心理治疗课件 第二章 精神分析疗法

第二章精神分析疗法

中山大学公卫学院郭丽第二章精神分析疗法第一节概述第二节精神分析的基本理论第三节基本技术及过程

第四节研究与评价西格蒙德·弗洛伊德

(SigmundFreud，1856-1939)

弗洛伊德所创立的精神分析是二十世纪的重大科学成就之一。精神分析疗法是作为心理治疗界的第一个系统的治疗方法弗洛伊德主要代表《梦的解析》（1900）《日常生活的心理分析》《性学三论》（1905）《精神分析引论》（1917）等拓展精神分析理论

1、个体心理学

阿德勒：“自卑与补偿”机制是人性本质及心理动力源泉

2、分析心理学

荣格：“集体无意识”和“原始意向”的理论观点

3、自我心理学：

安娜•弗洛伊德、哈特曼：强调“自我”的发展及“防御机制”的作用4、新精神分析学派：

艾利克森、霍妮、弗洛姆等人：不再强调本能的作用，而强调社会文化的影响

5、结构主义哲学

拉康：以结构主义哲学为基础，以语言为工具来解释潜意识。却充满着东方禅宗的气息6、客体关系理论

克莱因(M.Klein)、温尼科特(D.Winnicott)、马勒(M.Mahler)、比昂(W.R.Bion)、考特(H.Kohut)等：强调早期经验对人格形成和发展的影响，但这一影响主要来自于幼儿生存、成长所依赖的监护人-父母，尤其是母亲与幼儿的关系。这种依恋关系是一个人心理发展的基础，并决定了其人格模式和人际关系类型。第二节精神分析理论观点一、驱力理论二、心理结构观点(无意识理论)三、人格结构学说四、性心理发展阶段学说五、心理防御机制六、精神病理学说

_____（S.Freud1856-1939）一、驱力理论人的行为其基本动力源于生物本能，或性的驱力力比多（libido）:提供了心理活动的能量，是推动个体生存和发展的内在动力。非特异的、以躯体满足为目的的感官驱力，在不同阶段集中某些特别躯体区域力比多分为生本能与死亡本能生的本能（Eros）——是指一切与保存生命有关的本能（呼吸、吃喝、排泄、性需求等）死的本能（Thanotos）——是指激发一个人回到有生命之前的无机状态中去，表现攻击性或破坏性（攻击他人、自伤、自杀等）认为“所有生命的目标都是死亡”二、心理结构观点潜意识（unconsciousness）

意识（consciousness）

前意识（pre-consciousness）

意识前意识性质倾向相同无意识压抑催眠无意识的证实梦的分析自由联想检查员——超我2023/6/49两部人格无意识前意识意识前意识系统无意识系统检查作用可清楚觉察、能清晰回忆经努力可以觉察无法有意回忆，主要为本能、原始欲望、早期经验及童年经历回忆忽略伪装变形压抑2023/6/410无意识的特点无矛盾性无时间性无否定、怀疑性非现实性能量巨大、极活跃2023/6/411无意识存在的依据催眠状态下能够回忆做梦生活失误灵感、直觉无意识内心冲突精神分析技术的有效性三、人格结构理论人格结构学说：即一个人的心理分别由“本我”、“自我”及“超我”三个部分组成，并共同表现出其人格特征本我(id)：与生俱来、生物的基本属性；遵循快乐原则；是人格活动的“能量库”，行为动作和无意识中表现自我(ego)

：理性和审慎，可意识到的执行思考、感觉、判断或记忆的人格部分；遵循现实原则；协调作用和现实检验能力超我(super-ego)

：理想的“自我”，代表一个人的良知，良心；人格的监控机构（监督和批评“自我”）约束个行为遵循道德原则；“社会化”过程

动态：三者心理反应内容、功能、性质处于冲突——协调的矛盾运动中意义：解释现实生活中的各种心理现象，而且可以解释某些神经症、精神疾病的机制，并用于精神分析治疗。2023/6/413三部人格本我(Id)自我（Ego）超我能量转换Libido最难接近、最有力躯体能量精神能量个案：圣女与“魔鬼”情景：她一袭白衣，一尘不染，纯洁到仿佛不食人间烟火。另一边是一个魔鬼，黑色的大氅，暗黑、丑陋的脸，透露出邪恶的神情。圣女和魔鬼表面势不两立

但是实际上他们是同谋个案圣女和魔鬼同在’意象：

22岁，女，她是一个对自己要求很高的人，她对自我的要求是‘纯洁’、‘美好’、‘善良’。她很讨厌那种放荡的女孩子。心理障碍：反复洗手、洗脸。一天，她说：‘我到你这里很不容易，因为在路上遇到一个人，我就产生了一个念头，这个人的样子沾到了我的脸上，所以我马上产生了强烈的要洗脸的冲动，在家里也是，吃饭的时候看到别人或看到电视上的人，就怕把他们的样子吃下去了，所以我要吐饭。我知道这只是想象，可是我无法控制自己。’

————心理障碍破坏了她的生活为什么圣女和魔鬼要同时出现？纯洁无暇的圣女——超我希望自己是圣女，却被魔鬼纠缠——自我压抑的魔鬼——本我

纯洁无暇的圣女，代表的是她心目中的理想。

她希望自己像圣女，希望自己是纯洁美好的化身。魔鬼代表她现在的现实正常需求，在她压抑自己这种需求的时候，反弹的力量使她仿佛被魔鬼纠缠。四、性心理发展学说口欲期(0--1岁)肛欲期(2—3岁)生殖器崇拜期（4-5岁）潜伏期(6---11岁)生殖期(12岁后)口欲期(0--1岁)“力比多”：投注于口腔共生（symbioses）：婴儿依赖于母亲，加强了母婴关系从而获得了安全感人格发展：信任、自信心理异常：

口欲期未满足：婴儿缺少安全感咬拇指、恐惧、自卑、自恋（narcissists）过度满足：“力比多”固结，“口腔性格”过度依赖，嫉妒等人格特性肛欲期(2—3岁)“力比多”投注转移到排泄区域。心理需要：对排泄的控制获得快感。人格发展：自主控制和攻击性（施虐）发展受挫:父母的关系不良“肛门性格”:过分守秩序，爱清洁，过分认真，吝啬，节俭，固执，不灵活，报复性强等意义：“强迫症”的重要心理基础。

性蕾（俄底普斯）期(4—5岁)性蕾（俄底普斯）期：“力比多”又转移到生殖区域俄底普斯情结（Oedipuscomplex）：每个儿童都有爱恋异性父（母），憎恶同性母（父）的心理倾向人格发展：由于“竞争”所形成的“三角关系”也使儿童从共生状态解脱出来，促进独立和心理的发展，因而具有积极意义

心理异常：男孩子—同性恋、易性癖、露阴癖等性变态，会担心自己的阴茎大小，怀疑自己的男子气概。女孩对男性的虐待，与男人乱交潜伏期(6---11岁)“力比多”：“冬眠”心理满足：不再从自己的身体中寻求快乐和满足。此期孩子的兴趣投向外界，快乐主要来自儿童的游戏和学习人格发展：自我认同－认同混乱自信、自强心理异常：孤僻内向、自卑生殖期(12岁后)“力比多”：12岁以后，躯体逐渐成熟，进人青春期和生育阶段，形成以生殖器为主要来源的性快感区心理需要：家庭成员以外的亲密客体关系，并与社会文化价值观同化及适应外界要求人格发展：异性关系－孤独（独立人格）心理异常：性障碍五、防御机制概念防御机制(defensemechanism)

是精神分析学说基本概念。它是一个人直接的、习惯性的心理保持机制，即当个体潜意识中本我的欲望与现实或超我之间出现矛盾造成心理冲突时，会出现焦虑反应。此时自我通过心理防御机制来控制本我的欲望和冲动，从而起到减轻焦虑的作用。防御机制也被称为“自我防御机制”。弗洛伊德认为防御机制是在潜意识中进行的，是一种“无意识”的过程。常见的自我防御机制压抑（动机性遗忘）：移走具威胁的冲动＼想法＼记忆的意识．

投射（转移到外部）：自身不能接受的愿望想法归因于别人．否认（动机性拒绝）：外部信息阻止意识以外置换（改变冲动的方向）：将攻击性冲动引导另一不同的目标上．反向形成（维护对立面）：用对立面来抵制不能接受的冲动升化（寻找一种可接受的替代品）：把冲动转化成一种为社会接受和认同的行为方式．退化（发展性衰退）：用早年的行为应对由创伤引发的内在情感的反应．常见的自我防御机制1．否认(denial)2．外射（projection）3．内向投射(introjection)4．倒退(regression)5．转换(conversion)6．转移(displacement)7．补偿(compensation)8．合理化(rationalization)文饰作用

9．幽默(humor)10．升华(sublimation)潜抑（repression）

潜抑是指把不能被意识接受的念头、感情和冲动不知不觉抑制到潜意识中去的一种心理防御作用，其是各种心理防御机制中最基本的方法。

潜抑常常是焦虑的来源。弗洛伊德解释潜抑是无意识的，并认为人在五岁之前的痛苦事件均已排除干净，然而这些事件仍因隐伏在潜意识而影响着往后的行为。2.否认(denial)是最原始简单的心理防御方法，指拒不承认某些痛苦、难堪的事实或经历，以减轻心理上承受的压力，可以暂时起到缓解焦虑的作用。如小孩子不当心打碎了碗，发觉自己闯了祸，会马上蒙起眼或把手背后说：“不是我打的”。—些心脑血管疾病或癌症患者开始往往都采取否认来拒绝接受自己患病的现实。3.反向形成

(reactionformation)为了防范具有威胁性的行动，人们可能会主动地表现出相反方向的行动。借助在意识的层次上形成与不安的欲望截然相反的态度与行为，人们不需去面对令人不安的欲望所带来的焦虑。例如，表现出强烈的爱来掩饰心中的恨，在心中浮起负面的反应时表现出特别的亲切，以及用超乎寻常的仁慈来掩饰残忍的念头等。4.外射（projection）即以个人想法推断客观事实，或认为别人的想法也是如此，常将自己认为要不得的观念、品质归于他人。如一个经常对他人怀有敌意的人会找出许多理由说别人对他都不友好，以减轻自己内心的不安和痛苦。这种外射作用是产生妄想的基本机制，常见于精神病患者。5、内向投射(introjection)内向投射(introjection)与外射相反的心理防御机制，即把原本是外界的东西吸收到自己内心，变为自己人格的一部分。如一个尚未涉世的小孩子就对周围人都不信任，保持高度警觉，是因为其已通过潜移默化，从父母那里获得了“防人之心不可无”的观念，并把这种观念吸收(内射)到自己的脑子里，成为自己的观念了。6．退行(regression)指一个人不能适当地应对紧张的情境，其行为表现出人格发展不成熟阶段的某些特点。如一位女性排队买火车票时要“加塞儿”，当大家纷纷指责她这种自私行为的时候，她感到无地自容，竟然一下坐在地上又哭又喊，声称大家合起来欺负她。如一个已经能控制大小便的孩子，不满意母亲生了另一个孩子后很少照料自己而又开始尿床。这种放弃已经习得的技能，而恢复不成熟的应对方式，是由于不这样会引起内心的恐慌和不平衡。成年癔症患者的“童样痴呆”也可被看做极端的倒退。7．转换(conversion)是将潜意识的内心冲突转变成躯体化的一种防御机制。如一个成就感很强的人在接受了一项重大科研课题后不久，便出现血压升高、心律不齐。不愿意承认自己能力有限、通过症状既可以获得别人同情，又以安慰自己“即使任务完不成也是由于有病而不是自己低能”，从而缓解了内心的矛盾和冲突。临床上也常见心因性疼痛、痉挛、皮疹、感觉缺失甚至瘫痪等症状。这些躯体症状均由于心理冲突、情绪紧张焦虑变换而来，没有相应的疾病为基础，但可以帮助患者摆脱暂时的困境、以求心理平衡。8．转移(displacement)也称“置换”，人们有时对某一对象的情感，因某种原因(不合习俗或有危险)无法向对象表达，便会转移到其他比较安全、为大家所能接受的对象上去。如丈夫在工作中受了上级责备，回家可能把气愤、不满向妻子或孩子发泄，因为他不敢直接反驳上级小婴儿感到孤独时就哭闹，家长可能会给他嘴里塞个奶嘴来代替母亲暂时安慰他。孩子长大些没有奶嘴就改为啃手指，再大些可能转为用其他替代物含在嘴里从这个角度讲，有人认为吸烟行为可能是幼年情感缺失或障碍的一种转移。心理治疗过程中，患者也往往会在无意中把自己与亲人、密友之间的关系转移到医师身上。这种特殊关系被称为“移情”(transference)。心理医生对这种移情关系要有充分的认识并能妥善处理。9．补偿(compensation)指个人理想受挫或因生理缺陷、行为过失而遭失败时，转而努力发展其他方面，借以弥补因失败或失误丧失的自信。身体有残疾的学生不能在文艺、体育方面施展，便加倍努力使自己在数学或文学方面才华出众动乱年代没有得到学习机会的父母不惜一切代价给子女创造学习条件，也是给自己的一种心理补偿这一机制运用得当，可获得巨大动力过度补偿会导致病态10．合理化(rationalization)又称为“文饰作用”，是最常见的心理防御机制，指人在遭受挫折或做了不符合社会规范的事的时候，往往会为自己找—些能被自我和社会接受的理由来解释。尽管这些理由常常不值一驳，但个人却据此说服自己，从而免遭精神上的痛苦。如伊索寓言中的故事，狐狸吃不到葡萄就说葡萄是酸的；自己孩子智力有缺陷，就说“傻有傻福”；这种自我宽慰方式可以帮助人接受难以接受的现实用得过度也妨碍人对远大目标的追求11．幽默(humor)这是—种积极的心理防御形式，指以诙谐的语言行为应对尴尬处境，使自己摆脱困境，维持心理上的稳定。例如，一位丈夫在餐馆里遭到妻子责骂，最后她尖声叫道：“在世界上所有可耻的人中，你是最卑鄙的—个！”这时餐馆里所有人都投来吃惊的目光。丈夫觉察后马上提高声音说：“骂得好，亲爱的!你还对他说了些什么？”他的机智与幽默为自己解除了窘迫。比较有修养的人常使用这种方法把僵持、尴尬的局面转为轻松自然。12．升华(sublimation)是把不易实现的本能欲望经改头换面指向能为社会所接受的、比较高尚的目标和方向。例如考场落榜、情场失意等，若不顾一切地坚持自己的强烈要求，势必违背社会道德或触犯法律。但如果能把这些欲望引导到高层次的科学发明、文学艺术创作等活动中，既使自己的欲望间接得到满足，又有益于社会和他人。

所以升华是最具有积极意义和建设性的防御机制。心理防御机制的分类

1．“精神病性”防御机制(psychoticdefensemechanism)：常轻易地否定、歪曲“现实(reality)”来保护自己。婴儿期、正常成人在遇到重大的精神压力或打击时。包括否认、歪曲、外射等。2．幼稚的防御机制(immaturedefensemechanism)：婴幼儿期，成人中多见于较轻的精神病人或人格障碍者，也称为不成熟的防御机制。包括倒退、幻想、内向投射等。3．神经症性防御机制(neuroticdefensemechanism)：少年期能分辨自己的欲望和现实要求间区别，需要处理内心的矛盾、冲突，常使用压抑、隔离、转移、反向形成、抵消、补偿、合理化等防御机制。在成人中常被神经症患者使用。4．成熟的防御机制(maturedefensemechanism)：个体成熟后表现。这种防御方法有效，能解除现实困难，满足自己欲望，也能被社会所接受，具有积极意义，包括理智化、幽默、升华等。六、精神病理学说(一)精神因果决定律(二)创伤与挫折反应学说(三)病理心理的形成(四)各种精神病理观点(一)精神因果决定律精神分析理论的基本出发点精神因果决定律

认为病人的精神症状，并非只是精神功能缺陷的表现，而往往是对于心理挫折或困难所发生的防御作用。不同的精神症状，遵循心理上的因果关系(二)创伤与挫折反应学说强烈、持久、严重的精神应激，个体都会产生不同的心理创伤或心理反应影响个体心身健康的因素：

——过量应激或压力

——不可缺少的心理需要

——个体发育的关键期(三)病理心理的形成精神分析学派认为，个体在心理发展过程中，在不同的心理发展阶段，遭遇到心理困难和挫折，就容易产生各种不同的精神病理症状。

性心理发展学说性欲发展的几个阶段可能出现的心理异常:性心理阶段心理发展心理变态１．口欲期(0--1岁)信任－不信任精神分裂２．肛欲期(2—3岁)独立－羞怯焦虑障碍３．生殖器期(4—5岁)主动－内疚恐怖障碍４．潜伏期(6---11岁)自我认同－认同混乱癔症５．性器恋期(12岁后)异性关系－孤独性障碍安娜的一种评估发展的方法

1965.A.Freud依恋——情感的自信——成人客体关系吸乳——合理进食随意大小便——膀胱和肛门大小便躯体管理：不负责——负责自我中心——同伴友谊身体——玩具；游戏——工作(四)各种精神病理观点心理障碍：压抑和心理冲突抑

郁

症：缺乏安全感的个体，遇到挫折，心理压抑，

采取不对抗、不处理的被动态度，退行到抑郁境地

过分要求，严格“超我”谴责，产生抑郁心境强

迫

症：自我控制过分，对某些欲望或冲动一时无法接受

采用转移、隔离、反向形成等心理防御机制性

变

态：儿童期或童年期力比多投注客体或满足方式滞留后来生活

中的现象，是儿童性欲的直接表现。癔

症：因心理发展较幼稚，当遇到一些无法承受的矛盾或挫折，

包括

异性间的情感问题，就采用潜抑的心理防御机制，拒绝面对这

些心理困难，从而发生分离症状，以避免心理上的痛苦。或发

生转化症状，使躯体某部分发生功能上的障碍，以应付所面对

的挫折。心理障碍本质现实神经症（焦虑症、抑郁症、神经衰弱）

——力比多不能正常宣泄精神神经症（强迫症状、歇斯底里、恐怖症）

——力比多退行（regression）神经症症状是自我与本能欲望相冲突的妥协。即妥协的产物。它使自我减轻焦虑，又部分地、虚伪地满足了本能欲望禁欲的力量——强迫症状泄欲的力量——歇斯底里二、精神分析的治疗治疗原理

——无意识的心理冲突（本我、超我、外界现实和自我）

——神经症的自我不能有效起作用（自我防御机制）

——冲突的无意识性，不知症状意义和原因。

促使无意识过程向意识转化：分析、解释（揭示内在冲突原因和冲突过程）转化工作的特性致病冲突的无意识心理内容不能有意揭示，治疗者难知晓病人已忘却的经验。病人的“两极获益”性——阻抗原发性获益继发性获益阻抗的力量与压抑的力量同源（自我或自我与超我的联合活动）三、治疗过程３－６次／周１小时／次疗程；０.５－１～２年实验性分析阶段：２周第一阶段：开始阶段＿建立治疗同盟关系第二阶段：移情发展阶段（出现－解释）第三阶段：修通阶段（深刻认识－克阻）第四阶段：治疗结束阶段（解决依赖＼移情）精神分析治疗的过程

(一)开始阶段经过1—4次的诊断性会谈，明确病理心理诊断，1、具备精神分析的条件：治疗动机，有语言表达和理解能力，自我检验和现实检验能力，能与医生建立治疗性关系，有自我反省的能力，有时间和经济条件等。2、主要冲突？次要冲突？3、防御机制是什么（成熟的、不成熟的、神经症性的）？4、人格结构特征(二)治疗过程蜜月期病人有较快的疗效。更强的移情和阻抗，包括对治疗的失望。通过分析移情和阻抗使治疗顺利进行。治疗过程中的移情分析、阻抗分析、梦及幻想的分析是发现症结的快捷途径。澄清、对质、解释、修通；分析病人潜意识的症结，使之意识化；分析病人的心理防御机制，要相信病人自身内部具有成长及自愈的潜力，避免过高地估计医生的作用。（三）结束阶段当病人领悟、修通、“自我”有了一定的成长后，还需要逐步从与治疗师的“移情关系”中解脱出来，此时，就进入到治疗的结束阶段。精神分析的结束有一个相对的概念，即病人不再到精神分析师这里来了。但病人真正摆脱这种依赖可能需要较长的心理过程。四、治疗技术自由联想梦的解析阻抗移情解释自由联想(freeassociation)

打消—切顾虑，想到什么就讲什么医生对谈话内容要保证为病人保密，并鼓励病人按原始的想法讲出来，医生不要随意打断他的话自由联想法目的：发掘病人压抑潜意识内的致病情结或矛盾冲突，带到意识领域，使病人领悟，重新建立现实性疗程颇长，—般要进行几十次与梦境内容有关的因素

1．睡眠时躯体受到的刺激2．“日有所思．夜有所梦”3．潜意识内容的反映

(1)象征

(2)移置

(3)凝缩

(4)投射

(5)变形

(6)“二次加工”移情（transference）移情是指病人将过去的情感转移到医生身上，在对现实进行反映时总是不可避免地夹杂有过去的经验和情感。①正性移情，如依赖、顺从、爱恋等；②负性移情，如气愤、憎恨、攻击、不信任等。移情作用：①病人潜意识冲突、痛苦重现；②了解潜意识的重要线索；③治疗病人重要手段。反移情是指医生