ICU的营养支持策略-课件

ICU的营养支持策略提纲

■重症患者能量代谢的特点肠外营养的利与弊如何把握肠内营养的度参与和调节应激反应的激素和介质激素细胞因子脂质介质胰高糖素TNF血小板活化因子糖皮质激素IL-1TXA2儿茶酚胺IL-2白三烯B4胰岛素*IL-6PGE2生长激素*INF糖代谢紊乱应激反应儿茶酚胺↑糖皮质激素↑胰高血糖素↑甲状腺素↑胰岛素分泌↓胰岛素反应性↓胰岛素抵抗高糖血症应激反应能量代谢增高基本特征:静息能量消耗↑50%-150%10%150%高代谢状态程度与危重病人创伤/感染的严重程度成正比。蛋白质分解加速氮丢失150-320g(蛋白质的8%--17%)，死亡率升高。患者体重急剧下降35-40％，死亡率接近100％尿氮35－40g/d蛋白氮平衡(g/d)=摄入氮量g/d)一[尿氮量g/d)十4脂肪代谢紊乱游离脂肪酸、三酰甘油及甘油↑高三酰甘油血症脂肪肝微量营养素代谢改变合并水、电解质、酸碱平衡的紊乱维生素C↓铁、锌、硒↓铜↑麻醉药物对机体代谢的影响交感_肾上腺系统;肾上腺素及去甲肾上腺素↑+，糖原分解；乳酸和丙酮酸↑;儿茶酚胺↑;肝功↓.

提纲

■重症患者能量代谢的特点肠外营养的利与弊如何把握肠内营养的度肠外营养的不同阶段的认识理念变化:静脉高营养(70)全胃肠外营养(80)胃肠外营养(00后)

观念改变:人工胃肠营养支持营养治疗FromCareToCure.

营养治疗在治疗措施中的地位在需要营养治疗的病人（危重、创伤、营养不良……），营养治疗理应与其他治疗同等重要。

---黎介寿营养治疗的目标

改善心理和生理功能使分解代谢的不利效应降至最低防止饥饿所致的体重下降和死亡恢复正常机体组分加速重建缩短住院天数改善生活质量肠内营养还是肠外营养？胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，无法达到目标量的60%肠外营养仅用于：以下情况不宜给予PN（l）早期复苏阶段、血流动力学未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；（2）严重肝衰竭，肝性脑病；（3）急性肾衰存在严重氮质血症；（4）严重高血糖尚未控制。肠外营养的利有效方便可靠的提供营养的途径快速达到所需热量，蛋白质及比例能短时间内纠正营养不良状况相对方便，病人容易接受不必评估肠道功能肠外营养的弊－禁忌证和并发症禁忌症：

休克生命体征不平稳内环境紊乱严重出凝血障碍严重水电解质失衡PN机械性并发症

液、气胸血管损伤、胸导管损伤空气栓塞导管错位或移位血栓性静脉炎…...

糖代谢异常电解质失衡淤胆、肝功能异常高脂血症、脂肪超载综合征过度喂养再喂养综合征…...PN代谢性并发症PN感染性并发症

穿刺部位感染导管性感染或脓毒症肠源性感染输液泵实施静脉营养防止出现中心静脉插管回血堵塞病人下地活动的需要有气泡或走空报警，防止气栓形成提纲

■重症患者能量代谢的特点肠外营养的利与弊如何把握肠内营养的度Ifthegutworks,useit!只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道功能的认识肠道是创伤应激反应的中心器官。危重病人常并发应激性溃疡;长时间禁食或使用广谱抗生素_肠道菌群失调，肠道屏障功能障碍，肠源性细菌移位。肠粘膜急性损伤后产生细胞因子1.全面、均衡，更符合生理；2.维护胃肠道功能；3.没有PN长期应用导致的肝脏功能障碍；4.减少因细菌、内毒素移位引起的炎症反应；5.缓解高分解代谢；6.经济又安全；7.较PN更易控制血糖临床治疗，从肠内营养治疗开始启动胃肠的意义大于营养本身？1、恢复正常功能；2、防止胃肠道应急激损伤；3、保护屏障功能，防止病源微生物及毒素移位,MODS营养是治疗的重要部分肠内营养支持治疗的度什么时间开始：早or晚给多大能量：高or低给多大剂量_大or小安全实施-速度、浓度、温度、停止

肠内营养开始时间：

肠内营养应在患者入院后24～48h内给予，并在其后的48～72h达到目标量。血液动力学稳定并且胃肠道有功能的重症患者应该早期(<24h)给予适量的EN。《欧洲重症患者肠外肠内营养指南》共识重症患者在条件允许情况下，应尽早使用EN。通常早期是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始。肠内营养治疗的时机已知的循证医学证据都支持早期依赖于对全身病情的把握和对胃肠功能的判断不同疾病的“早”不相同早并非具体时间概念胃肠功能消化吸收屏障功能_机械、化学、免疫、生物↓↓↓↓粘膜消化抗体菌群粘液内分泌功能免疫功能维护正常胃肠道功能的条件血供和氧和、内环境、微生态环境、营养要素胃肠功能评估肠黏膜屏障功能_糖分子探针、血清标记物胃排空能力_B超测残胃量、酚红排空试验胃肠道蠕动功能_气囊记录法、应力传感器胃肠道消化吸收功能_右旋木糖吸收试验胃肠道血流量_多普勒超声、胃粘膜张力仪胃肠道功能复杂，尚无公认、统一的评价体系，不能通过单一的指标评价，应通过多指标结合临床综合评价！胃肠功能障碍粘膜屏障功能障碍消化吸收功能障碍动力障碍

胃肠功能障碍肠梗阻、肠道缺血-肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时-腹压增加，胃肠道减少_短肠综合征小肠实质广泛损伤_放射性、炎性、瘘、梗阻肠粘膜屏障损害可同时伴消化吸收功能障碍_

严重创伤、出血、休克肠功能衰竭：动力障碍、吸收不良腹泻、应激溃疡、腹腔高压、肠原性感染肠道屏障内环境诱发胃肠功能障碍的危险因素：内科疾病（CPOD、肝功障碍、肾衰）代谢紊乱，如低钾血症胃肠周边环境问题-腹腔感染、腹水、腹腔出血、后腹膜血肿等急性胃肠损伤（AGI)Ⅰ级（存在障碍和衰竭的危险）：有明确病因，胃肠道功能部分受损。

基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。处理：建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养；尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）。急性胃肠损伤（AGI)Ⅱ级（功能障碍）：消化和吸收功能不完整，无法满足机体需求。一般状况可。基本原理：没有针对胃肠道的干预的基础上；术后胃肠道并发症较预期严重时。举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压Ⅰ级、出血、食物不耐受处理：腹腔内高压的治疗；促动力药物；给予肠内营养；大量胃潴留或返流，可尝试给予少量的肠内营养；胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养Ⅲ级（功能衰竭）：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。

基本原理：经积极治疗后，食物不耐受持续不改善，多器官功能障碍综合征进行性恶化。举例：持续食物不耐受、持续胃肠麻痹、肠管扩张、腹腔内高压Ⅱ级（15-20mmHg）、腹腔灌注压下降（＜60mmHg）。

处理：避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率。需常规尝试性给予少量的肠内营养。急性胃肠损伤（AGI)急性胃肠损伤（AGI)Ⅳ级（功能衰竭伴远隔器官功能障碍）：MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。

原理：一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、腹腔间隔室综合症

处理：急诊手术或结肠镜减压。

长期肠外营养的患者，胃肠衰竭缓慢发生，不需要紧急干预，但需监测腹腔内压并排除新的腹部急性疾病。给高能量还是低能量

外源性营养支持并不能改变应激状态下的分解代谢亢进不仅应考虑到代谢状态，还要关注器官功能、及对营养底物的代谢、利用能力。肝肾功能受损，代谢与排泄均受限，超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱（高血糖高碳酸血症、胆汁淤积和脂肪沉积）与脏器功能损害

““允许性低热卡”喂养

重症患者的营养剂量应激早期合并有全身炎症反应的急性重症患者20-25kcal·kg-1·d-1病程较长、合并感染和创伤的重症患者，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标30～35kcal·kg-1·d-1，否则将难以纠正患者的低蛋白血症。。

--危重病人营养支持指导意见肠内营养的安全实施浓度：由低到高开始8_10％，维持20_25％温度：保持恒定38-42℃速度：由慢到快开始20ml/h维持80_100ml/h12_24h输完容量：从少到多首日500ml2-5d达全量肠内营养的安全实施每4h、中断或给药前后用20-30ml温水冲洗管道1次胃