AMI的溶栓治疗改课件

AMI的溶栓治疗改AMI的溶栓治疗改AMI的溶栓治疗改急性心肌梗死的溶栓治疗心血管内科容志毅动脉粥样硬化斑块胶原纤维、弹性纤维和蛋白多糖等结缔组织基质形成以及细胞内、外脂质积聚脂质早期动脉粥样硬化单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞。移行的平滑肌细胞由收缩型变为修复型由活化的巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子促使平滑肌细胞移入内膜稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)动脉粥样硬化后期内膜平滑肌细胞衰老活化的巨噬细胞诱导平滑肌细胞死亡并且降解纤维帽中的基质后期动脉粥样硬化不稳定的动脉粥样硬化斑块薄的，破裂的纤维帽及血栓致密的巨噬细胞浸润

Boyleetal.1997DaviesandHo1998外膜lipidcore脂核不稳定性斑块血小板聚积在破裂/浸润的部位透壁心肌梗死非透壁心肌梗死心内膜下心肌梗死

过去使用。是病理学诊断，却使用心电图判断，与实际情况不一定符合，后被抛弃。心梗定义的演变心梗定义的演变Q波心肌梗死非Q波心肌梗死

也是近年使用的定义方法，实际上在心肌梗死病人，能否形成Q波是回顾性的，对于心肌梗塞的快速诊断和再灌注治疗没有实际意义ST段抬高的心肌梗死非ST段抬高的心肌梗死

既考虑了心电图变化的快速直观性，也考虑了ST段抬高与不抬高的病理生理基础、治疗及预后的明显差别心梗定义的演变AMI治疗历程1960s以前—保守治疗，住院死亡率可高达30％1960s

—CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15％1980s—冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右凝血的过程3个步骤：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纤维蛋白原）激活成Ⅰa（纤维蛋白）。因子Ⅹ的激活通过：内源性途径（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途径（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在两途径中起重要作用

纤溶过程激活物（溶栓剂）↓纤溶酶原→→→→→→纤溶酶←抑制剂

↓

纤维蛋白（纤维蛋白原）→→降解产物溶栓治疗的背景80年DeWood的历史意义研究血管造影：症状发作4小时、12-24小时IRA血栓闭塞为87%、65%Reimer和Jennings,动物模型的心肌梗死20min内开始由心内膜下到心外膜下进展6小时出现70%透壁坏死6-24小时内残余少量心肌溶栓的效果60年代，CCU使AMI的死亡率从30%下降15%溶栓治疗与Aspirin的使用使AMI死亡率下降至6-8%溶栓的效果死亡率开通率GUSTO试验病死率国际大样本临床试验不同年龄组5周病死率发病时间与溶栓病死率降低的关系每千例挽救病人数在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大,入门到注射时间应当<30分钟ECG表现与溶栓治疗效果的相关性每千例挽救病人数适应症

持续的缺血性胸痛30分钟以上，含服硝酸甘油后疼痛不能缓解和抬高的ST段未恢复者；心电图至少有两个相邻导联ST段抬高>0.2mv（胸导），>0.1mv（肢导）；距离胸痛发病在12小时以内。年龄AMI溶栓的绝对禁忌症活动性出血怀疑夹层A瘤最近有头部外伤或颅内肿瘤出血性脑卒中史（原定小于半年）<2周大手术或创伤凝血功能障碍AMI溶栓的相对禁忌症高血压180/110mmHg＃活动性消化性溃疡＃脑血管意外史正用抗凝治疗#以往为绝对禁忌症延长CPR＃DM出血性视网膜病妊娠＃

心源性休克？

急性心肌梗塞高危病人

女性高龄（>70岁）梗死病史心房纤颤前壁梗死1/3以上肺有湿罗音低血压窦性心动过速糖尿病溶栓治疗指南要求（I类）ST段抬高（2个导联>0.1mV以上）,时间≤12小时,年龄<75岁束支传导阻滞(影响ST段分析)和提示AMI的病史评注：治疗意义较大前壁心肌梗塞低血压SBP<100心率>100下壁伴右室梗塞或前壁ST段压低溶栓治疗（Ⅱa类）ST段抬高年龄≥75评注:是否溶栓,风险均大仍可降低1%死亡率溶栓治疗（Ⅱb类）ST段抬高，时间介于12-24小时就诊时SBP>180,DBP>110伴高危心肌梗塞评注进行性缺血性胸痛时间可放宽血压180/110与ICH风险有关，可先降压或PTCA、CABG溶栓治疗（Ⅲ类）ST段抬高，时间>24小时，缺血性疼痛消失仅有ST段压低评注：ST段压低增加出血的危险性例外：V1-V4导联ST压低可能是后壁损伤电流各种溶栓剂简介(第一代)链激酶（SK）①由C组β溶血性链球菌产生②半衰期10－33分钟③需与纤溶酶原结合后才可激活纤溶酶原（间接激活作用）④用法：150万U，60分钟静滴⑤抗原性，过敏反应，低血压⑥FIB非特异性：血液循环（血浆）及血栓处纤溶酶原各种溶栓剂简介(第一代)尿激酶（UK）①肾脏产生，可从尿中提取②血管内皮细胞可产生u－PA，因而无抗原性③非特异性纤溶激活剂④用法：2.2万U/kg，30分钟静滴各种溶栓剂简介(第二代)组织型纤溶酶原激活剂(t-PA,rt-PA)①人血管内皮合成②丝氨酸类蛋白酶③与纤维蛋白结合时活性加强（特异性）④半衰期短5分钟⑤加速给药法：100毫克67％头30分钟，33％后60分钟⑥TUCC给药法：8毫克冲击，42毫克90分钟各种溶栓剂简介(其他第二代)茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物（APSAC）单链尿激酶纤溶酶原激活剂（scu－PA）各种溶栓剂简介(第三代)重组纤溶酶原激活剂（r－PA）①半衰期15分钟②给药法：静推，1000万U两次，间隔30分钟③比t-PA更快恢复血流各种溶栓剂简介(其他第三代)n－PATNK－tPA葡激酶（SAK）溶栓给药途径冠脉内给药：早年应用，适于SK或UK非选择性溶栓药，可减少剂量

SK：2万U冲击，2～4千U/分，再通后减半维持1小时，总量25～50万U

UK：4万U冲击，8千U/分，再通后减半维持1小时静脉用药适于所有纤溶剂非选择性溶栓药SK或UK引起体循环纤溶现象纤维蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓剂的疗效1.前壁ST抬高及束支阻滞者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均从溶栓中获益。ST压低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓获益越大，每延缓1小时，死亡率增加2％。>12h溶栓者几乎不获益3．年轻者获益更大：按比例死亡率降低，获益最大的为<55岁者，但绝对死亡率降低获益最大者为55－74岁患者。>75岁者按比例死亡率降低最少，但其绝对死亡率降低与<55岁者相似。溶栓剂的疗效4．低血压及心动过速者显著获益，因而溶栓治疗实用于这些患者，特别在无急诊PTCA之可能的情况下。5．有OMI史及DM患者，亦从溶栓中获益。6．从绝对死亡率降低的角度看4h内溶栓者每1000人可多救活约30人。6h内溶栓者每1000人可多救活约20人溶栓剂的疗效7.溶栓组每1000人有3.9人发生额外脑卒中，多发生于0－1天，绝大多数为脑出血，在这4个人中，2例死亡，1例严重致残，1例不残。年龄大者易发生脑出血，<55岁者，脑出血的增加可以忽略不计溶栓治疗的副作用溶栓的最大副作用(危险)是出血(约2%-5%)，但更大的危险是溶栓失败(约35%-55%)多个研究表明，越有效的溶栓剂，出血并发症亦越多颅内出血的发生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影响因素：年龄、剂型、女性、消瘦溶栓再通的间接指标①ST段2小时内或其间每半小时下降达50％②胸痛2小时缓解70％以上③2小时内出现再灌注心律失常伴低血压④酶峰提前：CK－MB<14小时；CK<16小时溶栓再通的直接指标TIMI0级：无造影剂通过TIMI1级：有造影剂通过病变TIMI2级：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3级：可充盈整根血管，血流正常。

TIMI0或1级表示血管闭塞，溶栓过程中达到2或3级表示再灌注。溶栓治疗临床注意事项争分夺秒，越早越好迅速询问病史，有无禁忌症查相关化验，凝血系统，血型溶栓过程中密切观察症状和体征变化查心肌酶变化（10小时后2小时一次）溶栓治疗的辅助治疗

溶栓过程中，抗血小板和抗凝是必要的辅助手段①阿司匹林已证明有效②而肝素效果尚有争议—增加出血并发症③凝血酶直接抑制剂并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究当中,亦有争议，II期临床证实其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待证实溶栓治疗的局限性①静脉溶栓的再通率仅为60-80%，且再通后仍有残余狭窄；②仅50-60%患者溶栓后冠脉血流可达TIMIⅢ级，TIMIⅡ级血流虽然达再通标准，但死亡率下降不明显，再梗塞率高；③溶栓后心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞率为15-20%；④有1-2%的出血并发症；⑤部份病人因溶栓禁忌症而不能接受溶栓治疗。溶栓治疗再闭塞指征再度发生胸痛，持续大于半小时硝酸甘油不缓解血清CK-MB再升高ST再抬高三条中二条与溶栓有关的介入治疗概念直接PCI(PrimnryPCI):不进行溶栓而直接PCI补救性PCI(rescuePCI):溶栓失败者紧急行PCI，前壁梗死可能更有益，对无症状下壁AMI者可能无益。即刻PCI：溶栓成功后立即对严重残余狭窄行PCI，目前资料显示无益处延迟PCI：溶栓后2－7天对具有残余狭窄病变进行的PCI，安全，可改善左室功能，对仍有缺血证据或多支病变者可能更有益。与溶栓有关的介入治疗概念上述2、3条的不利结果可能源于90分钟再通判断标准，若为30－60分钟判断可能有益，另外新的技术(支架)或用药(GPIIb/IIIa受体拮抗剂)并未与保守治疗对比过，溶栓后3级血流者立即PTCA无益，但TIMI2级以下者可能有益与溶栓有关的介入治疗概念挽救性PTCA：①8h内(症状发作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，则预后差③SK溶栓后的PTCA过程中不应用常规肝素量，不然严重出血增加另一潜在的错误可能是直接PTCA/支架后还用溶栓治疗者，(并不增加开通率，而且出血并发症增加：心肌出血，心包填塞)与溶栓有关的介入治疗概念门－球囊(door-balloon)时间比胸痛－球囊(pain-balloon)时间重要如果门－球囊时间>2h，则介入治疗的优越性尽失早期易化PCI的概念:在运送至导管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)及（或）半量溶栓剂(rt-PA,rPA)预备治疗。Thankyou!谢