第四篇第八章炎症性肠病

1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症5.了解溃疡性结肠炎的病理特点讲授目的和要求当前第1页\共有67页\编于星期六\9点炎症性肠病：是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称，如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等狭义上的炎症性肠病(IBD)是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）和克罗恩病（Crohndisease,CD）定义当前第2页\共有67页\编于星期六\9点本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素病因和发病机制当前第3页\共有67页\编于星期六\9点环境因素发达国家发病率持续增高吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应当前第4页\共有67页\编于星期六\9点与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理）长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差）多数学者认为细菌感染可能为其促发因素感染因素当前第5页\共有67页\编于星期六\9点异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）

动物模型和试验证实：无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促发CD发生

因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损当前第6页\共有67页\编于星期六\9点认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）各种自身抗体→病理损伤→疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）UC↑CCA-IgG（结肠炎结合抗体）UC↑T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD↑↑Th2产生体液免疫反应UC↑↑免疫因子、介质:调节性细胞因子IL-2免疫抑制性细胞因子IL-10促炎症细胞因子等IL-6参与炎症损伤修复物质：反应性氧化产物（RCMS）一氧化氮（NO)免疫因素当前第7页\共有67页\编于星期六\9点

大量研究资料表明：本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病遗传因素当前第8页\共有67页\编于星期六\9点精神因素

精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现当前第9页\共有67页\编于星期六\9点IBD的发病机制

作用肠道菌丛参与环境因子遗传易感者肠道免疫和非免疫系统启动

免疫反应和炎症临床症状当前第10页\共有67页\编于星期六\9点UC和CD发病机制的不同特征当前第11页\共有67页\编于星期六\9点

概述

概述

病理

病理

临床表现

临床表现

实验室和其他检查

实验室和其他检查

诊断标准

诊断标准

鉴别诊断

鉴别诊断

治疗

治疗克罗恩病溃疡性结肠炎讲授主要内容当前第12页\共有67页\编于星期六\9点Crohn病Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎，是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病病变多见于末段回肠和临近结肠，呈节段性分布临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害有终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良。15～30岁多见，欧美多见当前第13页\共有67页\编于星期六\9点病理侵犯部位：回肠末段与临近右侧结肠者最多见病变分布呈节段性病理特点：组织学为全壁性肠炎，淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等当前第14页\共有67页\编于星期六\9点克罗恩病病变部位（阴影部分为病变部位）当前第15页\共有67页\编于星期六\9点临床表现

不同病例差异较大，多与病变部位、病期及并发症有关当前第16页\共有67页\编于星期六\9点一、消化系统表现腹痛：为最常见症状部位：右下腹或脐周发作特点：间歇性发作，痉挛性疼痛伴有肠鸣，餐后加重，排便后暂时缓解如持续性腹痛、压痛明显，提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成急腹症：可能是病变肠段急性穿孔所致当前第17页\共有67页\编于星期六\9点腹泻：为常见症状原因：由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起特点：间歇性发作，病程后期为持续性。糊状便，一般无脓血或粘液，病变涉及结肠下段或直肠者，可有黏液血便及里急后重腹部肿块:约见10％～20％患者，以右下腹与脐周为多见当前第18页\共有67页\编于星期六\9点瘘管形成：因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一，分为内、外瘘肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿形成及肛裂等病变，是部分病人首发症状当前第19页\共有67页\编于星期六\9点二、全身表现发热：常见的全身表现之一，系由于肠道炎症活动或继发感染引起营养障碍：消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致急性发作期有水、电解质紊乱当前第20页\共有67页\编于星期六\9点三、肠外表现

部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病当前第21页\共有67页\编于星期六\9点并发症肠梗阻：最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔、大量便血：偶见中毒性结肠扩张：罕见癌变：1%肠外并发症：胆石症、尿路结石、脂肪肝当前第22页\共有67页\编于星期六\9点实验室和其他检查贫血，Hb↓，活动期WBC↑，ESR↑，血清白蛋白↓，粪便OB试验(+)

X线检查：目的：确定病变性质、部位和范围，了解病变严重程度

表现：黏膜皱襞粗乱，纵行溃疡或裂沟，鹅卵石征，假性息肉，多发性狭窄，瘘管形成等征象，病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征

当前第23页\共有67页\编于星期六\9点结肠镜检查：1、节段性分布2、见纵行或匐行性溃疡，溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样鹅卵石征：纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟，将残存的黏膜分割成许多小块，由于黏膜下病变使黏膜稍隆起，表面呈半球型，周围有溃疡包绕，呈大小不等结节3、肠腔狭窄，炎性息肉，病变肠段之间黏膜外观正常活检：非干酪坏死性肉芽肿当前第24页\共有67页\编于星期六\9点横结肠当前第25页\共有67页\编于星期六\9点回盲部当前第26页\共有67页\编于星期六\9点降结肠当前第27页\共有67页\编于星期六\9点直肠当前第28页\共有67页\编于星期六\9点乙状结肠当前第29页\共有67页\编于星期六\9点诊断标准Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤当前第30页\共有67页\编于星期六\9点WHO标准：①非连续性肠道病变②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄④结节病样非干酪坏死性肉芽肿⑤裂沟或瘘管⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊当前第31页\共有67页\编于星期六\9点临床诊断标准典型的临床表现：反复发作的右下腹或脐周疼痛，可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状，如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等X线表现：有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等，病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻，盆腔或腹腔的脓肿内镜检查：可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡，周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样，或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集具备1为临床可疑，若同时具备1和2或3，临床可拟诊为本病太原标准：太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准当前第32页\共有67页\编于星期六\9点1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2、镜下特点①节段性病变，全壁炎；②裂隙状溃疡；③黏膜下层高度增宽(水肿，淋巴管、血管扩张，纤维组织、淋巴组织增生等所致)；④淋巴细胞聚集；⑤结节病样肉芽肿确诊：具备1和2项下任何四点可疑：基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果病理诊断标准当前第33页\共有67页\编于星期六\9点鉴别诊断需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别特别注意：急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别肠结核：最重要当前第34页\共有67页\编于星期六\9点Crohn病与肠结核的鉴别

临床鉴别

Crohn病肠结核肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见PPD皮试－＋血ADA活性升高无可有粪、尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好当前第35页\共有67页\编于星期六\9点病理鉴别

Crohn病

肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管、血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见当前第36页\共有67页\编于星期六\9点治疗目的：控制病情活动、维持缓解及防治并发症一般治疗：饮食调理和营养补充，补充多种维生素及微量元素严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者，全胃肠外营养病情重禁食，输液、白蛋白，广谱抗生素腹痛、腹泻者对症治疗糖皮质激素：适用活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发，泼尼松30～60mg/日，病情缓解后递减维持当前第37页\共有67页\编于星期六\9点免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用硫唑嘌呤2～2.5mg/(kg·d)。疗程1～2年，可使病情改善或缓解副反应：白细胞减少等骨髓抑制表现

甲氨蝶呤环孢素当前第38页\共有67页\编于星期六\9点氨基水杨酸制剂：作用：①抑制局部和全身炎性反应

②抑制免疫反应

③清除氧自由基，降低肠上皮通透，减轻肠道炎症控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物

柳氮磺胺吡啶（SASP）4.0～6.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持1～2年

5-氨基水杨酸（5-ASA）3.0～4.0/日，分4次口服，病情缓解后2.0/日，维持治疗一年以上当前第39页\共有67页\编于星期六\9点其他：抗生素：甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗：手术后复发率高手术适应证：限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血促炎细胞因子或免疫调节剂当前第40页\共有67页\编于星期六\9点溃疡性结肠炎

（ulcerativecolitis）

溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠炎性病变，病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，男女发病率无明显差别当前第41页\共有67页\编于星期六\9点病理病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变当前第42页\共有67页\编于星期六\9点临床表现起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等临床表现与病变范围、病型及病期有关当前第43页\共有67页\编于星期六\9点腹泻原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致特点：黏液脓血便（活动期重要表现）腹痛：疼痛程度不一部位：左下腹特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解的规律中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等

消化系统症状当前第44页\共有67页\编于星期六\9点体征轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎当前第45页\共有67页\编于星期六\9点全身表现活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者高热，心率增快病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等肠外表现同Crohn病所见的肠外表现当前第46页\共有67页\编于星期六\9点按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型根据病程经过分型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型根据病情严重程度分型①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期内体重明显减轻临床分型当前第47页\共有67页\编于星期六\9点根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎（倒灌性）区域分布者称区域性结肠炎根据病期可分为:活动期缓解期当前第48页\共有67页\编于星期六\9点并发症1.中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC↑↑X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变3.其他并发症：肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿当前第49页\共有67页\编于星期六\9点实验室检查和其他检查1.血液检查：Hb：中、重度患者下降WBC：活动期升高ESR↑及C反应蛋白↑：活动期之标志血清白蛋白↓水电解质失衡PT延长当前第50页\共有67页\编于星期六\9点2.粪便检查：常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及巨噬细胞病原学检查：排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化当前第51页\共有67页\编于星期六\9点3.自身抗体检测

特异性抗体特异性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒细胞胞浆抗体）CDASCA56％～92％（抗酿酒酵母抗体）当前第52页\共有67页\编于星期六\9点4.结肠镜检查,特征性病变有：①黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血②黏膜有多发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿③可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化当前第53页\共有67页\编于星期六\9点早期溃结直肠当前第54页\共有67页\编于星期六\9点早期（轻度）溃结

直肠当前第55页\共有67页\编于星期六\9点中度溃结直肠当前第56页\共有67页\编于星期六\9点溃结乙状结肠，中度当前第57页\共有67页\编于星期六\9点溃结降结肠，中重度当前第58页\共有67页\编于星期六\9点溃结脾曲当前第59页\共有67页\编于星期六\9点溃结横结肠当前第60页\共有67页\编于星期六\9点5.X线钡剂灌肠检查：

目的：①确定病变部位和范围

②了解病变活动性和严重性

③确诊并发症和鉴别诊断表现：①黏膜粗乱或有细颗粒改变②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损③结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状④息肉形成当前第61页\共有67页\编于星期六\9点诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）①临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病②临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断③有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检