抗菌药物使用存在问题及药学建议

一、我院抗菌药物管理工作回顾指标2012全年2013全年2014全年目标值住院患者抗菌药物使用率74%44.27%49.27%<60%抗菌药物使用强度65.440.5542.45<40门诊患者抗菌药物处方比例18.6%6.46%7.34%<20%急诊患者抗菌药物处方比例20.0%10.53%11.76%<40%限制使用级抗菌药物微生物送检率49.10%53.72%57.36%>50%特殊使用级抗菌药物微生物送检率70.5%79.35%76.83%>80%Ⅰ类切口预防使用抗菌药物比例40.39%33%18.47%<30%达标不达标当前第1页\共有46页\编于星期五\9点当前第2页\共有46页\编于星期五\9点当前第3页\共有46页\编于星期五\9点2014年7月份对我院I类切口手术抗菌药物使用进行了分析：病历：346份

预防用抗菌药物病历：67份

不合理病历比率：55.6%术后给药，头孢硫咪，头孢呋辛2.25g,疗程3-4天，头孢他啶当前第4页\共有46页\编于星期五\9点剖宫产手术预防使用抗菌药物不合理1、剖宫产手术属于Ⅱ类切口，预防使用抗菌药物首选头孢唑林。若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。2、一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。病历号科室手术名称给药方案给药时机558733妇产二区子宫下段横切口剖宫产术头孢呋辛钠，1.5g夹脐后给药一次；术后追加一次问题3：围手术期预防使用抗菌药物不合理当前第5页\共有46页\编于星期五\9点问题1：门急诊抗菌药物使用问题我院门急诊抗菌药物处方比例基本符合卫计委要求，但是在抗菌药物使用方面仍然存在问题。2014年4月对我院门诊头孢他啶使用进行了分析，主要问题：无指征用药，如上呼吸道感染使用头孢他啶给药途径不合理，如“外阴炎”，外用头孢他啶当前第6页\共有46页\编于星期五\9点评估病原体评估耐药性抗菌谱及主要目标菌药效-药动学原理当前第7页\共有46页\编于星期五\9点1急性细菌性上呼吸道感染

急性细菌性咽炎及扁桃体炎，急性细菌性中耳炎，急性细菌性鼻窦炎

2急性细菌性下呼吸道感染

急性气管-支气管炎，慢性支气管炎急性发作，支气管扩张合并感染，社区获得性肺炎，医院获得性肺炎，肺脓肿，脓胸3尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）4急性感染性腹泻

5细菌性前列腺炎6细菌性脑膜炎及脑脓肿7败血症8感染性心内膜炎

9腹腔感染10骨、关节感染

11皮肤及软组织感染

12口腔、颌面部感染

13眼部感染

细菌性结膜炎，细菌性角膜炎，细菌性眼内炎

治疗原则及病原治疗14阴道感染15宫颈炎16盆腔炎性疾病17性传播疾病18深部真菌病19分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染，非结核分枝杆菌感染，麻风分枝杆菌感染20白喉21百日咳22猩红热23鼠疫24炭疽25破伤风26气性坏疽27伤寒和副伤寒等沙门菌感染28布鲁菌病29钩端螺旋体病30回归热31莱姆病立克次体病32

病原菌主要为A组β溶血性链球菌【治疗原则】1针对β溶血性链球菌感染选用抗菌药物。2给药前先留取咽拭培养……3由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症——风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。【病原治疗】

1青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，疗程均为10天2青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。3其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天当前第8页\共有46页\编于星期五\9点1急性细菌性上呼吸道感染

急性细菌性咽炎及扁桃体炎，急性细菌性中耳炎，急性细菌性鼻窦炎

2急性细菌性下呼吸道感染

急性气管-支气管炎，慢性支气管炎急性发作，支气管扩张合并感染，社区获得性肺炎，医院获得性肺炎，肺脓肿，脓胸3尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）4急性感染性腹泻

5细菌性前列腺炎6细菌性脑膜炎及脑脓肿7败血症8感染性心内膜炎

9腹腔感染10骨、关节感染

11皮肤及软组织感染

12口腔、颌面部感染

13眼部感染

细菌性结膜炎，细菌性角膜炎，细菌性眼内炎

治疗原则及病原治疗14阴道感染15宫颈炎16盆腔炎性疾病17性传播疾病18深部真菌病19分枝杆菌感染结核分枝杆菌感染，非结核分枝杆菌感染，麻风分枝杆菌感染20白喉21百日咳22猩红热23鼠疫24炭疽25破伤风26气性坏疽27伤寒和副伤寒等沙门菌感染28布鲁菌病29钩端螺旋体病30回归热31莱姆病立克次体病32

【治疗原则】抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。疗程7～10天，以减少复发。中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。【病原治疗】初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林/克拉维酸口服。其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。当前第9页\共有46页\编于星期五\9点流感嗜血杆菌11%卡他莫拉氏菌3%肺炎链球菌40%其他15%病毒支原体18%流感嗜血杆菌卡他莫拉氏菌肺炎链球菌支原体病毒衣原体金葡肠道菌假单胞菌其他社区获得性肺炎的选药原则

(communityacquiredpneumonia,CAP)无心肺基础疾病或威胁因素的患者病原菌当前第10页\共有46页\编于星期五\9点社区获得性肺炎的经验治疗相伴情况病原宜选药物可选药物不需住院，无基础疾病，青年肺炎链球菌，肺炎支原体，嗜肺军团菌，流感嗜血杆菌青霉素；氨苄（阿莫）西林±大环内酯类第一代头孢菌素±大环内酯类不需住院，有基础疾病，老年同上；革兰阴性杆菌；金葡菌第一代或第二代头孢菌素±大环内酯类氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类；氟喹诺酮类±大环内酯类需住院同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第二代或第三代头孢菌素±大环内酯类，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸±大环内酯类氟喹诺酮类±大环内酯类重症患者同上；革兰阴性杆菌，金葡菌第三代头孢菌素±大环内酯类，氟喹诺酮类±大环内酯类具有抗铜绿假单胞菌作用的广谱青霉素/ß内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类±大环内酯类来源:抗菌药物临床应用指导原则中华医学会

中华医院管理学会药事管理专业委员会

中国药学会医院药学专业委员会当前第11页\共有46页\编于星期五\9点门诊青霉素、头孢类抗菌药物每日给药次数的问题

青霉素类头孢菌素碳青霉烯单环内酰胺类共同特点：属于时间依赖性抗生素，半衰期短，需要一日多次给药。（T>MIC）当前第12页\共有46页\编于星期五\9点药物消除半衰期（Half-Life，t1/2)

Give100mgofadrug1half-life…………..502half-lives…………253half-lives…….…..12.54half-lives…………6.255half-lives…………3.1256half-lives………….1.56

当仃止用药时间达到5个药物的t1/2时，药物的血浓度

（或体存量）仅余原来的3%，可认为已基本全部消除。5half-lives=97%ofdrugeliminated当前第13页\共有46页\编于星期五\9点临床常见头孢菌素的半衰期0123456789头孢西丁头孢甲肟头孢孟多头孢噻肟头孢呋辛头孢磺啶头孢唑肟头孢唑啉头孢他啶头孢派酮拉他头孢头孢替坦头孢曲松1克静脉注射小时T½Knotheetal.,1984头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：6~10小时平均8小时当前第14页\共有46页\编于星期五\9点时间依赖性抗菌药物的有效性评价指标02345671ABC23060血药浓度（t）TTt＞MIC40～50%T意义：抗菌药物的血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间当前第15页\共有46页\编于星期五\9点1.5g每天1次MIC=2ug/mlT=5hTC100ug/mlT/t=5/24≈20%＜40～50%药动药效学理论0.75g每天2次CT=4hT50ug/ml50ug/mlT=4hMIC=2ug/mlT/t=4+4/24≈33.3%当前第16页\共有46页\编于星期五\9点头孢呋辛空腹生物利用度37.0%，餐后可达52.0%当前第17页\共有46页\编于星期五\9点每日每25-50mg/kg，每8小时1次一日三次，一次0.75g,75-90%口服吸收Tmax2h静脉推注500mg,5分钟42.6mg/L5小时1mg/L口服0.5gCmax10.8mg/L口服1.0gCmax20.6mg/LT1/21-1.3小时当前第18页\共有46页\编于星期五\9点当前第19页\共有46页\编于星期五\9点莫西沙星口服和静脉注射几乎等效当前第20页\共有46页\编于星期五\9点莫西沙星药代动力学优势血药浓度达峰迅速，仅为0.5-1小时口服生物利用度高达91%半衰期长达12小时24小时血药浓度仍高于常见主要致病菌的MIC90莫西沙星药代动力学更加优化每日一次莫西沙星

400mg(口服/静注)后的稳态血药浓度Sullivanetal.ECCMID,1997当前第21页\共有46页\编于星期五\9点当前第22页\共有46页\编于星期五\9点当前第23页\共有46页\编于星期五\9点手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时当前第24页\共有46页\编于星期五\9点围手术期使用抗菌药物的目的

预防手术部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括切口感染以及切口以下器官或腔隙的感染

SSI约占全部医院感染的15%

约占外科病人医院感染的35%40%当前第25页\共有46页\编于星期五\9点细菌污染外源性（手术器械）及内源性（患者呼吸道，皮肤存在微生物）宿主本身因素患者术前住院时间外科医师技术，手术例数当前第26页\共有46页\编于星期五\9点各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择心脏手术

金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛

凝固酶阴性葡萄球菌

神经外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或拉定，头孢曲松

凝固酶阴性葡萄球菌

血管外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌当前第27页\共有46页\编于星期五\9点

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择乳房手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌头颈外科手术

金黄色葡萄球菌

头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌经口咽部粘膜切金黄色葡萄球菌，链球菌头孢唑啉或头孢拉定口的大手术口咽部厌氧菌（如消化链球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定

凝固酶阴性葡萄球菌当前第28页\共有46页\编于星期五\9点

各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择手术

最可能的病原菌

预防用药选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌头孢呋辛；头孢美他醇

口咽部厌氧菌(如消化链球菌)胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢哌酮或

(如脆弱类杆菌）头孢曲松阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢噻肟；

(如脆弱类杆菌）＋甲硝唑当前第29页\共有46页\编于星期五\9点当前第30页\共有46页\编于星期五\9点当前第31页\共有46页\编于星期五\9点当前第32页\共有46页\编于星期五\9点国内未推荐使用头孢唑林的手术类型肝胆肠系统感染：G—菌多见，可能合并厌氧菌感染国内规定未推荐头孢唑林作为以下手术的用药阑尾手术肝胆手术直结肠手术国外指南仍推荐头孢唑林预防的情况

AmJHealthSystPharm

1999;56:1839-88.

胆道手术

对胆道手术，一项早期的Meta分析认为1、2、3代头孢菌素进行预防没有显著差异BrJSurg

1990;77:282–90.

直结肠手术

但特别指出头孢唑林的预防结果报道不一加甲硝唑的方案并不比单用头孢菌素更有效当前第33页\共有46页\编于星期五\9点头孢唑林抗菌谱Gram-PositiveAerobes阳性菌Staphylococcusaureus

(includingbeta-lactamase-producingstrains)金葡菌Staphylococcusepidermidis

表皮葡萄球菌Streptococcuspyogenes,Streptococcusagalactiae,

andotherstrainsofstreptococci

Streptococcuspneumoniae

链球菌Gram-NegativeAerobes阴性杆菌

Escherichiacoli

大肠杆菌

Proteusmirabilis变形杆菌不包括MRSA耐甲氧西林金葡菌当前第34页\共有46页\编于星期五\9点头孢唑林钠

1.呼吸系统（社区获得性）；

2.皮肤软组织等感染

3.骨、关节、心内膜炎感染（药敏支持）

4.肝胆系统感染；5.泌尿系；6.耳鼻喉

5.预防用药当前第35页\共有46页\编于星期五\9点呋喃妥因口服Tmax1-2h生物利用度空腹87%，进食94.0%口服100mg后，Cmax0.72mg/L,尿中浓度高，50-200mg/LT1/20.3-1h用法宜与食物同服，减少胃肠道刺激大肠杆菌敏感无耐药情况仅能用药膀胱炎治疗和泌尿系统预防当前第36页\共有46页\编于星期五\9点当前第37页\共有46页\编于星期五\9点当前第38页\共有46页\编于星期五\9点感染发生过程细菌进入皮下组织达到一定数量当前第39页\共有46页\编于星期五\9点预防用药仅仅是为了预防某一种或1～2种主要的病原学微生物所致的感染，而不是预防所有有可能导致发病的病原微生物；当前第40页\共有46页\编于星期五\9点抗菌药物分级管理

（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

2.需要