2023肺栓塞的诊断流程及治疗原则(完整版)

2023肺栓塞的诊断流程及治疗原则（完整版）肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺栓塞缺乏典型临床表现，部分肺栓塞患者无任何症状，容易漏诊和误诊。基本概念➤肺栓塞：是由内源性或外源性各种栓子堵塞肺动脉系统的一组疾病或综合征，包括血栓栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞以及肿瘤栓塞等。➤深静脉血栓形成（DVT）：肺栓塞的主要血栓来源，多发生于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流进入肺动脉及其分支，肺栓塞常为DVT合并症。➤肺血栓栓塞症（PTE）：是指血凝块突然堵塞肺动脉，引起相应肺实质血流供应受阻的临床病理生理综合征。PTE是肺栓塞的一种常见类型。DVT和PTE合称静脉血栓栓塞症（VTE），是同一疾病、不同部位、不同阶段的不同表现。流行病学我国乃至全球PTE患病率和病死率均高。据流行病学调查显示，PTE患病率呈逐年上升趋势，经治疗院内病死率有所下降但总体仍然较高。急性肺栓塞血流动力学变化图1导致急性肺栓塞患者血流动力学衰竭和死亡关键因素注：A-V，动静脉；BP，血压；CO，心排出量；LV，左心室；O2，氧气；RV，右心室；TV，三尖瓣。a右心室后负荷增加后确切的事件顺序尚不完全清楚。临床表现PTE的症状多种多样，但缺乏特异性，易发生漏诊、误诊。严重程度存在差异，可能为无症状、隐匿的、血液动力学不稳定甚至猝死。①原因不明的呼吸困难及气短，尤其在活动后加重，是最常见症状；②胸痛，憋闷感，可是胸膜性胸痛或心绞痛样胸痛；③晕厥，可为唯一或首发症状；④烦躁不安，惊恐甚至濒死感；⑤咳嗽、咯血，常见小量咯血，大咯血少见；⑥心悸、心慌等。➤临床上经典表现“肺梗死三联征”，即同时或先后出现呼吸困难、胸膜性胸痛及咯血，往往不足30%，但具有诊断意义。诊断实验室检查（1）血浆D-二聚体诊断敏感度为92%-100%，如D-二聚体＜50ug/L，可排除急性PTE。其主要价值在于排除急性PTE，而对确诊意义不大。对老年患者应调整其临界值，调整公式（＞50岁患者：年龄*10ug/L）；（2）动脉血气分析急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症及肺泡动脉血氧分压差增大，但有40%PTE患者可表现为血氧分压正常，20%表现为肺泡动脉血氧分压差正常；（3）血浆肌钙蛋白心肌肌钙蛋白I（cTNI）及心肌肌钙蛋白T（cTNT）其意义为：肌钙蛋白升高多提示心肌受累，显示PTE预后不良；（4）B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）急性PTE患者可导致右室扩大，诱发BNP升高，其临床意义基本等同肌钙蛋白。心电图典型心电图：电轴右偏，SⅠQⅢTⅢ型的发生率约为10%-50%；胸前V1-V4导联T波倒置亦为急性肺栓塞常见的心电图改变之一（约40%）；预后不良表现：窦性心动过速、新发房颤、新发右束支传导阻滞等。心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现包括：窦性心动过速、新发房颤、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ征、V1-V4导联T波倒置或ST段异常等。超声心动图超声心动图在提示PTE诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低。不允许即刻性CT肺动脉造影时，超声心动图可以通过提供右心功能不全的证据，并结合患者的其他症状，先行溶栓，挽救生命。肺栓塞确诊影像学检查1）肺动脉CT检测：显示肺动脉内栓子形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺功能及心腔径线，评估心功能状态；对亚段以下栓子的评估有一定的局限性。2）核素肺通气/灌注（V/Q）显像：对肺栓塞诊断有明确价值，特别是不适宜做肺动脉CT血管成像（CTPA）的患者。在诊断亚段以下肺栓塞中有特殊意义。易产生假阳性。3）MRI检测：空间分辨率低、技术要求高，不作为一线诊断方法。4）肺动脉造影：由于其有创性，更多应用于指导经皮导管介入治疗或经导管溶栓治疗。肺栓塞临床可能性评估临床上最常用的评分为Wells评分，简化Wells评分采用二分类法：≤1分，低度可能；≥2分，高度可能。注：PE，肺栓塞。➤表现为血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者的诊断流程血流动力学不稳定包括以下一种临床表现即可诊断：①心脏骤停：需要心肺复苏；②阻塞性休克：灌注良好，但收缩压＜90mmHg或需要血管升压药以达到收缩压≥90mmHg，并有稍低灌注（精神状态改变，皮肤湿冷，少尿/无尿，血清乳酸增加）；③持续性低血压：收缩压＜90mmHg或收缩压下降≥40mmHg，持续时间超过15分钟，且不是由于新发心律失常、低血容量或败血症引起。图2血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者诊断流程注：CUS=加压静脉超声；TOE，经食管超声心动图；TTE，经胸超声心动图。床旁心脏超声是该类患者诊断的第一步。➤无血流动力学不稳定的疑似高危肺栓塞患者的诊断流程图3无血流动力学不稳定的疑似肺栓塞患者诊断流程图评估D-二聚体检测结果的诊断价值时需要考虑年龄因素的影响，D-二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。肺栓塞初始危险分层注：BP，血压；PESI，肺严重程度指数；sPESI，简化肺栓塞严重程度指数。危险分层不同，治疗策略不同；低危患者也要评估右心功能。管理强调急性肺栓塞多学科团队救治图4肺栓塞救治团队工作流程图为了改善严重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的临床结局，借鉴复杂冠心病和瓣膜病的“心脏团队”模式，在建立肺栓塞多学科快速反应团队（PERT）的基础上，通过专家面对面会诊或实时线上会议等形式，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。➤基于风险评估的急性肺栓塞管理策略图5基于风险评估的急性肺栓塞管理策略➤基于肺栓塞救治团队图6基于肺栓塞救治团队的肺栓塞治疗流程肺栓塞治疗（1）一般治疗·严密监测病情变化；·积极呼吸循环支持；·血流动力学稳定+抗凝充分情况下，可早期下床活动。（2）抗凝治疗①初始3个月抗凝治疗即急性期抗凝治疗可获得最佳的出血与复发平衡。②3个月以后抗凝治疗称延展期抗凝治疗，预防复发，改善预后，动态评估复发与出血风险。初始抗凝治疗推荐：低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、负荷量利伐沙班、负荷量阿哌沙班。若选用达比加群或依度沙班，应先胃肠外抗凝药物至少5天。（3）溶栓治疗➤溶栓药物：·重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50mg持续静脉滴注2h。·尿激酶：①负荷量4400U/kg，静脉注射10分钟，继以2200U/kg/h继续静脉滴注12h。②快速给药：2万U/kg持续静脉滴注2h。·链激酶：①负荷量25万U，静脉注射30分钟，再以10万U/h持续静脉滴注12-24h。②快速给药：150万U持续静脉滴注2h。➤中高危：先给予抗凝治疗，密切关注病情变化，一旦临床恶化且无溶栓禁忌，则进行溶栓治疗。中危PTE的溶栓问题尚需更多研究进一步探讨。➤溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死率和复发率。➤溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。➤溶栓绝对禁忌证：①出血性脑卒中病史或不明原因卒中；②6个月内缺血性脑卒中；③中枢神经系统肿瘤；④3周内创伤、手术或头部损伤；⑤出血倾向（自发性出血）；⑥活动性出血。（4）介入治疗➤急性高危或伴临床恶化的中危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。➤低危，不建议导管介入；➤已抗凝，不推荐放置下腔静脉滤器。（5）手术治疗➤急性高危，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。肺栓塞特殊情况妊娠患者肿瘤患者3PTE合并右心血栓下腔静脉滤器使用原则5急性期溶栓紧急或溶栓治疗失败的高危肺栓塞的CDT选择导管定向治疗（CDT）应考虑用于存在溶栓禁忌或溶栓失败的高危肺栓塞患者的治疗，对于抗凝治疗失败的初始稳定患者，CDT是一种治疗选择。慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）➤约0.4%-9.1%急性肺栓塞会进展为CTEPH，74.8%CTEPH患者有急性肺栓塞病史。➤CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压（mPAP）≥25mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。肺栓塞需要全程管理参考文献：1.中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症诊治和预防指南[J].中华医学杂志,2018,98(14):1060-1087.2.KonstantinidesSV,MeyerG,BecattiniC,etal;ESCScientificDocumentGroup.2019ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolismdevelopedincollaborationwiththeEuropeanRespiratorySociety(ERS).EurHeartJ.202