病原微生物 肝炎病毒

当前第1页\共有82页\编于星期五\20点第28章

肝炎病毒

(Hepatitisvirus)当前第2页\共有82页\编于星期五\20点甲型肝炎病毒（HAV)乙型肝炎病毒（HBV)丙型肝炎病毒(HCV)丁型肝炎病毒(HDV)戊型肝炎病毒（HEV）肝炎相关病毒（GBvirus、TTV——未定）类型肝炎病毒一类主要侵犯肝脏并引起病毒性肝炎的病毒当前第3页\共有82页\编于星期五\20点病毒性肝炎世界性传染病传染性强传播途径复杂流行广泛发病率较高中国是“肝炎大国”，病毒性肝炎发病数位居法定管理传染病的第一位。当前第4页\共有82页\编于星期五\20点病毒性肝炎的临床特征

乏力食欲减退恶心、呕吐肝肿大肝功能损害黄疸当前第5页\共有82页\编于星期五\20点当前第6页\共有82页\编于星期五\20点第一节

甲型肝炎病毒

（HepatitisAvirus）当前第7页\共有82页\编于星期五\20点甲型肝炎病毒甲型肝炎的病原体甲型肝炎

世界性急性传染病占病毒性肝炎的50％年发病数超过200万当前第8页\共有82页\编于星期五\20点1988年上海市甲型肝炎爆发流行31万人患病，引起人群大恐慌。当前第9页\共有82页\编于星期五\20点上海：1988年1月18日43例

1988年1月19日134例

1988年1月21日380例

1988年1月27日5467例

1988年1月31日12399例当前第10页\共有82页\编于星期五\20点1973年Feinstone首次从病人粪便中

发现HAV1979年Provost和Hilleman首次用原

代狨猴肝细胞和传代恒河猴肾细

胞培养病毒成功当前第11页\共有82页\编于星期五\20点1、形态与结构小ＲＮＡ病毒科，嗜肝病毒属球形，无包膜，直径27~32nm

基因组为单正链RNA，长约7500个核苷酸一个血清型，7个基因型一、生物学性状当前第12页\共有82页\编于星期五\20点HAV电镜图当前第13页\共有82页\编于星期五\20点

编码区只有一个开放读码框架（ORF）分为P1、P2、P3功能区

P1区编码VP1、VP2、VP3、VP4

P2和P3区编码病RNA多聚酶、蛋白酶等非

结构蛋白当前第14页\共有82页\编于星期五\20点

2、抵抗力

耐受乙醚、氯仿等脂溶剂

耐酸：在pH3的酸性环境中稳定

不耐热：100℃5

min可使之灭活在海水、淡水、毛蚶、泥沙中存活数天至数月当前第15页\共有82页\编于星期五\20点3、培养特性易感动物：

黑猩猩，狨猴，鹰面猴，短尾猴敏感细胞：

Vero、恒河猴胚肾细胞（FRHK-4）

人肝癌细胞株（PLC/PRF/S）等在培养细胞中生长缓慢，无CPE当前第16页\共有82页\编于星期五\20点4、抗原性

HAV抗原性稳定，仅有一个血清型衣壳蛋白VP1、VP2、VP3具有抗原性，

可诱导产生中和抗体

当前第17页\共有82页\编于星期五\20点

传染源：患者、隐性感染者传播途径：

粪口途径传播密切接触传播潜伏期

15～50

d（平均30

d）二、致病性与免疫性当前第18页\共有82页\编于星期五\20点

HAV（污染水源、食物、海产品等）

口咽部、唾液腺（初步增殖）

肠黏膜或局部淋巴结（大量增殖）

病毒血症肝脏肝细胞变性、坏死（急性肝炎）

当前第19页\共有82页\编于星期五\20点甲型肝炎的临床特征

肝脾肿大黄疸转氨酶升高血胆红素升高恶心、呕吐、食欲减退、发热一般为自限性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性携带者。当前第20页\共有82页\编于星期五\20点

NK细胞的杀伤作用

肝细胞溶解特异性细胞免疫IFN-γ分泌增加，促进肝细胞表达HLA，HLA介导的CTL对肝细胞的细胞毒作用增强。

致病与免疫机制主要是免疫病理反应当前第21页\共有82页\编于星期五\20点

免疫力持久

特异性体液免疫：

HAV

IgM：在感染早期即出现，维持两个月左右

HAV

IgG：在急性期后期或恢复期早期出现，可

维持多年，对再感染有免疫保护作用。当前第22页\共有82页\编于星期五\20点HAV-IgM检测：

早期、快速诊断最可靠的血清学指标HAV-IgG检测：

主要用于了解既往感染史、疫苗免疫

效果评价或流行病学调查三、微生物学检查法当前第23页\共有82页\编于星期五\20点病原学检查：

RT-PCR法检测HAVRNA

ELISA法检测HAV抗原

免疫电镜法检测病毒颗粒当前第24页\共有82页\编于星期五\20点一般性预防

卫生宣传

保护水源

加强粪便管理

搞好饮食卫生治疗以休息、饮食为主，适当用护肝药物毛蚶四、防治原则当前第25页\共有82页\编于星期五\20点

特异性预防

减毒活疫苗我国已广泛使用

灭活疫苗当前第26页\共有82页\编于星期五\20点第二节

乙型肝炎病毒

HepatitisBVirus,HBV当前第27页\共有82页\编于星期五\20点HBV流行久远、传播广泛，是全球性公共卫生问题：全球3.7亿人携带HBV我国为高流行区感染率60%

HBV携带率8%~9%（1.2亿）慢性乙肝病人1000万80%原发性肝癌与HBV慢性感染有关

当前第28页\共有82页\编于星期五\20点EpidemiologyofHepatitisBVirusInfection

当前第29页\共有82页\编于星期五\20点当前第30页\共有82页\编于星期五\20点当前第31页\共有82页\编于星期五\20点当前第32页\共有82页\编于星期五\20点

2008年4月，卫生部最新乙肝调查结果：全国1到59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%，比1992年9.75%明显下降。1992年以来儿童感染乙肝减少近8000万，得益于乙肝疫苗接种率大幅度提高。调查结果显示，乙肝疫苗全程接种率由1992年乙肝疫苗纳入免疫规划管理时的30%提高到2005年的93%；到2010年，全人群乙肝表面抗原携带率将被控制在7%以内。5岁以下的儿童发病率从以前的乙肝抗原阳性10%，现在降到了1%以下。

当前第33页\共有82页\编于星期五\20点

海南有１２０万人携带乙肝病毒，人群中乙肝的感染率为８４.７７％（全国近60%），ＨＢｓＡｇ携带率为１６.５４％（全国约10%）。４岁以下婴幼儿感染率高达７１.２％，也为全国之首。１２万人患有慢性乙型肝炎。目前每年有新发乙肝病人约４０００例，占传染病总数的１／４。当前第34页\共有82页\编于星期五\20点

1、形态与结构电镜下HBV呈三种不同形态颗粒：Dane颗粒：直径42

nm完整的病毒颗粒，具传染性小球形颗粒：直径22

nm中空的病毒颗粒，主要含HBsAg

管型颗粒：由小球形颗粒聚集而成

一、生物学性状当前第35页\共有82页\编于星期五\20点HBV电镜图当前第36页\共有82页\编于星期五\20点Dane颗粒的结构:呈双层结构外层病毒“包膜”，含HBsAg、PreS1、PreS

内层病毒的核衣壳，20面体对称含HBcAg，dsDNA，DNA聚合酶当前第37页\共有82页\编于星期五\20点当前第38页\共有82页\编于星期五\20点

2、HBV的基因结构与功能基因组为不完全双链环状DNA

长链（负链），长度固定，3200bp短链（正链）：长链的50%~100%

负链含4个ORF：

S区、C区、P区、X区当前第39页\共有82页\编于星期五\20点当前第40页\共有82页\编于星期五\20点

S区：由S基因、PreS1和PreS2基因组成编码HBsAg、PreS1、PreS2

C区：由前C和C基因

C基因编码核心蛋白HBcAg

Pre-C与C基因共同编码Pre-C蛋白

Pre-C蛋白经切割加工后形成HBeAg

P区：编码DNA多聚酶

X区：编码HBxAg，可反式激活细胞的癌基因及某些病毒基因当前第41页\共有82页\编于星期五\20点3、HBV复制周期

当前第42页\共有82页\编于星期五\20点

4、HBV的抗原组成

HBsAg（表面抗原）有四个不同亚型：adr,adw,ayr,ayw在血液中大量存在诱导产生保护性抗体抗HBs不同亚型间有交叉免疫保护作用诱导细胞免疫反应当前第43页\共有82页\编于星期五\20点PreS1、PreS2抗原性强与肝细胞表面受体结合特异性抗体有免疫保护作用抗PreS1持续时间长抗PreS2持续时间短（2～3个月）当前第44页\共有82页\编于星期五\20点HBcAg（核心抗原）存在于病毒的核心及被感染的肝细胞表面一般不游离于血循环中具有很强的抗原性抗HBc没有免疫保护作用抗HBc-IgM是病毒复制的指标具有T细胞表位，可刺激产生细胞免疫反应当前第45页\共有82页\编于星期五\20点HBeAg游离存在于血中与病毒的复制成正比是病毒复制的指标之一抗HBe具有免疫保护作用Pre-C区突变免疫逃逸当前第46页\共有82页\编于星期五\20点4、抵抗力HBV的抵抗力较强

对低温、干燥、紫外线、70%乙醇不敏

感，对高压蒸汽灭菌法、100℃加热10

min、0.5%过氧乙酸、5％次氯酸钠和

环氧乙烷敏感当前第47页\共有82页\编于星期五\20点二、致病性与免疫性当前第48页\共有82页\编于星期五\20点

传染源：病人、无症状携带者

传播途径：

1.血液和血制品传播

血液及血制品、注射、外科、牙科手术、

针刺、共用剃刀或牙刷、皮肤黏膜微小损伤

2.母—婴传播：胎儿期、围生期、哺乳传播

3.性传播及密切接触传播

当前第49页\共有82页\编于星期五\20点致病机制

HBV的致病机制尚未完全清楚免疫病理反应以及病毒与宿主细胞间的相互作用是肝细胞损伤的主要原因当前第50页\共有82页\编于星期五\20点1.细胞免疫及其介导的免疫病理反应

特异性CTL的直接杀伤作用

识别肝细胞膜上的HLA-I类分子和病毒抗原

直接杀伤靶细胞

细胞因子的抗病毒效应细胞凋亡作用当前第51页\共有82页\编于星期五\20点细胞免疫具双重性

细胞免疫是彻底清除病毒的主要因素。

过度的细胞免疫反应引起大面积的肝细胞损伤，导致重症肝炎。

细胞免疫功能低下，不能有效清除病毒，导致慢性感染。当前第52页\共有82页\编于星期五\20点2.体液免疫及其介导的免疫病理反应

特异性抗体HBsAb、PreS1-Ab和PreS2-Ab直接清除血循环中游离的病毒免疫复合物沉积于肾小球基底膜、关节滑液囊等处，激活补体，导致Ⅲ型超敏反应免疫复合物沉积于肝内，可使肝毛细管栓塞，导致急性肝坏死，表现为重症肝炎。当前第53页\共有82页\编于星期五\20点3.自身免疫反应引起的病理损害

HBV感染使肝特异性脂蛋白抗原（liverspecificprotein,LSP）暴露，LSP作为自身抗原诱导机体产生自身抗体，通过直接或间接作用，导致肝细胞损伤。

当前第54页\共有82页\编于星期五\20点HBV免疫耐受产生的条件：

1)特异性细胞免疫和体液免疫能力低下

2)HBV宫内感染，HBV特异性淋巴细胞克隆被排除；

3)幼龄感染HBV，免疫系统尚未发育成熟

4)病毒感染量大，致特异性T细胞被耗竭机体不能有效地清除病毒，导致HBV持续性感染

4.免疫耐受与慢性肝炎当前第55页\共有82页\编于星期五\20点S基因变异：a抗原表位基因发生变异，导致HBsAg抗原性改变,出现免疫逃逸和“诊断逃逸”。PreC基因的变异：1896ntG-A突变导致第28位TGG变为TAG，使PreC基因不能转译出完整的HBeAg。C基因的变异，导致HBcAg抗原位点的改变，出现免疫逃避。病毒变异与免疫逃逸当前第56页\共有82页\编于星期五\20点

过分强烈的细胞免疫大面积肝细胞损伤

爆发型肝炎（重症肝炎）

免疫功能正常隐性感染或急性肝炎

免疫功能低下慢性肝炎或慢性活动性肝炎免疫耐受无症状携带者当前第57页\共有82页\编于星期五\20点当前第58页\共有82页\编于星期五\20点当前第59页\共有82页\编于星期五\20点

HBV抗原、抗体检测血清HBV-DNA检测血清DNA多聚酶检测三、微生物学检查法当前第60页\共有82页\编于星期五\20点HBsAg

HBV感染的重要指标感染早期出现急性肝炎恢复后1～4个月内消失持续6个月以上提示为慢性肝炎或HBV携带者

HBsAb

中和抗体

见于恢复期、既往感染、疫苗接种后

阳性提示机体对乙肝有免疫力当前第61页\共有82页\编于星期五\20点PreS1、PreS2与HBV-DNA成正比是病毒复制的指标

PreS1-Ab、PreS2-Ab在恢复期的早期出现阳性提示病毒正在或已经被清除是预后良好的指标当前第62页\共有82页\编于星期五\20点

HBcAg不易检出阳性提示病毒颗粒存在血液具有传染性当前第63页\共有82页\编于星期五\20点HBcAb-IgM

阳性提示HBV处于复制状态，具有强的传染性HBcAb-IgG

低滴度提示既往感染，高滴度高提示急性感染当前第64页\共有82页\编于星期五\20点HBeAg

阳性提示病毒在体内复制，具有传染性HBeAb

机体获得免疫力病毒复制减弱传染性降低当前第65页\共有82页\编于星期五\20点HBV抗原、抗体检测结果的临床分析

HBsAgHBeAg抗HBs抗HBe抗HBcIgM抗HBcIgG结果分析

+－－－－－HBV感染者或无症状携带者

+

+－－+－急性或慢性乙型肝炎

+－－+－+

急性感染趋向恢复

+

+－－++急性或慢性乙型肝炎

或无症状携带者

－－++－+乙型肝炎恢复期

－－－－－+既往感

－－+－－－

既往感染或接种过疫苗当前第66页\共有82页\编于星期五\20点“大三阳”与“小三阳”★“大三阳”病毒复制活跃，传染性强；“小三阳”病毒复制弱，病毒基本上复制不活跃。★不等同于病情轻重，不等同于乙肝患者，只反映病毒复制活跃程度。需结合HBVDNA检测。★无论是“大三阳”还是“小三阳”，如果肝功能出现异常，或有临床症状、体征的，如肝脾肿大等，则应该判定为乙肝患者，需要积极治疗。★不要把“转阴”作为终生目标当前第67页\共有82页\编于星期五\20点筛选供血员加强传染源的管理保护易感人群

HBsAg血源疫苗

主动免疫HBsAg基因工程疫苗

多肽疫苗、核酸疫苗

被动免疫：HBsAb免疫球蛋白四、防治原则当前第68页\共有82页\编于星期五\20点当前第69页\共有82页\编于星期五\20点无特效疗法α-IFN拉米夫定（lamivudine）泛昔洛韦（famciclovir）

有一定疗效单磷酸阿糖腺苷（Ara-A）

治疗当前第70页\共有82页\编于星期五\20点第三节丙型肝炎病毒

（HepatitisCVirus）当前第71页\共有82页\编于星期五\20点形态与结构病毒颗粒呈球型，有包膜直径约50

nm

一、生物学性状当前第72页\共有82页\编于星期五\20点

HCV的基因结构和功能

基因组为ss+RNA,9.5kb

仅有一个长开放阅读框架（ORF）

CE1NS1/E2NS2NS3NS4NS55’3’当前第73页\共有82页\编于星期五\20点

C区编码的核心蛋白，组成病毒的核衣壳

核心蛋白抗原性强，含有多个CTL识别位点。

E1区和E2/NS1区编码包膜糖蛋白E1和E2

具有高度变异性，导致的免疫逃逸作用是病毒在体内持续存在、感染易于慢性化的主要原因。当前第74页\共有82页\编于星期五\20点培养特性有严格的宿主限制性黑猩猩为敏感动物体外培养困难当前第75页\共有82页\编于星期五\20点主要经血液及血制品传播潜伏期短（7～33天）感染易于慢性化

40%～50%的丙肝患者可转变成慢性肝炎二、致病性与免