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急性心衰与肺水肿的诊断和治疗病理生理缺氧心肌缺血肺动脉压增高呼吸困难心功能不全左心室舒张末压增高心脏排血量减少收缩力增强交感神经张力增高RAAS激活交感神经张力增高末梢血管阻力增加发生、发展过程1、间质性肺水肿期1)烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快(2)心尖部第三心音(3)平卧位干咳(4)两肺呼吸音粗糙和(或)肺底部细湿罗音2、肺泡性肺水肿期(1)呼吸困难,平卧时加重(2)端坐呼吸、紫绀;(3)血性泡沫状痰(4)血压先升高,后降低;(5)心源性休克警示:对有器质性心脏病,特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象,因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。诊断顺序临床病史、体征、X线胸片是否有心力衰竭非心源性肺水肿何种左心室功尖瓣狭窄和能不全(或)关闭不全、主动脉瓣关闭不全左心室功能不全机制是否有诱发因素(心动过速、快速性心房颤动、发热、感染等)急性心力衰竭的诊断1.临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估颈静脉:观察右室充盈增加中心静脉压(CⅴP)升高:解释要谨慎(可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低)肺部听诊:可以佔算左心室充盈压心脏触诊和听诊:对于诊断和临床评估很重要心音的性质、奔马律(S3和s4)和瓣膜杂音急性心力衰竭的诊断2.心电图(ECG):确定心律、评估心脏的负荷状态3.胸部X线:评估先前的心肺情况(心脏的形状和大小)和肺充血,鉴别心力衰竭和肺部感染4.心脏超声:重要的检查工具评估潜在急性心衰并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变(尤其是在急性冠脉综合征)诊断注意事项早期肺水肿左心房压力升高但尚未引起肺内液体积聚时胸部ⅹ线摄片可无明显异常。、突发性急性左心衰竭(如急性瓣膜关闭不全等疾病)时心脏增大与肺血流向上叶转移均可不明显3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留在正常的肺实质内,形成斑片状改变4、使用过正确辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明显,拔除气管插管后肺内可岀现液体再聚(反跳现象)长期采取侧卧位的病人可出现单侧肺水肿的X线表现鉴别诊断源性水肿非心源性水肿急性心脏事件病史有般无体格检查心脏排血量估测末梢发冷末梢温暖S3奔马律颈静脉怒张(伴右心衰竭时)啰音湿性罗音干性罗音为主潜在性非心脏疾病实验室检查电图心肌梗死等般正常或非特异性改变X线胸片血流肺门周围分布末梢分布肺毛细血管压力>18mmHg<18mmH肺内分流量大血清B型钠尿肽(BNP)心源性肺水肿与支气管哮喘的鉴别两者均可出现极度呼吸困难、奇脉、端坐位弥漫性啰音,但支气管哮喘病人常有既往发作史,且发作时一般无大汗淋漓,亦很少伴有紫绀现象,而胸廓常过度充气,叩诊反响过强使用辅助肌呼吸,啰音多呈高调且湿罗音不明显或缺如。

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