溃疡性结肠炎诊治指南

溃疡性结肠炎的治疗指南当前第1页\共有26页\编于星期五\10点溃疡性结肠炎的概念溃疡性结肠炎,ulcerativecolitis，UC) ——是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。 当前第2页\共有26页\编于星期五\10点临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，全身及肠外表现结肠镜：直肠向上，弥漫分布，连续病变粘膜活检：病变限于粘膜层钡灌肠：意义渐小化验：判断活动性术后病理：确诊

溃疡性结肠炎当前第3页\共有26页\编于星期五\10点临床分型临床类型指慢性复发型，慢性持续型，爆发型和初发型严重程度分轻，中，重3度病变范围分为直肠、直肠乙状结肠、左半结肠、广泛性、全结肠、区域性结肠病情分期分活动期和缓解期当前第4页\共有26页\编于星期五\10点治疗前的评估诊断是否正确病变的部位和范围疾病的严重度和活动性肠外表现及并发症当前第5页\共有26页\编于星期五\10点疾病活动指数的评估Sutherland疾病活动性指数JournalofGastroenterologyandHepatology，2006当前第6页\共有26页\编于星期五\10点活动期UC治疗方案严重度 病变范围 远段 左半 广泛轻度 局部GCS/5-ASA 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA +口服5-ASA （+局部治疗）中度 局部GCS/5-ASA 口服5-ASA 口服GCS

（+口服5-ASA） +局部治疗 （+局部治疗）重度 局部GCS+口服 口服/静脉GCS 静脉GCS5-ASA/GCS （+局部GCS） （+局部GCS）难治性加疗程、剂量 静脉GCS/环孢素 静脉GCS/环孢素 口服GCS 外科手术 外科手术中华内科杂志，2001当前第7页\共有26页\编于星期五\10点活动期的诱导缓解治疗轻、中度直肠炎：

1.首选局部治疗。对于轻度、中度的直肠炎患者优先选用5-ASA栓剂，1g/d[EL1b,RGB]。另外也可选择5-ASA泡沫灌肠剂[EL1b],栓剂>泡沫灌肠剂[EL3,RGC]2.局部应用5-ASA联合口服5-ASA或局部应用类固醇激素的疗效明显优于单一应用[EL1b,RGB]3.单一口服5-ASA，疗效很差[EL1b]4.局部应用类固醇激素可以作为二线用药，用于那些不耐受局部应用5-ASA的患者当前第8页\共有26页\编于星期五\10点

轻、中度左半结肠炎：

1.口服5-ASA（>2g/d）[EL1a,RGA]＋局部应用氨基水杨酸制剂[EL1b,RGB]为首选治疗方案

2.局部应用5-ASA或类固醇激素也有一定疗效，但效果不如联合治疗[EL1b,RGB]3.单一口服氨基水杨酸制剂，疗效很差[EL1a,RGA]4.如果5-ASA不能获得很好的疗效，可以全身应用皮质激素[EL1b,RGC]5-ASA的适宜剂量:SASP3-6g/天,美沙拉嗪4-4.8g/天,巴柳氮6.7g/天,奥沙拉嗪2g/天当前第9页\共有26页\编于星期五\10点

轻、中度广泛性结肠炎：

1.口服5-ASA（>2g/d）[EL1a,RGA]＋局部应用5-ASA[EL1b,RGA]2.单一口服氨基水杨酸制剂只能诱导少数患者缓解[EL1a,RGA]3.如果5-ASA不能获得很好的疗效或那些已经采用适当的维持疗法者，可以全身应用皮质激素[EL1b,RGC]4.重度广泛性结肠炎患者，需住院治疗[EL1b,RGB]当前第10页\共有26页\编于星期五\10点

重度结肠炎：

1.应住院静脉应用激素治疗（甲强龙60mg/d、氢化可的松400mg/d）[EL1b,RGB],于治疗的第三天对其疗效进行评价（大便次数、CRP、腹部平片）[EL2b,RGB]。疗程一般为5天

2.对于不耐受激素或激素抵抗型UC患者，可单一静脉应用环孢素（2-4mg/kg/d）[EL1b,RGC]3.Infliximab5mg/kg可以作为有效的救援疗法[EL1b,RGB]4.如果治疗过程中病情恶化或经7－10天的住院治疗，病情无明显缓解者，应考虑结肠切除术[EL5,RGD]当前第11页\共有26页\编于星期五\10点TherapeuticPyramidforActiveUCSevereModerateMildSurgeryCyclosporineSystemicCorticosteriodsOralSteroidsAminosalicylates治疗策略InfliximabInfliximabTopicalSteroidsAZA/6-MP当前第12页\共有26页\编于星期五\10点重度结肠炎并发症的处理1.中毒性巨结肠

基本同重度结肠炎的治疗，同时加用甲硝唑500mgtid。治疗中临床、实验室或影像学资料提示病情加重者，应尽快手术治疗

2.穿孔、出血内科治疗无效，应立即手术治疗当前第13页\共有26页\编于星期五\10点其它MTX抗生素肝素干扰素-ａ白细胞洗脱术其它生物制品：Adalimumab、Visilizumab、Alicaforsen、MLN-02、basiliximab、daclizumab当前第14页\共有26页\编于星期五\10点难治性直肠炎和远段结肠炎静脉应用类固醇激素，研究发现对于难治性直肠炎和远段结肠炎，静脉应用类固醇激素明显快于且优于口服药物或局部药物治疗静脉应用类固醇激素疗效不佳时，可以尝试应用CsA、tacrolimus或infliximab当前第15页\共有26页\编于星期五\10点激素依赖型活动性UC1.首选硫唑嘌呤（2mg/kg/d）。研究发现硫唑嘌呤诱导激素依赖型活动性UC缓解的有效率明显高于5-ASA2.infliximab和手术治疗也可考虑当前第16页\共有26页\编于星期五\10点激素(口服)抵抗型UC1.应用免疫抑制剂：硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤[EL1b,RGB]2.静脉应用激素、infliximab[EL1b,RGB]

或calcineurin抑制剂[EL3,RGC]也可考虑使用

3.手术治疗也应列入考虑范围Steroid-refractorycolitis

强的松0.75mg/kg/d治疗4周，疾病仍处于活动状态，不能缓解者当前第17页\共有26页\编于星期五\10点免疫抑制剂抵抗型UC1.手术治疗：结肠切除术（更合适）2.Infliximab[EL1b,RGB]：没有其禁忌症时Immunomodulator-refractorycolitis

合适剂量的免疫抑制剂（硫唑嘌呤2–2.5mg/kg/d、6-巯基嘌呤0.75–1mg/kg/d）治疗满3个月，疾病仍处于活动状态或复发者当前第18页\共有26页\编于星期五\10点复发的治疗对于复发的患者，通常使用初次诱导缓解的治疗方案[EL5,RGD]对于早期复发者（<3月），最好开始应用硫唑嘌呤或6－巯基嘌呤当前第19页\共有26页\编于星期五\10点缓解期的维持治疗目标：在不应用类固醇激素的前提下，维持疾病处于临床水平[EL1,RGA]及内镜水平[EL2,RGB]

缓解状态推荐所有患者接受维持治疗[EL1a,RGA]，间歇疗法适用于少数病变局限的患者[EL5,RGD]当前第20页\共有26页\编于星期五\10点维持治疗的时间1.推荐长期使用5-ASA进行维持治疗[EL3b,RGC]，长期应用5-ASA可以降低结肠癌的风险[EL4,RGD]2.由于缺乏足够的证据，应用硫唑嘌呤或infliximab维持治疗的周期尚未形成共识当前第21页\共有26页\编于星期五\10点手术治疗绝对指征：

内科治疗无效的大出血、穿孔明确的或高度怀疑癌变者相对指征：

内科最大剂量治疗无效的重型结肠炎患者伴巨结肠的重型结肠炎患者病情顽固，内科治疗不能缓解者不能耐受内科治疗药物的副作用者当前第22页\共有26页\编于星期五\10点UC患者的手术1/5患者需行结肠切除术患病10年的手术切除可能19.4%

患病25年的手术切除可能30%

男性、90年代后发病者手术可能性更大

当前第23页\共有26页\编于星期五\10点癌变的检测对病程8－10年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程30－40年以上的左半结肠炎患者，应行检