ICU护理查房-课件

ICU护理查房内容一、疾病相关知识二、病例汇报三、简要病史四、护理诊断五、护理措施六、健康教育疾病相关知识胆管癌：原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。以50~70岁的男性多见。病因：尚不明确，胆管癌与胆管结石、先天性胆管扩张、慢性炎性肠病、胆管空肠吻合术后等有关。近年的研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒感染有关。临床表现症状：1、大部分病人表现为进行性加重的黄疸，往往在病程晚期出现。2、尿色变黄，大便颜色呈灰白或白陶土色。3、腹痛：表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛、绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒，恶心、厌食、消瘦、乏力等症状。体征：1、黄疸：巩膜、皮肤黄染。2、胆囊改变：发生在胆囊以下胆管时，胆囊肿大，胆囊以上胆管时，胆囊缩小不能触及。3、肝大：部分病人肝大、质硬，有触痛或叩痛，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴腹水和下肢水肿。处理原则：主要为手术治疗。中上段胆管癌在切除肿瘤后行胆管空肠吻合术；下段胆管癌多需行胰十二指肠切除术。护理措施

1、减轻焦虑根据病人的心理特点及心理承受能力情况提供相应的护理措施和心理支持。（1）积极主动关心病人，鼓励病人表达内心的感受，让病人产生信赖感。（2）说明手术的意义、重要性及手术方案，使病人积极配合检查、手术及护理。（3）及时为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心。2、缓解疼痛根据疼痛的程度，采取非药物或药物方法止痛。（1）卧床休息，指导其采取舒适体位、深呼吸、分散注意力等。（2）遵医嘱应用止痛药物。3、营养支持 （1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。

（2）对于因疼痛、恶心呕吐而影响饮食的病人，餐前可适当用药控制症状，鼓励病人尽可能经口摄入营养素。 （3）不能经口进食或经口摄入不足者，根据其营养状况，给予肠内。肠外营养支持，以改善病人营养状况，提高对手术及其他治疗的耐受性，促进康复。4、其他对接受手术治疗的病人，按腹部和胆道手术后病人的护理措施进行相应护理。

胰十二指肠切除术也称Whipple术，是治疗胰腺和壶腹周围恶性肿瘤（如胰头癌、壶腹部周围癌、胆总管下段癌等）的主要方法。是目前腹部手术外科最复杂手术之一。

适应症

1壶腹周围癌；

2严重的胰头或十二指肠损伤；

3慢性钙化胰腺炎伴顽固性疼痛难以止痛者；

4胰头部慢性炎症高度怀疑恶性肿瘤者；

5无法局部切除的壶腹周围良性肿瘤。

不适行此手术的情况是： 1、肝已发生转移；胆总管和肝管转移；肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连。 2、长期严重黄疸，条件极差的病人。胆肠引流管的护理

胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方约10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。 胆肠引流管常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。

空肠造瘘管的护理空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。一般术后第5~7天肠蠕动逐渐恢复可予生理盐250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h）,滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器均匀、缓慢滴注。并发症的观察与护理

出血：多发生在术后36h，多为腹腔内出血和消化道出血，呕血或便血，可观察引流管的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，考虑有活动性出血的可能，及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。胰瘘是严重的并发症之一，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排出白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确证后持续负压吸引，充分引流，使外溢胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌养油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。胆瘘发生在术后2-7天，大多是胆肠吻合口径不一致或不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压引流，保持引流通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。腹腔感染多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧位或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。病例汇报

姓名：李治中出生地：山西省古交市性别：男职业：退（离）休人员年龄：61岁入院时间：2014-02-17民族：汉族婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人

主诉：纳差、腹泻1个月

现病史：患者腹泻1月余，进食油腻食物后腹泻加重，伴厌油、低热，不伴黄疸，腹胀、大便为陶土样，小便成茶水色，体重进行性下降。就诊于古交当地医院，考虑

胆总管恶性肿瘤，遂来我院就诊。患者自发病以来，一般情况可，精神可，食欲可，睡眠可，体征无明显减轻，大便不成型，小便黄色。既往史：2004年曾行“阑尾切除术”。无外伤史，无输血史，否认食物、药物过敏史。婚育史：25岁结婚，育2子1女，配偶子女均体健。家族史：否认家族性遗传病史。体格检查T：36.9P：68次R：20次Bp：120/80身高：172cm体重：60kg.（其余均正常）辅助检查：2014-1-20我院全腹CT平扫+增强示胆总管（胰腺下段）见软组织密度影，考虑

胆管癌伴肝内外胆管扩张。初步诊断：胆总管下段癌。简要病史患者2床李治中，2004年曾行“阑尾切除术”。2014年2月17日主因“纳差、腹泻1月”入院，入院诊断：胆管下段癌，入院生命体征良好。明确诊断后，定于2014年2月24日在全麻下行胰十二指肠联合切除术，2月25日患者自诉鼻塞、流鼻涕，头痛，其他生命体征平稳，考虑上呼吸道感染，暂停手术。2014年3月7日检验结果显示血清总胆红素为44.6μmol/L(3.4~20),较前上升，考虑梗阻。3月10日MIR结果回报胆道占位，于2014年3月11日在全麻下行胰十二指肠联合切除术，术后病情平稳。后因腹胀、腹腔积液再次于2014年3月21日行剖腹探查术，术后患者病情危重，收入我科，肝下引流液为血性，大便血性。在ICU的检验结果中WBC全部高于正常范围，而HGB和血钙全部低于正常范围，血清白蛋白（ALB）也普遍低于正常范围，其中3月27日和3月30日的便常规和潜血试验检验结果为阳性（+）。护理诊断1、急性疼痛与癌肿侵犯腹膜后神经从及手术创伤有关2、营养失调:低于机体需要量与食欲下降，癌肿消耗有关3、水电解质失衡与疾病及手术创伤有关4、清理呼吸道无效与病人长期卧床咳嗽无力有关

5、焦虑与疾病及担心预后有关6、潜在并发症:出血与病人凝血功能差及手术切口感染有关，与病人手术切口及伤口引流管有关7、有皮肤完整性受损的风险与病人长期卧床，营养失调及年龄有关护理措施1、对患者切口处使用腹带包扎，给予患者舒适体位如半卧位以减轻伤口张力，从而减轻疼痛；遵医嘱给予患者止疼药；加强心理护理和护患沟通2、遵医嘱给予患者肠内营养或者胃肠外营养3、遵医嘱给予病人补液，以补充患者丢失的电解质4、对病人进行翻身拍背和机械辅助拍痰，遵医嘱给予化痰药物和雾化5、加强护患沟通，使病人增加对治愈疾病的信心6、病人凝血功能差，做有创操作之后增加按压时间，密切观察伤口周围有无渗血以及引流液的颜色和性质，观察病人大便的性质和颜色病人手术切口有感染的风险，换药和更换引流装置时应加强无菌操作，密切监测病人体温，一旦发生感染立即报告医生，遵医嘱给予抗生素7.病人皮肤有完整性受损的风险，应该每隔2小时翻身一次，给予患者使用气垫床，增加对患者皮肤的按摩以促进血液循环，对骨隆突处如有发红硬结等征象，可保护性的使用减压贴；此外应加强病人的营养健康教育1、出院后要每3个月定期复查1次，有条件者应住院1周进行全面检查。一旦出现纳差、腹痛、发热，甚至有糖尿病、体重下降等症状，应该马上去医院检查。2、选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物3、生活要有规律，注意劳逸结合，按时吃早餐。4、高血糖者应配合降血糖治疗，并定期测定血、尿糖使之控制在正常水平

4、必须禁酒戒烟，同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品