中急性治疗指南JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.急性缺血性卒中的急诊期诊断与治疗2023/6/5第十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期一急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2007年2013年相同2013年修订2010年中国建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策√对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60分钟内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I类，证据水平B）√脑卒中量表评估病情严重程度常用量表有：①中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）②NIHSS③斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）（Ⅱ级推荐）建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（I类，证据水平B）建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I类，证据水平B）。在使用静脉rt-PA之前，血糖的测定是必须的。应进行血液学、凝血功能和生化检验（Ⅰ级推荐）因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I类，证据水平B）建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rt-PA使用延误（I类，证据水平B）所有脑卒中患者应进行心电图检查（Ⅰ级推荐）建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtP-A使用延误（I类，证据水平C）临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X线检查（I类，证据水平B）超急性卒中，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（Ⅱb类，证据水平B）

2007年建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I类，证据水平B）建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（I类，证据水平B）因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I类，证据水平B）临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X线检查（I类，证据水平B）2013年建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I类，证据水平B）。在使用静脉rt-PA之前，血糖的测定是必须的。建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rt-PA使用延误（I类，证据水平B）建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtP-A使用延误（I类，证据水平C）超急性卒中，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（Ⅱb类，证据水平B）2023/6/5第十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期一即时辅助检查:疑似急性缺血性卒中患者的评估

所有患者应进行平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功心电图全血计数，包括血小板计数*

心肌缺血标志物

凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）*活化部分凝血激酶时间*急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2023/6/5第二十页，共七十六页，编辑于2023年，星期一针对未缓解患者的建议发起任何具体治疗前，进行脑影像学检查(平扫CT)（I类，证据水平A）。（与以前的指南相同）建议在静脉rtPA给药前完成平扫CT或者MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（I类，证据水平A）。（对2009年影像指南有修订）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2023/6/5第二十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期一针对未缓解患者的建议在CT上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（I类，证据水平A）。（对2009年影像指南有修订）如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA的使用（I类，证据水平A）。（对2009年影像指南有修订）静脉溶栓前，脑影像检查在到达急诊室后45分钟之内读片，读片者是有经验的医生。（I类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）

急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2023/6/5第二十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期一针对未缓解患者的建议超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用CT灌注、MRI灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（Ⅱb类，证据水平B）。（对2009年影像指南有修订）平扫CT上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过1/3大脑中动脉流域，静脉rtPA治疗应当中止（Ⅲ类，证据水平A）。（对2009年影像指南有修订）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2023/6/5第二十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期一针对已缓解患者的建议评估疑似TIA患者时，应常规行无创脑血管成像（I类，证据水平A）。（与2009年TIA指南相同）建议行颅内血管的CTA或MRA等，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞（I类，证据水平A）。无创脑血管成像发现异常之后，需要做造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对2009年TIA指南有修订）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2023/6/5第二十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期一针对已缓解患者的建议出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后24小时接受神经影像学评估。如果就诊延误，应尽早完成神经影像学评估。MRI，包括DWI

，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做MRI检查，应做头CT检查（I类，证据水平B）。（与2009年TIA指南相同）急性缺血性卒中的急诊评估及诊断2023/6/5第二十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期一2007年2013年相同2013年修订2010年中国指南普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初24小时使用心脏监测（I类，证据水平B）建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，证据水平A）除了血压升高外，其他方面都适合静脉rt-PA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg（I类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rt-PA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rt-PA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg√准备溶栓者，应使收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg；缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况；有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24小时后开始恢复使用降压药物；卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I类，证据水平B）√急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I类，证据水平C）√缺氧的卒中患者应接受氧疗（I类，证据水平C）如需维持血氧饱和度＞94%，应当氧疗（I类，证据水平C）1.合并低氧血症患者（血氧饱和度低于92%或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。2.低氧血症的患者不需常规吸氧发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I类，证据水平C）√其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面的血压建议（I类，证据水平C）。√2007年普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初24小时使用心脏监测（I类，证据水平B）除了血压升高外，其他方面都适合静脉rt-PA溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、舒张压＜110mmHg（I类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rt-PA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rt-PA之后至少最初24h内维持血压低于180/105mmHg对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I类，证据水平B）急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I类，证据水平C）缺氧的卒中患者应接受氧疗（I类，证据水平C）发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I类，证据水平C）其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面的血压建议（I类，证据水平C）。

2013年建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I类，证据水平A）如需维持血氧饱和度＞94%，应当氧疗（I类，证据水平C）急性并发症的一般支持治疗（1）2023/6/5第二十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期一溶栓前血压控制水平差异JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.美国：在溶栓治疗开始前使收缩压＜185mmHg、

舒张压＜110mmHg（I类，证据水平B）中国：准备溶栓者，应使收缩压＜180mmHg、

舒张压＜100mmHg2023/6/5第二十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期一急性并发症的一般支持治疗（2）2007年2013年相同2013年修订2010年中国指南人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。一个合理的目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但共识是，除非收缩压＞220mmHg或平均血压＞120mmHg，不需要使用降压药（I类，证据水平C）。对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。在急性卒中机构内应当查找低血压的原因。应予生理盐水纠正低血容量，可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I类，证据水平C）应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I类，证据水平C）急性缺血性卒中患者的低血糖应该治疗（I类，证据水平C）。以达到正常血糖为目标。急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60mg/dL）应该治疗（I类，证据水平C）。以达到正常血糖为目标血糖低于2.8mmol/L时给予、10%～20%葡萄糖口服或注射治疗在卒中发生后最初24小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血压。（I类，证据水平C）一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24h内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识推荐的用药及剂量（IIa类，证据水平C）没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识的用药及剂量是合理的（IIa类，证据水平C）有证据表明，在卒中后最初24小时内持续高血糖（＞140mg/dL）〔＞7.8mmol/L〕提示结局不良。因此，人们普遍认同，急性缺血性卒中患者的高血糖应该治疗。以前的指南中提到的最小阈值太高了。可能在更低的血清葡萄糖浓度（可能＞140－180mg/dL）〔可能＞7.8－10.3mmol/L〕就应该给予胰岛素，这与其他伴随高血糖的急性情况相似。（IIa类，证据水平C）有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖＞140mg/dL（＞7.8mmol/L）提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L），并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa类，证据水平C）血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理高血压。（I类，证据水平C）未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（Ⅱb类，证据水平C）非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（Ⅲ类，证据水平B）√对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I类，证据水平C）急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖<60mg/dL）应该治疗（I类，证据水平C）。以达到正常血糖为目标一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24h内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa类，证据水平B）没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识的用药及剂量是合理的（IIa类，证据水平C）有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖＞140mg/dL（＞7.8mmol/L）提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140－180mg/dL（7.8~10.3mmol/L），并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa类，证据水平C）未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（Ⅱb类，证据水平C）2023/6/5第二十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期一急性期高血压管理的差异JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中国：血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压

≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低美国：只有当收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg才使用降压药（I类，证据水平C）2023/6/5第二十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期一2009年——重新开始王拥军.卒中.回眸.2009卒中急性期80％患者血压超过140/90mmHg，对于急性卒中指南不推荐常规降低血压治疗。从2003-2009年为止，已经进行了多项急性卒中降压的研究，尽管大多数是小规模和实验室终点的研究，但是至少有人相信急性期降压没有想像中的坏处，相反可能会有好处。2023/6/5第三十页，共七十六页，编辑于2023年，星期一2009年发表急性期卒中血压控制的CHHIPS试验，研究选用发病12h内的出血或缺血性卒中，当收缩压（SBP）>160mmHg给予降压治疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。王拥军.卒中.回眸.20092023/6/5第三十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期一2011年—苦涩的证据坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P<0.001)。6个月时坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，但差异无统计学意义。研究提示对于血压升高的急性卒中患者，没有显示使用坎地沙坦（ARB）降压治疗的指征，相反证据显示其有害作用。王拥军.卒中.回眸.2011长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径。然而，卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议！2023/6/5第三十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期一静脉溶栓（1）2007年2013年相同2013年修订2013年新建议建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平A）√适合静脉rt-PA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间应在60分钟内（I类，证据水平A）建议给予适合且能在卒中后3-4.5小时之间用药的患者以静脉rt-PA治（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平B）。（对2009年静脉rtPA指南有修订）如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rt-PA治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅰ类，证据水平B）√除了出血的并发症，医师应意识到潜在的副作用，血管性水肿可导致部分气道梗阻（I类，证据水平C）患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I类，证据水平B）卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rt-PA是合理的。（IIa类，证据水平C）√2023/6/5第三十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期一静脉溶栓（2）2007年2013年修订2013年新建议超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（Ⅱb类，证据水平B）不推荐在临床试验之外静脉给予安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他血栓溶解剂（III类，证据水平C）静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（Ⅱb类，证据水平B）那些能在卒中后3～4.5小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉rtPA的有效性尚不确定（IIb类，证据水平C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患者年龄＞80岁；（2）口服抗凝剂，即使INR≤1.7；（3）基线NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。（对2009年静脉rtPA指南有修订）可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb类，证据水平C）不推荐静脉链激酶治疗卒中（III类，证据水平A）不建议静脉链激酶治疗卒中（III类，证据水平A）对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂的患者，使用静脉rt-PA可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当的直接因子Ⅹa活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2天（假设肾代谢功能正常）。动脉rt-PA溶栓时同样应考虑这些问题（Ⅲ类，证据水平C）2023/6/5第三十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期一溶栓时间窗的扩宽JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中国：3-4.5小时（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注（Ⅰ级推荐，A级证据）美国：建议给予适合且能在卒中后3-4.5小时之间用药的患者以静脉rt-PA治（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I类，证据水平B），基于的是ECASSⅢ试验结果2023/6/5第三十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期一新建议——新型口服抗凝剂JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接Ⅹa因子抑制剂的患者，使用静脉rt-PA可能有害，不建议进行溶栓治疗，除非敏感的实验室检查，如APTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、凝血酶时间（TT）或恰当的直接Ⅹa因子活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2天（假设肾代谢功能正常）（Ⅲ/C）。目前在临床实践中新型口服抗凝剂的使用日趋增加新指南给出了明确指导意见!2023/6/5第三十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期一抗血小板药2007年2013年相同2013年修订2013年新建议2010年中国指南推荐在卒中后24-48h内，口服阿司匹林（初始剂量为325mg）治疗大多数患者（I类，证据水平A）√对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）急性期后可改为预防剂量（50～150mg/d）不推荐氯吡格雷单独或与阿司匹林组合用于治疗急性缺血性卒中（III类，证据水平C）氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱb类，证据水平C）。需要进一步的研究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性卒中的有用性对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）静脉替罗非班和依替巴肽的有效性尚不肯定，这些药物应当在临床试验中使用（Ⅱb类，证据水平C）不建议用阿司匹林代替卒中其他急性干预措施，包括静脉rt-PA（Ⅲ类，证据水平B）√不推荐在临床试验之外静脉给予抑制糖蛋白IIb/IIIa受体的抗血小板药（III类，证据水平B）不建议用抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的其他静脉抗血小板药物（Ⅲ类，证据水平B）不推荐用阿司匹林作为溶栓治疗24小时内的辅助治疗（III类，证据水平A）不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗24h内的辅助治疗（Ⅲ类，证据水平C）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后开始使用（Ⅰ级推荐，B级证据）2023/6/5第三十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期一阿司匹林——

急性期首选抗血小板药物JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.目前，阿司匹林是唯一治疗急性缺血性卒中最有效的抗血小板药物！氯吡格雷因其研究证据级别低，不被作为急性期缺血性卒中的首选药物，其有效性还有待进一步证实。2023/6/5第三十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期一抗凝剂治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（Ⅲ类，证据水平A）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，上述这一建议还会改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，证据水平A）。（与以前的指南相同）2023/6/5第三十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期一抗凝剂不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险（Ⅲ类，证据水平A）。（与以前的指南相同）不建议在静脉rtPA后24h内开始抗凝治疗（Ⅲ类，证据水平B）。（与以前的指南相同）2023/6/5第四十页，共七十六页，编辑于2023年，星期一抗凝剂目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确（Ⅱb类，证据水平B）。这些药物应当在临床试验中使用。（新建议）紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确（Ⅱb类，证据水平B）。（新建议）2023/6/5第四十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期一扩容、舒张血管及诱导高血压在个别病例中，系统性低血压导致神经症状，医师可以开血管收缩剂改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测（I类，证据水平C）。（对以前的指南有修订）用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要进一步的有效性证据（Ⅱb类，证据水平B）。（新建议）目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（Ⅱb类，证据水平B）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议）2023/6/5第四十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期一扩容、舒张血管及诱导高血压药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（Ⅱb类，证据水平B）。（对以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒中（Ⅲ类，证据水平A）。（对以前的指南有修订）不建议将己酮可可碱等血管扩张药物用于治疗急性缺血性卒中（Ⅲ类，证据水平A）。（与以前的指南相同）2023/6/5第四十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期一神经保护剂2007年2013年相同2013年修订2013年新建议2010年中国指南缺血性卒中发生时已经在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（Ⅱa类，证据水平B）诱导亚低温治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定，建议做进一步的临床试验（Ⅱb类，证据水平B）经颅近红外激光治疗急性缺血性卒中的作用尚不确定（Ⅱb类，证据水平B）。建议做进一步的临床试验目前,没有哪种干预具有公认的可有效改善卒中后结局的神经保护作用，所以无可推荐（III类，证据水平A）没有哪种具有公认的神经保护作用的药物可有效改善缺血性卒中结局，所以不建议使用其他神经保护剂（Ⅲ类，证据水平A）神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）。高压氧的作用尚无结论，而有些数据提示干预可能是有害的。因此，除卒中是继发于空气栓塞之外，不推荐将这种干预用于治疗急性缺血性卒中患者（Ⅲ类，证据水平B）√2023/6/5第四十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期一2009年——

神经保护治疗：追梦30年王拥军.卒中.回眸.20092009年有两个缺血性卒中神经保护研究公布，但结果依然令人失望：5-羟色胺受体拮抗剂（Repinitan）重组人红细胞生成素（erythropoietin，EPO）这两项神经保护剂试验的失败再次给这类药物的研究敲起了警钟，神经保护治疗究竟是无效？还是因评价方法的问题？而导致试验的失败！2023/6/5第四十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期一2012年——缺血损伤的神经保护

高选择、新视窗王拥军.卒中.回眸.20122012年选择性阻断谷氨酸受体信号传递的亚单位——突触后致密蛋白95（PSD-95）2023/6/5第四十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期一2013年——破冰之旅JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.新指南首次积极地推荐了神经保护治疗，但推荐的药物并不是传统意义上的神经保护剂，而是以前用于二级预防的他汀类药物。这是神经保护治疗的破冰之旅，他汀类药物从预防药物逐渐增加了缺血性卒中急性期治疗的作用。未来，需要对他汀类药物用于缺血性卒中急性期治疗开展进一步临床研究，以提高相关证据级别，增强对遵循指南推荐的信心！对于缺血性卒中发生时已在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（Ⅱa/B）。尽管其推荐级别不高（原因是缺乏随机对照研究证据），但这条推荐的意义重大。2023/6/5第四十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期一缺血性卒中的(复发)风险分层缺血性卒中的干预策略内容1.缺血性卒中的早期干预方案2.缺血性卒中长期二级预防方案2023/6/5第四十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期一二级预防应该从急诊室开始实施(2010中国卒中指南)二级预防应该从急诊室开始实施！中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154－160中国最新出台的2010卒中二级预防指南明确指出：二级预防应从急性期就开始实施。旨在提醒广大神经科医生要准确把握卒中/TIA二级预防启动的最佳时机，以期将卒中复发风险尽可能降到最低。2023/6/5第四十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期一KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:96196990天内的卒中发生率FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷75mg

+阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence（快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发）组中复发率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰剂

阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015FASTER预研究评估双联抗血小板药物治疗较单用阿司匹林对急性TIA和缺血性小卒中后24小时内发生卒中的患者的早期预防效果。24小时内患者在接受阿司匹林的基础之上给予波立维负荷剂量300mg，再以每天波立维®75mg维持剂量治疗3个月，随访至90天。阿司匹林单药组90天内有21人再发卒中，联合治疗组有14人再发卒中，联合用药组的主要终点比单用阿司匹林绝对危险下降3.8%，相对风险降低28%。30天内联合用药组，出血的风险并没有增加，未抵消联合用药组的临床获益。该研究结果提示早期积极的双联抗血小板药物治疗能降低TIA或小卒中患者的早期的高复发率，且不增加出血风险，是安全的疗法。2023/6/5第五十页，共七十六页，编辑于2023年，星期一FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险n(%)风险差异(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=194)(n=198)颅内出血021%(-0.4to2.4)0.5颅外出血重度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0中度02(1.0%)1%(-0.4to2.4)0.5轻度01(0.5%)0.5%(-0.5to1.5)1.0所有有症状出血06(3.0%)3%(0.6to5.4)0.03所有无症状出血27(13.9%)61(30.8%)16.9%(8.8to25)0.0001LancetNeurol.2007Nov;6(11):961-9.2023/6/5第五十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期一EARLY研究：卒中/TIA后24h内早期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药

Lateinitiationgroup（n=260）：ASA×7天，继而ASA+双嘧达莫×90天

Earlyinitiationgroup（n=283）：ASA+双嘧达莫×7天，继而ASA+双嘧达莫×90天2023/6/5第五十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期一联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗Hans-ChristophDiener,LancetNeurol2010;9:159–66联合EARLY和FASTER研究分析结果*结果主要来自FASTER研究数据的贡献2023/6/5第五十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期一对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者

早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著新近３个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性入选标准随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗７天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗给药方案2023/6/5第五十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期一5138374425200102030405060基线第1天第7天CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3%主要终点事件:在第2天和第7天MES+的病人数RRR25.2%p=0.078RRR37.3%p=0.011MES+（阳性）的病人数ASA75mgQDASA75mg+氯吡格雷75mgQD1.MarkusH,etal.Circulation.2005;111(17):2233–40.（对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者）2023/6/5第五十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期一

治疗组特征

联合治疗 单药治疗

(氯吡格雷+ASA)(ASA)(n=51)(n=56)任何出血 2(3.9) 1(1.8)

致命性出血

0 0

大出血包括颅内出血

0 0

小出血 2(3.9) 1(1.8)任何再发血管事件

TIA/缺血性卒中 5(9.8) 12(21.4)

狭窄同侧的TIA/缺血性卒中 4(7.8) 11(19.6)

缺血性卒中

0 4(7.1)

心肌梗死 1(2.0) 0

值用n(%)来表示.所有比较的P>0.05.CARESSCARESS：氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血2023/6/5第五十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期一氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%基线Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%意向性治疗分析RR42%,p=0.025MES阳性患者比例PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0（发病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者）2023/6/5第五十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期一氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%基线Day2Day780%70%60%50%40%30%20%10%D127D127单药治疗ASA75mg联合治疗氯吡格雷75mg+ASA75mg67.3%54.0%51.0%56.5%31.1%23.3%MES阳性患者比例意向性治疗分析RR54.4%,p=0.006RR42%,p=0.025PublishedOnlineMarch23,2010DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-02023/6/5第五十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期一Meta-analysisofnumberofpatientswithrecurrentstrokeinCARESSandCLAIRMeta-analysisofnumberofpatientswithatleastonemicroembolicsignalinCARESSandCLAIR结合CARESS&CLAIR研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林LancetNeurol2010;9:489–972023/6/5第五十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期一MATCH亚组分析提示起病7天内给予氯吡格雷+ASA联合治疗有获益趋势DienerH,Lancet2004;364:331-3375945ASA+氯吡格雷

更优安慰剂+氯吡格雷更优安慰剂和氯吡格雷

阿司匹林和氯吡格雷随机分组后的时间（月）累计事件发生率（%）高危患者图4Kaplan-Meier曲线示原发性颅内出血的累计发生率阿司匹林和氯吡格雷安慰剂和氯吡格雷联合治疗3个月内的出血风险未增加MTACH的亚组分析显示在卒中发病1周内给予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死性卒中相对风险降低17%2023/6/5第六十页，共七十六页，编辑于2023年，星期一1.BathPMW,etal.Stroke.2010;41（4）:732-82.SaccoRL,etal.NEnglJMed.2008;359:1238-1251急性期ASA+缓释双嘧达莫联合治疗疗效和氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高于氯吡格雷PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生<72h的患者，占总病人群6.7%，平均NIHSS=2.8

一级终点：氯吡格雷75mg组和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂(ASA+ER-DP)30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异氯吡格雷75mg组用药依从性优于ASA+ER-DP，头痛发生率低，ASA+ER-DP组有36例因不良反应（大多数因头痛）而停药，氯吡格雷75mg组仅有3例因不良反应而停药急性缺血性卒中亚组分析在缺血性卒中早期抗血小板治疗方面，波立维也有相关循证支持。2008年发表于新英格兰杂志的PROFESS研究是迄今为止世界上规模最大的卒中二级预防研究。该研究旨在比较阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂和波立维75mg的疗效和安全性。该研究总纳入人群中有40%的患者发病≤10天。2010年stroke杂志上就发表了针对这部分急性缺血性卒中患者(共1360例卒中发病<72h，平均NIHSS=2.8)的亚组研究结果。一级终点结果表明，波立维75mg和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异，即疗效两者相当。但安全性方面，波立维75mg组用药依从性明显优于阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组90天停止用药的患者比例为18%，而波立维75mg组仅为12.5%,P<0.006，两组有显著差异。而且阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组有36例因不良反应而停药，大多数停药原因为头痛，而波立维75mg组仅有3例。相比较而言，尽早波立维75mg治疗显然更有优势。2023/6/5第六十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期一GraemeJHankeyRoyalPerthHospital,Perth,Australia

HankeyGJ,etal.LancetNeurol,2010;9:273–84抗栓治疗的发展前景…“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”2023/6/5第六十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期一ThecombinationofASA75-162mgdailyplusclopidogrel75mgdailyinthefirstmonthafterTIAorminorischemicstrokemaybesuperiortoaspirinaloneinpatientsnotatahighriskofbleeding(ClassIIb,LevelC).2010加拿大最新指南

将早期双联抗血小板治疗列入推荐意见AntiplateletTherapyfortheSecondaryPreventionofCerebrovascularDiseaseWorkingGroup:AshfaqShuaib,MD,FRCPandPhilipTeal,MD,FRCPhttp://www.ccsguidelineprograms.ca/index.php2023/6/5第六十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期一氯吡格雷+ASA联用,早期短期联用，可能有前途氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVS氯吡格雷氯吡格雷+ASAVSASA氯吡格雷+ASAVSASA疗程28个月疗程18个月疗程90天疗程7天FASTER/EXPRESS氯吡格雷+ASAVSASA疗程21天FASTER2注：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！2023/6/5第六十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期一©2010AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.2011年美国指南

对非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐Class/LevelofEvidence对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐使用抗血小板药物而非抗凝剂，以减少卒中复发和其它心血管事件的风险。ClassI;LOEA阿司匹林单药(50－325mg/d)、阿司匹林25mg联合缓释双嘧达莫200mg(一日两次)和氯吡格雷(75mg/d)都可以做为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。ClassI;LOEAClassI;LOEBClassIIa;LOEB氯吡格雷加上阿司匹林增加出血的风险，不推荐作为缺血性卒中/TIA二级预防的常规选择。ClassIII;LOEA对阿司匹林过敏的患者，可以选用氯吡格雷。ClassIIa;LOEC对于服用阿司匹林发生缺血性卒中的患者，没有证据表明增加阿司匹林剂量有额外益处。尽管经常考虑换用其它抗血小板药物，但是缺乏任何单药或联合治疗的研究。ClassIIb;LOEC2023/6/5第六十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期一对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围2.0-3.0）（Ⅰ类；A级证据）。

对于不能服用口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（Ⅰ类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（Ⅲ类；B级证据）。（新建议）对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA，CHADS2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）

对心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐2011年美国指南2023/6/5第六十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期一ESO2008二级预防AntithromboticTherapy

Recommendations(1/4)Patientsshouldreceiveantithrombotictherapy(ClassI,LevelA)Patientsnotrequiringanticoagulationshouldreceiveantiplatelettherapy(ClassI,LevelA).Wherepossible,combinedaspirinanddipyridamole,orclopidogrelalone,shouldbegiven.Alternatively,aspirinalone,ortriflusal（三氟柳胶囊）alone,maybeused

(ClassI,LevelA)病人都应接