HFMEA在护理质量管理中的应用-课件

1HFMEA在护理质量管理中的应用课件2课程内容第一节案例分享第二节HFMEA的学习第三节HFMEA的步骤第四节HFMEA实战案例第五节HFMEA的意义第六节HFMEA对护理工作的意义3肝胆外科,一名肝癌介入后患者外出做ECG检查，陪检员未与护士交接班，在外出检查过程中，患者忽然主诉恶心、头晕，暂停检查返回病房，到达住院大楼一楼，恶心加剧，蹲在斜坡台面呕吐，呕吐过程突发晕厥，陪检人员（家属及助理护士），随即进行呼救，邻近的医护人员赶来帮忙，用平车送回肝胆外科并进行积极的对应抢救。第一节案例分享4第一节案例分享肝胆外科病区迅速建立RCA小组对其事件进行分析，并制定了《患者院内检查安全转运制度》、《患者院内检查安全转运流程》及《预约陪检交接表》。我们还需要做些什么？5医疗失效模式与效率分析(HospitalCareFailureModeandEffectAnalysis，HFMEA)是是一种前瞻性可靠度分析法，为确认、分析和记录系统内可能存在的失效模式，主要在探讨系统内潜在失效原因及发生时对系统、次系统所造成的影响，并针对系统潜在问题提出适当的预防措施或改进方案。（一）概念第二节医疗失效模式与效率分析的学习6美国军方开始使用FMEA技术出版”潜在失效模式与效应分析参考手册”,将FMEA的表格结构方式,分析方法及风险评估方法等流程统一,成为制造业中最具效力/管理执行过程可靠度与风险评价的工具之一19701993全美医院评鉴委员会（JCAHO）正式将FMEA介绍于医疗保健产业,公开支持与推行FMEA方法用以改善及降低医疗风险的发生2001由格鲁曼Grumman飞机公司首先将FMEA的观念运用在飞机主操控的失效分析19501963美国航天太空总署(NASA)成功将FMEA应用于太空研究计划（二）FMEA起源7新设计的流程修改现行的流程旧的流程用于新的情境中在完成问题解决的研究后(problem-solvingstudy)，预防再发生（三）使用范围8ABC确认过程中的问题;集中焦点于措施指出系统/过程容易出错的地方（四）目标9(1)选择程序(即确定要研究的主题);(2)组建一个多学科综合性FMEA团队;(3)绘制程序流程图;(4)进行危害分析;(5)制定并执行改善措施及评价结果。经典步骤第三节医疗失效模式与效率分析的步骤10（一）步骤

1—制定主题(选择一个流程)进行的主题应是高风险或很薄弱的方面,

值得HFMEA团队在时间和资源上投资的。关键：选择一个下面没有太多子流程的流程来分析。

不要选则一个大且复杂的流程来做HFMEA，而是选择其中的一个子流程。11（二）HFMEA步骤

2-组成小组

团队的任务和目标谁是合适的团队成员成员需要具备哪些能力HFMEA进行的时间表需要哪些志愿或资源12FMEA编号

_____________

开始日期______________完成日期_____________

小组成员

1.__________________4.______________________

2.__________________

5.______________________

3.__________________6.______________________

小组领导

____________________________

是否所有受影响的区域都有代表参加?是/不是

是否团队成员代表不同层级和种类的知识?是/不是

谁负责纪录和保存纪录?____________________________团队成员表格137-9人为宜，不超过10人。团队领导者应具备广泛的知识基础,同时受尊崇与信任应包括最了解该流程或议题的员工应包括不同的知识背景应有具备决策权或被授权的人应包括欲执行改变的关键人员应包含多学科部门的代表团队成员要求14目标参与感定期聚会充分发言不同意见的表达交付任务的达成团队共识15P1P3P2

1

2

3

4

5子流程:A.xxxB.xxxC.xxx子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程:A.xxxB.xxxC.xxxD.xxx子流程:A.xxx子流程:A.xxxP4P5团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)将每个步骤编号，而且尽可能的有其特殊性。流程图可以帮助将所有的步骤描绘出来团队对所有列出来的步骤须有共识，确认这些步骤可以正确地描述过程。找出每个步骤中的子流程并且依序编号（三）HFMEA步骤

3

–画出流程图

一般情况下医疗服务流程比较复杂，有多个流程，通常只选择其中1个子流程来做HFMEA。16医师开出处方处方键入电脑药剂师配药传送领药12345A:护士对药卡5B:到治疗室取药5C:到病人床边给药5D:执行给药护士给药5案例—领药流程171、对过程中的每一个步骤列出所有可能的失效模式(failuremodes)–那就是说，列出所有可能做错或出问题的情况2、决定每一个失效模式的严重度和发生可能性(Severity&Probability),计算其危机值3、运用决策图表(决策树)分析决定是否采取行动4、列出决定采取行动的失效模式的可能原因（四）HFMEA步骤

4

–危害分析

18失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度失效几率危机值评量排序单个弱点现有控制侦测行动5A5A15A2绘制——HFMEA分析表1、失效模式195A5B5C5DxxxxxxxxxxxxFailureMode:1护士核对给药纪录单没有更新2治疗单上给药时间不正确FailureMode:1.xxx2.xxx

FailureMode:1.xxxFailureMode:1.xxx2.xxx3.xxx4.xxx5A:护士对药卡5B:到治疗室取药5C:到病人床边给药5D:执行给药案例20护士核对给药纪录单(MAR)潜在失效模式Failuremode潜在失效原因Causes潜在失效结果Effects严重度发生率危机值决策树分析5A1MAR没有更新医嘱遗失键入医嘱时分心没有依照处方给药可能影响病人结果5A2治疗单上给药时间不正确键入医嘱时不注意键入后的医嘱没有双重核对没有依照处方给药可能影响病人结果案例21失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度失效几率危机值评量排序单个弱点现有控制侦测行动5A5A15A2绘制——HFMEA分析表2、评量—严重度根据严重度量表中的数值进行填写。具有主观性！22HFMEA严重度分级临床结果严重(4分)重度(3分)中度(2分)轻度(1分)病人因非疾病因素死亡或永久性功能丧失,或有以下的状况:1.手术部位或病人身份错误2.院内自杀3.输血相关的溶血反应4.药物错误致死5.产妇致死或因生产所致的严重后遗症6.新生儿遗失或抱错婴儿7.现行法律所规定须报告的事项病人因非疾病因素造成永久性功能降低,或有一下情况:1.因医疗意外致容貌毁损2.异物滞留体内需手术移除3.同时造成三个以上病人须延长住院或加强照顾层级的病人因非疾病因素造成短期功能障碍,或有一下情况:1.因医疗意外事件造成住院事件延长2同时造成1-2人须提高照顾层级的病人虽发生意外事件,凡是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护23机构结果严重(4分)重度(3分)中度(2分)轻度(1分)员工1.因意外导致员工死亡2.员工自杀3.三名以上员工住院1.因意外导致员工永久性伤害2.二名员工住院3.三名以上员工因病需停止工作1.因意外导致员工需额外医疗处置或暂时无法工作2.二名员工因意外无法工作1.只需经济处置,无其他后遗症或影响访客1.访客死亡2.三名以上访客住院1.二名访客住院1.二名访客需额外医疗处置,但不需住院仅需评估,无需额外医疗处置服务服务流程完全终止主要的服务流程停止,如手术室停止作业/门诊停诊部分服务不完全服务效率降低财务因意外导致的财产损失估计超过100万因意外导致的财产损失估计超过10万因意外导致的财产损失估计超过数万财务损失在万元一下环境1.有毒物质外泄导致中毒事件2.火警需撤离1.有毒物质外泄但未发生中毒事件2.火警需外部支援1.非毒性物质外泄,需外部协助2.火警初期即已控制1.非毒性物质外泄,不需外部协助HFMEA严重度分级24失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度失效几率危机值评量排序单个弱点现有控制侦测行动5A5A15A2绘制——HFMEA分析表2、评量—失效几率根据发生几率表中的数值进行填写。25等级分数说明经常frequent4预期很短事件内会再次发生或1年发生数次偶尔occasional3很可能再次发生或1-2年内发生1次不常uncommon2某些情形下可能会再次发生或2-5年发生1次罕见remote1很少发生,只在特定情形下发生或5-30发生1次）HFMEA发生几率表26失效模式评量决策树分析流程步骤潜在失效模式潜在失效原因潜在失效结果严重度失效几率危机值评量排序单个弱点现有控制侦测行动5A5A15A2绘制——HFMEA分析表2、评量—失效几率危机值=严重度x发生概率27几率严重度等级极严重(4)严重(3)中度严重(2)轻度严重(1)经常(4)161284偶尔(3)12963不常(2)8642罕见(1)4321HFMEA危机值评量矩阵表危机值=严重度×发生概率危机值＞8分用决策树分析，决定是否需要采取改进措施。281.该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害?

HAZ>8?2.该项是否为整体流程中唯一的一处弱点?

一旦失效会造成系统失败(危险程度)3.是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生

?4.该危害是否很明显,及时缺乏控制措施也能轻易察觉?(Detectability)继续进行HFMEA步骤5STOPYESYESYESNONONONOYES3、决策图表分析

291、针对造成失效模式的原因决定行动策略排除控制接受2、拟定排除或控制失效模式原因的行动方案3、选定评估行动方案成效的测量方法或指标4、选定负责执行的人员或部门5、管理阶层是否统一该措施（五）HFMEA步骤

5

–拟定行动计划与结果评价

30行动方案的内涵How:如何执行?目标为何?客观评价指标?When:执行时间表Who:谁负责执行?影响哪些部门哪些人?Where:从哪里开始?Howcommunicated:如何让该知道的人知道?31步骤一：制定主题主题：静脉导管照护目标：降低并发症发生的危机值第四节HFMEA实战案例案例32步骤二：组成团队FMEA编号

_____________

开始日期______________完成日期_____________

小组成员

1.__________________4.______________________

2.__________________

5.______________________

3.__________________6.______________________

小组领导

____________________________

是否所有受影响的区域都有代表参加?是/不是

是否团队成员代表不同层级和种类的知识?是/不是

谁负责纪录和保存纪录?____________________________案例33步骤三：画出流程目标：降低静脉导管并发症注射部位准备置入导管123456准备用物穿