新生儿黄疸管理与胆红素脑病的诊断新进展51

目的

我们一定要认识新生儿黄疸我们能正确积极、及时处理新生儿黄疸我们要知道新生儿高胆红素血症未干预、或干预不及时的严重后果当前第1页\共有90页\编于星期四\0点病例1女，5天，皮肤黄染3天入院出生于常德某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天出院，出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重度黄染，即转我院新生儿二科换血3次,最后全愈出院，无医疗纠纷当前第2页\共有90页\编于星期四\0点病例2男，3天，皮肤黄染2天入院出生于长沙地区某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天黄疸渐加重，即送我院新生儿二科换血2次,最后诊断新生儿母子RH血型不合溶血病，胆红素脑病(最后愈后较好)有医疗纠纷当前第3页\共有90页\编于星期四\0点病例3男，3天，皮肤黄染2天入院出生于长沙某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天(出院)黄疸渐加重，出院当天上午送入我院新生儿科换血1次,最后诊断新生儿母子ABO血型不合溶血病，高胆红素血症、胆红素脑病(最后愈后欠佳)有医疗纠纷当前第4页\共有90页\编于星期四\0点病例4男，早产儿，双胎之大，16个月，双胎之大。出生于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤黄染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血清胆红素，未处理黄疸（包括光疗、输液）。最后脑瘫、智力低下、营养不良(有医疗纠纷)双胎之小因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即转我院新生儿1科综合治疗(换血1次)。16个月时生长发育、运动、智力等均正常。当前第5页\共有90页\编于星期四\0点今年我们科收治了2~3例重度高肛胆红素血症胆红素脑病的病人，入院时目测皮肤重度黄疸，TCB30mg/dl以上。入院前已有发热、抽搐、神智昏迷。当前第6页\共有90页\编于星期四\0点

新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状是儿科医师每天都能遇到的问题尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见由于胆红素代谢的特点，约有50%足月儿和80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸是婴儿致死和致残的重要原因

当前第7页\共有90页\编于星期四\0点由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的致残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同关注的公共卫生问题新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样，这些疾病的轻重、急缓差异大临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸是每个儿科工作者，尤新生儿医务工作者的职责由于重症黄疸可能给新生儿带来极端严重的后果故对胆红素脑病的防治显得十分重要当前第8页\共有90页\编于星期四\0点当前第9页\共有90页\编于星期四\0点影响胆红素病理作用的因素

1胆红素浓度当足月儿血清胆红素浓度≥352umol/L时极易发生核黄疸

2游离未结合胆红素的梯度(B/A比值)

3机体的状态（缺氧、代酸、低体温、感染等）

4药物影响

(维生素k3、西地兰、消炎痛、磺胺类等)当前第10页\共有90页\编于星期四\0点

生理性黄疸

单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致除外各种致病因素的存在，无临床症状血清未结合胆红素增高在一定范围以内足月新生儿生后2—14天内，早产儿不超过4周早产儿血清胆红素不超过15mg/dl足月儿不超过12.9mg/dl当前第11页\共有90页\编于星期四\0点生理性黄疸一般不需特殊治疗注意水与热量的供给尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度应注意胎龄小的早产儿有时血清胆红素只10-12mg/dl，也有发生胆红素脑病的危险

临床需排除病理性黄疸当前第12页\共有90页\编于星期四\0点病理性黄疸（诊断标准）

（非生理性高胆红素血症）1

生后24小时内出现黄疸（出现早）足月儿血清胆红素浓度大于6mg/dL24-48小时内血清胆红浓度大于9mg/dL48小时以上大于12.9mg/dL早产儿分别为8，12，15mg/dL2

足月儿血清胆红素浓度大于220.6μmoL/L（12.9mg/dL）（浓度高）早产儿大于255μmoL/L（15mg/dL）

当前第13页\共有90页\编于星期四\0点病理性黄疸诊断标准3

血清结合胆红素大于26μmoL/L（1.5mg/dL）（直胆升高）4

血清胆红素每天上升大于85μmoL/L（5mg/dL）（上升快）5

黄疸持续（时间长），超过2-4周，或进行性加重或迁延不愈，或退后又复升（退而复现）

(具备其一即可诊断)当前第14页\共有90页\编于星期四\0点病理性黄疸当前第15页\共有90页\编于星期四\0点病理性黄疸当前第16页\共有90页\编于星期四\0点特别注意:在处理新生儿黄疸时既要避免过度诊断与过度治疗更要避免延误诊断与延误治疗因为后者将可造成严重的不良后果当前第17页\共有90页\编于星期四\0点新生儿黄疸的管理

一产科管理分娩前分娩后出院前评估出院医嘱、出院随诊当前第18页\共有90页\编于星期四\0点

分娩前测妊妇血型，如妊妇为O型或RH阴性进一步查丈夫血型：ABO、RH血型。若丈夫RH阳性，从妊娠16周起检测妊妇血清抗D抗体滴度，以后每2--4周复查一次。若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入生儿科病房进行监护。特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史者应尤为重视当前第19页\共有90页\编于星期四\0点分娩后注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情况，每天经皮测TCB（至少一次）若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平即要转院或转入新生儿专科病房治疗特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史予以特别重视当前第20页\共有90页\编于星期四\0点

出院前的评估(新生儿从产院)（能不能出院？或需要转科、转院）母亲的血型新生儿的HB、Ret。血清胆红素的常规检测有无溶血高危因素，必要者应行coom’s试验出院后的严格随访

确保所有的新生儿生后一周内的安全当前第21页\共有90页\编于星期四\0点出院前测皮肤TCB告知家长出院后注意事项与护理要点指导喂养当前第22页\共有90页\编于星期四\0点出院医嘱(产科)

带茵枝黄口服液、妈咪爱口服退黄鼓励母乳喂养，不够时及时添加配方奶注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊日龄小于3天出院，最好每天到医院经皮测TCB日龄6天以上出院时测TCB，根椐TCB值具体情况指导

(门诊复查或转院、住院治疗)

一定要坚持随访，确保所有新生儿出生后一周内的安全！！！当前第23页\共有90页\编于星期四\0点二、新生儿门诊管理

询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养并测TCB及体查全身早期新生儿（＜7天）：大都需收住院治疗，特别是早产儿晚期新生儿(＞7天)∶1、收住院(黄疸重特别是转来的和外地病人)2、门诊检查(黄疸原因、肝功能)、治疗、复查

当前第24页\共有90页\编于星期四\0点三、住院病人管理(几个人同时进行)

1、急测TCB（血清快速胆红素）（毛细血管法）

急抽血查血常规与网织红细胞，胆红素(总胆、直胆)肝肾功能、E4A、血型输血前全套。G6PD、TSH、ESR、血培养、TORCH全套、CRP等检查2、目测皮肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆）3、立即双面光疗，静脉滴入白蛋白1g/kg4、详细询问病史5、2小时内追血清胆红素与血型结果，决定是否需要换血治疗当前第25页\共有90页\编于星期四\0点三住院病人管理治疗原则：

积极治疗高胆红素血症预防胆红素脑病的发生注意：①区分生理性、病理性黄疸②寻找病因、针对病因积极治疗③黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）当前第26页\共有90页\编于星期四\0点

三住院病人管理药物酶诱导剂Luminal2.5mg/kg/次2次/日次，口服菌枝黄口服液5ml/次2次/日次口服

白蛋白1g/kg/次ivbydrip(预防胆红素脑病)IVIgG（溶血）

600-900mg/kg/次ivbydripQd×1~3天(减轻进一步溶血)当前第27页\共有90页\编于星期四\0点三住院病人管理继续反复光疗(间断光疗)清洁洗肠病因寻找与病因治疗：如败血症，抗生素的选择，完善腰穿,头颅MRI或头颅B超等检查。当前第28页\共有90页\编于星期四\0点三住院病人管理

继续监测TCB与血清胆红素进一步寻找黄疸原因（注意：如果换过血，要取换血前的血）完善新生儿听力筛查(耳声发射与BAEP)、NBNA评分，头颅MRI，了解有无神经系症损伤与听力障碍必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后当前第29页\共有90页\编于星期四\0点新生儿黄疸干预新进展

(2010年新生儿黄疸诊疗原则专家共识)

中华儿科杂志2010年9月第9期2001年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案”仍适用于指导新生儿黄疸诊断和治疗。并提出若干补充意见：

（一）新生儿黄疸干预标淮（共4点）1、干预标准的基本依椐

2000年（中华儿科杂志）发表的我国健康足月新生儿不同日龄胆红素百分位值，并制定日龄干预标淮（见下表）当前第30页\共有90页\编于星期四\0点A、875例足月新生儿检测7天内胆红素百分位值(umol/L)百分位第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日5077.29123.29160.91183.82195.28180.74163.987595.41146.71187.42217.51227.43226.74200.7595125.17181.6233.75275.31286.42267.44264.19当前第31页\共有90页\编于星期四\0点B、表1不同出生日龄的足月新生儿黄疸干预推荐标淮总血清胆红素水平（mg/dl）时龄考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗～1≥6≥9≥12≥15～2≥9≥12≥17≥20

～3≥12≥15≥20≥25＞3≥15≥17≥22≥25当前第32页\共有90页\编于星期四\0点

有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮新生儿危重症救治指南(卫生部妇幼保健与社会卫生司联合國基金会)胆红素水平（mg/dl）时龄光疗换血(小时)

＜24肉眼可见

≥13∽48≥13≥15∽72≥16≥20

＞72≥17≥20高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病当前第33页\共有90页\编于星期四\0点C、新生儿黄疸干预标淮

足月新生儿总胆红素值≥第95日龄百分位值为干预标淮。存在高危因素，足月新生儿总胆红素值≥第75日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。2、建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位列线图作为生后小时龄的干预标准。当前第34页\共有90页\编于星期四\0点新生儿黄疸干预标淮

3、高危因素（参考2004年美国）主要高危因素:出院前总胆红素值处于高危区；生后24小时内发现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳性；胎龄35～36周；以前同胎接受光疗；头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养不当，体重丢失过多；东亚种族后裔当前第35页\共有90页\编于星期四\0点新生儿黄疸干预标淮

次要高危因素出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄37～38周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病史；糖尿病母亲所生的巨大儿；母亲年龄≥25岁；男性患儿。危险性降低的因素总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄≥41周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后72小时以上出院当前第36页\共有90页\编于星期四\0点新生儿黄疸干预标淮

4、早产儿由于早产儿生理功能不成熟,对胆红素毒性更敏感.光疗及换血标准均较足月儿低当前第37页\共有90页\编于星期四\0点

表2不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准

血清总

胆红素水平（mg/dl）时龄～24小时～48小时～72小时（小时）光疗换血光疗换血光疗换血＜28w/＜1000g≥1-5≥5-7≥5-7≥7-9≥7≥9-10∽31w/∽1500g≥1-6≥5-9≥6-9≥8-13≥9≥11-15∽34w/∽2000g≥1-6≥5-10≥6-10≥10-15≥10-12≥15-17∽36w/∽2500g≥1-7≥5-11≥7-12≥12-17≥12-14≥16-18＞36w/＞2500g≥8≥14≥12≥18≥15≥20当前第38页\共有90页\编于星期四\0点（二）新生儿黄疸干预方法

1、光照疗法:（单面、双面）1)光疗注意事项（保暖、补液、带眼罩、包尿巾）2)光疗效果评价;(4～6小时复查血清总胆红素、TCB)2001年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案”指出光疗失败是指光疗后4～6小时复查血清总胆红素仍上升86umol/L/h,可视为光疗失败，准备换血。当前第39页\共有90页\编于星期四\0点新生儿黄疸干预方法2、换血疗法:掌握指征、家长同意、积极光疗、及时复查胆红素3、药物治疗:【酶诱导剂】体外实验证实苯巴比妥具有酶诱导作用【IVIG】循证医学资料表明可减少换血次数，缩短往院天数，缩短需要光疗天数【白蛋自】用于早产儿、低蛋白血症、胆红素/白蛋白比(B/A)值增高的患儿当前第40页\共有90页\编于星期四\0点2004年美国儿科学会

以小时－胆红素值作为病理性黄疸的标准

当前第41页\共有90页\编于星期四\0点小时－胆红素值小时40百分位75百分位95百分位184.5mg5.6mg6.9mg245.0

6.4

7.8285.67.08.9326.3

8.0

10.040

7.89.912.0448.110.2

12.5488.610.813.2528.911.413.8569.312.014.5609.612.615.264

10.112.915.46810.713.115.77211.213.415.98411.614.616.79612.415.217.410812.815.517.5120

13.215.817.6当前第42页\共有90页\编于星期四\0点小时龄-胆红素列线图表当前第43页\共有90页\编于星期四\0点小时－血清胆红素百分位值表要注意：

第95百分位值为高危区，胆红素增高速度为0.2mg/dl/hr

第75百分位值为中危区，胆红素增高速度为0.1－0.2mg/dl/hr第40百分位值为低危区，胆红素增高速度为0.1－0.15mg/dl/hr

(此条件不适合于早产儿与患病的新生儿)

当前第44页\共有90页\编于星期四\0点根椐小时－血清胆红素百分位值进行干预1、必需控制足月新生儿胆红素在第40百分位值2、40～75百分位需要短期随访3、＞75百分位侧作为密切观察对象4、≥90百分位要积极干预当前第45页\共有90页\编于星期四\0点足月新生儿高胆红素血症分度指日龄满72小时后标淮(国外)

血清总胆红素浓度(mg/dl)显著升高17重度升高20.0极重度升高25.0危险高胆≥30.0当前第46页\共有90页\编于星期四\0点2004年美国黄疸干预指南将小时胆红素百分位值、干预标准、高危因素三者有机结合在一起指导临床工作以小时胆红素列线图为基础将风险管理(高危因素)与干预标准结合在一起，制定不同风险程度时的光疗、换血标准。对临床有极大帮助当前第47页\共有90页\编于星期四\0点2004年美国黄疸干预指南治疗目的防止严重的高胆红素血症的发生防止胆红素脑病的发生。当前第48页\共有90页\编于星期四\0点2004年美国黄疸干预指南【最新的干预标准】

两个列线图表：光疗、换血同时引进了小时龄胆红素值加入了高危因素从2009年起我科一直是采用的此两个列线图表作为新生儿黄疸的干预标准当前第49页\共有90页\编于星期四\0点【小时龄-胆红素列线图表】当前第50页\共有90页\编于星期四\0点【高胆红素光疗标准列线图表】当前第51页\共有90页\编于星期四\0点当前第52页\共有90页\编于星期四\0点【换血标准列线图表】当前第53页\共有90页\编于星期四\0点锡-原卟啉锡-原卟啉是血红素加氧酶（HO）抑制剂是血红素代谢过程中重要的限速酶它使血红素转变成胆绿素的过程被抑制，从而减少胆红素的形成,预防于高胆红素血症于未然当前第54页\共有90页\编于星期四\0点黄疽的鉴别诊断血常规、网织红、血清胆红素（结合日龄分析）

1、以间接胆红素升高为主新生儿溶血病红细胞增多症、G-6PD酶缺陷(网织红细胞升高)、头颅血肿、母乳性黄疸2、以直接胆红素升高为主败血症、宫内感染、胆道闭锁、新生儿肝炎等

当前第55页\共有90页\编于星期四\0点胆红素脑病的诊断、防治当前第56页\共有90页\编于星期四\0点胆红素脑病的诊断实用新生儿学：【早期】有反应不佳、发热、拒奶、吸吮反射减弱黄疸突然加深、嗜睡（12-24h）【痉挛期】有发热、抽搐、呼吸衰竭等。(预后差，死亡率高，幸存者留有神经系统后遗症)（12-24h）【恢复期】上述症状消退（2W）【核黄疸后遗症】四联征(≥1个月后)：手足徐动（100%）眼球运动障碍（90%）听觉障碍（50%）牙釉质发育不良（75%）还可有智力落后当前第57页\共有90页\编于星期四\0点2005年美国新生儿学中Maisels

关于胆红素脑病分期急性胆红素脑病慢性核黄疸后胆红素脑病当前第58页\共有90页\编于星期四\0点

2005年美国新生儿学中Maisels胆红素脑病分期急性胆红素脑病的分期：【初期】（1）轻度迟钝（2）轻度肌张力低下，运动减少

(3）吸吮不好,哭声稍高尖【中期】(1)中度迟钝-激惹，肌张力变化不一、常增高

(2)有些出现颈后仰-角弓反张

(3)吃奶极少，哭声高尖【极期】(1)极度迟钝至昏迷

(2)肌张力常增高，有些有颈后仰-角弓反张

(3)不进食,哭声高尖当前第59页\共有90页\编于星期四\0点慢性核黄疸后胆红素脑病主要临床表现

(1)锥体外系运动异常:特别是手足徐动症(2)注视异常:斜视及凝视性瘫,特别是不能向上视(3)听力障碍:特别是神经感觉性听力丧失(4)智力障碍:仅少数为智力缺陷隐匿性脑损伤（重度高胆与非重度高胆红素血症均可至）无明显的临床表现，但MRI、BAEP已有异常。当前第60页\共有90页\编于星期四\0点“胆红素脑病”与“核黄疸”不完全相同【胆红素脑病】指由于胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致中枢神经系统的临床表现【急性胆红素脑病】主要指生后一周出现的胆红素神经毒性引起的急性期表现。【慢性胆红素脑病(核黄疸)】则特指胆红素毒性所致慢性、永久临床后遗症当前第61页\共有90页\编于星期四\0点慢性胆红素脑病(核黄疸)分度【轻度】能生活自理【中度】肌张力失常及手足徐动。可以说话但有一定困难，可以进食及在没有帮肋下自主活动【重度】需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌肉疼痛。神经病变及听觉丧失可轻重不一当前第62页\共有90页\编于星期四\0点【核黄疸】是一个病理学名词，指脑深部神经核黄染；【胆红素脑病】指胆红素增高时伴随的NS临床表现另外Shapiro也提出了慢性胆红素脑病(核黄疸)的诊断分类及随访要求:对于足月或近足月伴总胆值≥200umol/L的患儿,应进行随访。3个月时检查肌张力、BAEP、MRI

直至18个月以上(中国新生儿杂志2007年6期刘义教授)Bhutani对急性胆红素脑病之后随访推荐“任何总胆红素值≥250umol/L及所有换血者及任何BAEP异常及表现为中度急性胆红素脑病者”均需在婴儿期与儿童期随访，直至学龄期(中国新生儿杂志2007年6期刘义教授)当前第63页\共有90页\编于星期四\0点暂时性/急性胆红素脑病早期胆红素所致的神经系统功能损害为暂时性、可逆性的【BAEP】显示特殊波长的潜伏期延长，经治疗胆红素降低后，可恢复正常对于重症高胆儿，BAEP完全恢复时间推迟BAEP可作为早期预测胆红素脑病的指标对高胆红素血症的治疗越迅速、越积极后果则越可逆和越好！高胆红素血症持续的时间越短，越积极干预，愈后越好当前第64页\共有90页\编于星期四\0点胆红素脑病发病情况与预后国内研究报道较少，而且高胆红素血症患儿中：胆红素脑病发生率不一石家庄某医院7年收治新生儿高胆红素血症158例,其中有25例出现胆红素脑病，发病率15.8%(其中一半以上来自农村)当前第65页\共有90页\编于星期四\0点国外研究报道20例血胆红素13.6～26mg/dl和20例正常比较3天、8天、3月和12月检查发现：血胆红素19.6～26mg/dl的8例患儿有5例发生肌张力的低下、姿势和反射的异常。血胆红素正常20例无1例发生68例胆红素≥15mg和15例＜15mg患儿随访4年，神经功能异常发生分别为：14/68,0/15。当前第66页\共有90页\编于星期四\0点国外研究报道2006年Newman等发表了一项多中心调查结果研究对象140例(＞25～30mg),136例光疗,5例换血对照组419/(10万)例随访到2(89%)～5(40%)岁研究组无核黄疸病例(高胆持续时间＜6～24小时)

密切监测、及时、积极处理的重要性当前第67页\共有90页\编于星期四\0点关于因高胆红素血症导致发生脑损伤的域值因不同日龄、胎龄、不同高危因素下的域值均有不同24小时内间接胆红素250ummol/L就有发生脑损伤的危险一般认为：20mg/dl（340umOl/L）为其危险值当前第68页\共有90页\编于星期四\0点中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查全国33家三甲医院参加(相当部分由基层医院或家庭转入院)调查时间2009-1月至2009-12月共报告胆红素脑病或核黄疸348例大约占收治病人总数的4.5～5%,少数民族病例占14.9%与美国核黄疸报告系统的资料进行比较，我国的发生率更高当前第69页\共有90页\编于星期四\0点中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查由此可见胆红素脑病在我国仍然存在通过及时积极光疗、换血等有效治疗高胆红素血症，在很大程度上是应该可以避免胆红素脑病的发生因此对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的早期识别、早期干预尤为重要当前第70页\共有90页\编于星期四\0点我院2009年的资料显示：胆红素800ummol/L以上发生明显的脑损伤高达50%以上。胆红素600～800ummol/L：30～40%发生脑损伤脑损伤患儿的血清胆红素最低值：290.3ummol/L,入院日龄26H，起病日龄6H。病因：以溶血为第一位，其次为感染。当前第71页\共有90页\编于星期四\0点我院2009年的资料显示发生胆红素脑病还与下列因素有关1）B/A比：﹥1时，胆红素脑病发生率约

25.38%B/A比﹥2时，胆红素脑病发生率约88.46%2）酸中毒：当PH值﹤7.3时，胆红素脑病发生率约

31.15%3）出生日龄越小发生率越高4）农村发病率明显高于城市发病率5）省级医院出生发病率明显低于县市、乡镇医院出生的发生率当前第72页\共有90页\编于星期四\0点核黄疸的病理改变当前第73页\共有90页\编于星期四\0点胆红素脑病的早期识别一、临床表现二、【BAEP】（脑干听觉诱发电位）BAEP与耳声反射的异同之处典型的胆红素脑病的BAEP特征（听神经病）潜伏期延长波间隙延长反应域值的增高而耳声发射双侧通过BAEP异常与预后BAEP无反应波者提示预后不良。域值超过100分贝者恢复较困难。当前第74页\共有90页\编于星期四\0点三、【头颅MRI】【急性期改变】

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