Fast-Stroke多模态评估在急性缺血卒中动课件

Fast

Stroke多模态评估在急性缺血卒中动脉取栓中的应用中国脑卒中现状天津市环湖医院前

言

脑血管病致死率占所有疾病的第1位

脑卒中总人数：1148万

增长率：8.7%/年，年增患者200万

死亡率：

25%/1st

年

重度致残率：>25%重度瘫痪

卒中复发率：>50%，随访10年天津市环湖医院前

言

概述：血栓或血凝块

引起颈部及颅内大血管闭塞(large

vesselocclusion,LVO)，导致急性缺血性卒中的发生，重残及病死率高达70%以上，早期静脉溶栓、取栓再通患者更大获益

病因：血栓栓塞（左心房、大动脉等）占80-90%原发部位斑块破裂血栓形成，占10%

预后：致死、致残率高

治疗：及时救治，疗效明显治疗焦点是 静脉溶栓？动脉取栓？BhattiAF,etal.JVascSurg.

2007;45(1):199-205.LaneTR,etal.VascEndovascularSurg.

2010;44:586-593天津市环湖医院前

言

时间就是大脑（Time

is

Brain）：每分钟2百万脑细胞死亡

DNT（Doorto

neddle

time

）：入院至开始静脉溶栓的时间静脉溶栓疗效具有时间依赖性，尽可能缩短DNT<60min

时间窗：静脉溶栓

rtPA

3-4.5h；尿激酶

6h

超时间窗：发病时间>6h，动脉机械取栓

不明时间窗：多模态影像学评估筛选I

AB：获益>风险天津市环湖医院CT“扫描+诊断”的时间窗要求为20分钟预防Prevention快速转运Rapidtransport快速准确的诊断Rightand

rapiddiagnosis快速准确的治疗Rightand

rapidtreatment随访和康复FollowupandrehabilitationGuidelinesfortheearlymanagementofpatientswithacuteischemicstroke:aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStroke

Association脑卒中诊疗的时间管理发病6h6h6-16h16-24h天津市环湖医院

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019版3h静脉溶栓3-4.5h机械取栓ICA或MCA-M1段闭塞引起年龄≥18岁NIHSS评分≥6分一、急性缺血性卒中治疗现状及进展天津市环湖医院时间

窗临床表现影像学评估筛选至关重要（多模态CT、MR）

血栓的位置、大小及性质治疗方法不同，血栓位置对再通率的影响也不同静脉溶栓：血管远端闭塞

>

近端闭塞机械取栓： 近端

>

远端血栓大小：血栓越长，静脉溶栓后血管再通率越低长于8mm的血栓无法进行溶解——改变治疗方法TreunietKM,etal.Stroke.

2016;47(12):2972-2978.一、急性缺血性卒中治疗现状及进展制定治疗策略是远远不够的

静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推荐，A

级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受rtPA静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A

级证据）

静脉溶栓

发病在3

h内（Ⅰ级推荐，A级证据）

发病在3~4.5

h（Ⅰ级推荐，B级证据）影像评估：CT+CTA或MRI+MRA，静脉rtPA溶栓

发病在6

h内（Ⅱ级推荐，B级证据）影像评估：CT+CTA或MRI+MRA，尿激酶静脉溶栓中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019版天津市环湖医院

动脉机械取栓

发病后6

h内，由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，推荐机械取栓治疗（Ⅰ级推荐，A级证据），影像评估：CT+CTA或MRI+MRA，不建议再做灌注成像

发病后6~16

h的前循环大血管闭塞，在多模影像检查评估后动脉取栓

(CTA或MRA显示颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段闭塞，NCCT或DWI<大脑中动脉供血区1/3)，（Ⅰ级推荐，A级证据）

发病后16~24

h的基底动脉闭塞，可以考虑在多模影像检查评估后实施机械取栓（Ⅱ级推荐，B级证据）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2019版天津市环湖医院天津市环湖医院

急性缺血性脑卒中血管内治疗的影像学评估的重要性CTA和CTP在急性缺血性脑卒中血管内治疗的影像学评估中具有重要地位二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院取栓前神经介入医师对影像的需求梗死病灶范围、缺血半暗带、侧枝循环的判断血管闭塞或狭窄的位置治疗后病人是否会出血如何选择合适的影像检查方式，如何平衡时间和收益二、急性缺血性卒中影像学评估June

9天,

2津02市0

环湖医院12Stroke

-

卒中

影响预后关键因素

-

脑侧枝循环

侧枝循环：当大脑供血动脉严重狭窄或者闭塞时，血流可以通过其它血管（侧枝循环）达到缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿

侧枝循环决定了急性缺血性脑卒中后最终梗死体积和缺血半暗带面积的主要因素二、急性缺血性卒中影像学评估脑侧枝循环类型一级Willis环二级颅外－颅内ECA-ICAECA-VASubCA-ECA/VA软脑膜动脉(LMCs)ACA-MCAMCA-PCAACA-PCA三级新生血管静脉二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院

NCCT：排除出血和其他非缺血性病变，初步判断梗死部位及范围

CTA：缺血性卒中相关的责任血管

mCTA：评估侧枝循环

CTP：显示核心梗死区和缺血半暗带，计算核心梗死及异常灌注区不匹配比率（mismatch

ratio），扩大超时间窗（6h-24h）动脉取栓患者的筛选

推荐“一站式”CT

检查模式：NCCT+mCTA+CTP二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院天津市环湖医院

单期相CTA检查

能快速无创地评估颅内外血管形态，明确是否存在大血管狭窄或闭塞，敏感性和准确性很高，分别为92%-100%和82%-100%

侧枝循环的评估—存在局限性软脑膜侧枝循环的评分系统：0-4分0：无侧枝充盈1：侧枝充盈＜50%2：侧枝充盈＞50%3：侧枝充盈一致4：侧枝充盈增多Souza,etal.AJNR.

2012;33(7):1331-1336.二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院

多期相CTA检查

急性缺血性卒中超早期评价脑侧枝循环的有效工具

三个时相：动脉峰值期、静脉峰值期以及静脉晚期BijoyK,etal.Radiology.

2015;275(2):510-520.SantosEMM,etal.Neuroradiology.

2018;60(1):71-79.二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院

多期相CTA检查BijoyK,etal.Radiology.

2015;275(2):510-520.

1.

良好的侧枝循环，能够减缓梗死核心的扩大，使得缺血半暗带存在时间延长，减少最终梗死体积

2.

预测治疗后血管再通侧枝循环良好（42%完全再通）侧枝循环不良（14%完全再通）

3.侧枝循环的优劣与急性缺血性脑卒中患者治疗方法的选择、临床预后、出血转化风险及卒中再发风险等均具有相关性二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院ASITN/SIR侧枝血流分级(DSA)4级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缓慢的侧枝血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷2级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷，仅有部分到缺血区域3级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域World

Neurosurg，2016，8(8):119-125June

9天,

2津02市0

环湖医院基于CTA

MIP图像的分级系统（rLMC

score）

CTP检查

脑灌注状态的评估二、急性缺血性卒中影像学评估血流动力学改变血流可由侧枝循环于正向及逆向到达脑实质CTA检查中很难识别CTP可通过动态评价脑实质灌注补充这一缺陷天津市环湖医院

CTP检查TmaxCBVCBFMTT脑血流量（CBF）：CBF下降提示脑循环储备失代偿，严重降低时发生不可逆的脑梗死脑血容量（CBV）：CBV增高提示脑血管代偿性扩张平均通过时间（MTT）：反应脑缺血的敏感指标脑残余功能达峰时间（Tmax）：较对侧到底延迟几秒，直接决定缺血低灌注区域的外界阈值，即缺血半暗带的外界阈值（Tmax>6.0

s）表面渗透指数（PS）：出血转化二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院PS影响缺血性脑卒中预后关键因素天津市环湖医院IP≠Mismatch天津市环湖医院

IP:缺血半暗带（ischemic

penumbra,IP）：“组织学”定义，采用PET金标准定义

Mismatch：“不匹配”或“错配” “影像学”定义根据CT/MR成像方法，间接测定方法缺血半暗带基于CT/MR成像的Mismatch≈基于PET金标准定义的IP影像学定义：Mismatch=缺血低灌注区—梗死核心梗死核心：CBV降低（<2mL/100g/min）缺血低灌注区，两个选择：CBF降低区，临床多采用CBF/CBV的MismatchMTT延长（较对侧延长>145%）Mismatch方法一：基于CTP中CBF/CBV天津市环湖医院是否具有适合血管内治疗的目标不匹配区（mismatch）

RAPID（RApid

processing

ofPerfusIon

and

Diffusion）自动分析美国斯坦福大学卒中中心主任Greg

Albers教授，联合硅谷软件工程师和投资人，合伙共同开发的一款自动影像处理平台，兼容CT/MR用于EXTEND-IA、DAWN和DEFUSE-3等著名的取栓临床试验自动化计算Mismatch其较传统CBF和CBV的Mismatch优势在于：快速、全自动化、定量测量弥补了主观判断的缺陷Mismatch方法二：基于RAPID软件的Tmax/CBF天津市环湖医院

Tmax：代表残余功能的达峰时间，指对比剂注射后在局部脑组织达到残留功能达到最大值的时间

Tmax时间参考的提出，为量化灌注缺血区、计算半暗带、时间窗外动脉取栓的筛选，通过有力的影像学依据

Tmax决定了灌注缺血区的外界，即半暗带的外界Tmax的定义及指导意义天津市环湖医院Tmax时间越长，灌注缺血区的外界就越小，直至跟梗死核心相同，最终无错配Tmax时间越短，灌注缺血区的外界就越大，存在过度扩大错配区域可能大量文献研究证实：Tmax>6-8s之间的脑组织如果不及时 重建血流，将进展成为梗死区2018年北美DEFUSE-3试验前循环取栓的时间窗延长到6-16小时DEFUSE-3试验采用第三方软件平台---

RAPID®自动计算错配相关的两个指标：灌注缺血区和梗死核心二、急性缺血性卒中影像学评估天津市环湖医院DEFUSE-2和DEFUSE-3研究，将Tmax设定在≥6秒，计算灌注缺血区和半暗带大小2019中国脑血管病影像指导手册天津市环湖医院疑似急性大动脉闭塞缺血卒中影像指导手册推荐流程图

AIS的影像检查模式：CT，MR，CT/MR混合模式

CT适用于几乎所有病人，检查时间短，可快速一站式检查

MR对急性期梗死灶（特别是后循环梗死灶）的评估显著优于CT平扫，但扫描时间长，对病人配合度要求高

CT/MR混合模式：首先CT平扫排除脑出血或其他非卒中病变，然后MR对AIS进行准确评估

血管成像及组织窗评估选择其中一种方式即可

强烈推荐一站式CT检查模式作为一线影像学检查手段平扫CT头颈部CTA+

全脑多时相CTA全脑CT灌注<6h多模态CT扫描方案天津市环湖医院>6~24h出血、缺血？“责任”病灶位置与大小，侧枝血管缺血与梗死区范围与严重程度

对于发病6h内的拟行机械取栓者，在CT/CTA或MRI/MRA后，不推荐CTP检查。（III无益，B-R，新推荐）

对于前循环大动脉闭塞的AIS，在6-24h者，推荐行CTP、MRI弥散或灌注协助筛选适合机械取栓。（I，A，新推荐）

Fast

Stroke一站式多模态快速分析平台Revolution

CT

最佳的解决方案天津市环湖医院Perfusion步骤常规浏览头颈CTA侧枝

伪彩渲染天津市环湖医院NCCT排除出血病变，为静脉溶栓准备（<4.5~6h）识别早期缺血征象mCTA判断狭窄或闭塞的位置和程度（责任病变）血栓、斑块的形态、通透性侧枝循环CTP判断缺血半暗带，梗死核心脑梗死组织活性评价，延长治疗时间窗（血管内取栓）筛查治疗禁忌症（出血转化）FastStroke方案：NCCT+头颈CTA+头mCTA+CTPRevolution

CT优势天津市环湖医院只需一次对比剂注射

“零延迟”

技术，一站式扫描脑灌注使用低mA头颈CTA扫描使用高mA高低mA瞬切<1秒；轴扫与螺旋扫描瞬切<2秒，同时实现全脑灌注+头颈CTA及多时相CTA成像

“可变采样间隔”

技术动脉期：短间隔静脉期：长间隔可降低脑灌注的扫描剂量16厘米宝石探测器实现全脑覆盖同时相采集，数据分析精准AW

后处理平台全脑平扫BloodFlowTMaxBloodVolumemeantransit

time头颈CTA+全脑多期相CTA全脑动态灌注可变采样Revolution

CT急性缺血脑卒中方案天津市环湖医院一次对比剂注射MCTA+CTP扫描12341.

动脉期2.

静脉期3.

静脉晚期4.

延迟期0.28s1分钟一次对比剂注射天津市环湖医院基于血管中的计时和对比增强程度不同分别标记不同颜色Red=Pre-VenousPhaseGreen=VenousPhaseBlue=Post-Venous

Phase彩色编码多时相融合CTAColor-codedmCTAsummation

mapsFast

Stroke

特点及应用天津市环湖医院特点FastStroke

是

CT图像分析软件包可以优化的工作流程，快速将不同时间点头颈CTA图像融合并彩色处理可视化脑部侧枝血管存在或不存在，及其延迟侧枝血管信息三、病例展示 病例一病史主诉：突发左肢无力伴言语不能21小时(发病时间：2020-4-25

12时)现病史：入院前21余小时，突发左肢无力，摔倒在地，面部外伤，言语不能，外院MR显示右侧基底节区及颞叶急性梗死，右侧大脑中动脉M1段闭塞。查体：嗜睡，右侧上肢肌力I级，下肢0级既往史：糖尿病病史、既往脑干梗死天津市环湖医院三、病例展示 病例一天津市环湖医院双侧MCA

MIP双侧MCA

CurveCTA检查

(2020-4-26 9时)右侧MCA

VR三、病例展示 病例一天津市环湖医院CTA检查

(2020-4-26 9时)双侧CCA

MIP右侧MCA

Curve三、病例展示 病例一天津市环湖医院多期CTA检查

(2020-4-26 9时)多期CTA MIP图右侧MCA分支延迟充盈+充盈浅淡三、病例展示 病例一天津市环湖医院CTP检查

(2020-4-26 9时)CBVNCCTCBFMTTTmax三、病例展示 病例一天津市环湖医院CTP检查

(2020-4-26 9时)CBF48%vs

100%CBV54%vs

100%MTT267%vs

100%Tmax425%vs

100%三、病例展示 病例一天津市环湖医院CTP检查

(2020-4-26 9时)Tissue

Classification/Average三、病例展示 病例一天津市环湖医院血管内治疗—右侧大脑中动脉取栓+球囊扩张

（16时）术前DSA三、病例展示 病例一天津市环湖医院血管内治疗—右侧大脑中动脉取栓+球囊扩张

（16时）术后DSA血栓标本三、病例展示 病例一天津市环湖医院取栓+支架术后平扫CT检查

(2020-4-27 10时)平扫CT三、病例展示 病例一天津市环湖医院取栓+支架术后CTA检查

(2020-4-27 10时)术后

MCA MIP术后

Curve+VR三、病例展示 病例一天津市环湖医院术后右侧MCA-M1充盈良好+远端侧支循环改善D取栓+支架术后CTA检查

(2020-4-27 10时)Arterial

Phase VenousPhase elayed

Phase Fast

Stroke三、病例展示 病例一天津市环湖医院取栓+支架术后CTA检查

(2020-4-27 10时)彩色编码多时相融合CTAColor-codedmCTAsummation

maps三、病例展示 病例一CBVCBF天津市环湖医院MTT Tmax灌注状态明显改善术后取栓+支架术后CTP检查

(2020-4-27 10时)术前三、病例展示 病例一天津市环湖医院支架术后MRI检查

(2020-4-29 11时)T2WIDWIADC三、病例展示 病例一天津市环湖医院HR-VWI检查

(2020-4-29 11时)平扫高分辨MRI增强高分辨MRI三、病例展示 病例一天津市环湖医院

术后治疗改善循环抗血小板聚集控制血压血糖抑酸补液营养支持治疗并发症治疗

术后神经查体右肢肌力I级三、病例展示 病例二病史主诉：突发左肢体活动不利10余小时(发病时间：约2020-4-29

23时)现病史：入院前10余小时，无明显诱因出现左侧肢体活动不利，左上肢可抬起，不能持物，左下肢搀扶可行走。查体：左侧上肢肌力III级，下肢0级，NIHSS

15分既往史：血压最高达170/100mmHg，平素口服降压药，血压控制可；房颤病史7年，平素规律服用药物治疗天津市环湖医院三、病例展示 病例二天津市环湖医院MRI检查

(2020-4-30 7时)DWICTT2WI三、病例展示 病例二天津市环湖医院CTA检查

(2020-4-30 9时)右侧CCA Curve右侧CCA MIP三、病例展示 病例二CTA检查

(2020-4-30

9时)双侧MCA

MIPVR天津市环湖医院三、病例展示 病例二天津市环湖医院右侧MCA分支延迟充盈+充盈浅淡D

多期CTA检查

(2020-4-30 9时)Arterial

Phase VenousPhase elayed

PhaseFast

Stroke三、病例展示 病例二天津市环湖医院多期CTA检查

(2020-4-30 9时)彩色编码多时相融合CTAColor-codedmCTAsummation

maps三、病例展示 病例二天津市环湖医院CTP检查

(2020-4-30 9时)CBVCBFMTTTmax三、病例展示 病例二天津市环湖医院CTP检查

(2020-4-30 9时)CBF49%vs

100%CBV102%vs

100%MTT173%vs

100%Tmax251%vs

100%TissueClassification三、病例展示 病例二血管内治疗—右侧大脑中动脉取栓+支架成形术（21时）术前DSA天津市环湖医院三、病例展示 病例二血管内治疗—右侧大脑中动脉取栓+支架成形术（21时）术后DSA血栓标本天津市环湖医院三、病例展示 病例二天津市环湖医院术后平扫CT复查5-1 00：005-1 10：00三、病例展示 病例二天津市环湖医院取栓+支架术后CTA检查

(2020-5-6 9时)术后

MCA MIP三、病例展示 病例二天津市环湖医院取栓+支架术后CTA检查

(2020-5-6 9时)术后

Curve术后

VR三、病例展示 病例二取栓+支架术后多期CTA检查

(2020-5-6 9时)Arterial

Phase VenousPhase Delayed

PhaseFast

Stroke术后右侧MCA-M1充盈良+远端侧支循环改善天津市环湖医院术前术后三、病例展示 病例二取栓+支架术后多期CTA检查

(2020-5-6 9时)彩色编码多时相融合CTAColor-codedmCTAsummation

maps天津市环湖医院天津市环湖医院三、病例展示 病例二TmaxCBFCBV MTT灌注状态明显改善术后取栓+支架术后CTP检查

(2020-5-6 9时)术前三、病例展示 病例二天津市环湖医院术后治疗改善循环抗血小板聚集控制血压血糖抑酸补液营养支持治疗并发症治疗治疗后神经查体右肢肌力III级，不全运动失语三、病例展示 病例三天津市环湖医院病史主诉：右下肢麻木3天，右肢无力1天余