王坤正强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择

强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitisAS）的晚期患者常因出现髋关节骨性或纤维性融合而严重影响日常生活。全髋关节置换术（totalhiparthroplastyTHA）是治疗的有效措施背景1当前第1页\共有40页\编于星期四\18点对于AS患者全髋关节置换术应选择何种类型的股骨假体目前尚无定论

水泥型假体生物型假体2当前第2页\共有40页\编于星期四\18点一生中有可能需要进行多次的髋关节翻修术接受初次全髋关节置换的时间比较早预期生存时间比较长对于AS患者选择生物型假体的原因3当前第3页\共有40页\编于星期四\18点骨代谢异常骨组织与假体结合困难废用性骨质疏松对于AS患者选择水泥型假体的原因4当前第4页\共有40页\编于星期四\18点文献报道两者均有满意效果，但缺乏同一作者对两种假体的对比报道，本研究对AS患者的股骨近段的形态结构进行分析,以期指导股骨假体的选择5当前第5页\共有40页\编于星期四\18点临床资料

材料和方法

AS组对照组AS患者共19例（25髋），均为男性，年龄28-42岁，平均年龄34.2岁。本组患者均符合AS纽约诊断标准非AS患者共26例（35髋），男性15例，女性11例，年龄55-73岁，平均63.8岁。其中骨性关节炎10例（14髋）；股骨颈骨折8例（8髋）；股骨头坏死8例（13髋）6当前第6页\共有40页\编于星期四\18点方法

所有患者均按照常规技术拍摄髋关节正位以及侧位片。所拍摄X光片均应包括至股骨峡部以上。分别测量以下指标：7当前第7页\共有40页\编于星期四\18点

Singh指数（SinghIndex）按照Singh指数分度标准将其由低到高分成连续性的Ⅶ度。SinghⅣ度以下为骨质疏松症皮质骨指数（cortexindexCI）测量方法为小转子下10cm处髓腔外径与内径之比值8当前第8页\共有40页\编于星期四\18点髓腔张开指数（canalflareindexCFI），具体测量方法为距小转子上方20mm处髓腔宽度与股骨峡部处髓腔宽度之比，表示为CFI=A/B9当前第9页\共有40页\编于星期四\18点皮质形态指数（morphologicalindexofcortexMCI）计算方法为测量股骨小转子中点处骨皮质外径(CD),然后除以小转子中点下方7cm处骨皮质内径（AB），表示MCI=CD/AB10当前第10页\共有40页\编于星期四\18点

髓腔占有率将股骨上段分为三部分，测量3条虚线(x、y、z)处髓腔内径，分别为c、d、e，并测量3条虚线处假体横径，分别为a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e)11当前第11页\共有40页\编于星期四\18点表1测量参数的统计学分析结果(x±s)Tab.1Resultsofthestatisticalanalysis(x±s)测量指标实验组(n=25)对照组(n=35)parametersexperimentalgroupcontrolgroup(n=25)(n=35)Singh指数(度)3.81±0.54*4.63±0.62Singhindex髓腔张开指数2.63±0.41*3.03±0.27CFI皮质形态指数2.02±0.38*2.76±0.28MCI皮质骨指数1.69±0.69#2.12±0.24CI髓腔占有率75.47±4.69*91.62±2.21Stem-canalfit与对照组比较*P值＜0.05,#

P值＞0.05Comparedwithcontrolgroup,*P＜0.05,#P＞0.05结果12当前第12页\共有40页\编于星期四\18点AS组singh指数与对照组相比存在统计学差异（p＜0.05），两组的皮质骨指数相比没有统计学差异（p＞0.05）。这表明AS患者股骨上段的骨量丢失比较严重13当前第13页\共有40页\编于星期四\18点表明AS组由于股骨上段骨质丢失、骨质疏松，骨皮质变薄，使髓腔形态接近直立髓腔张开指数AS组2.02~3.20平均2.63两组相比P＜0.05对照组2.82~3.33平均3.0314当前第14页\共有40页\编于星期四\18点15当前第15页\共有40页\编于星期四\18点强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。可以发现，股骨上段骨质丢失明显，出现比较严重的骨质疏松。骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立16当前第16页\共有40页\编于星期四\18点非强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。股骨近段无明显骨质疏松。髓腔形态正常。骨皮质厚度正常17当前第17页\共有40页\编于星期四\18点两组间的假体髓腔占有率存在统计学差异（p＜0.05），AS组假体的髓腔占有率明显低于对照组，假体与股骨髓腔匹配不佳18当前第18页\共有40页\编于星期四\18点强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，术后显示假体髓腔占有率较低,与骨皮质接合不佳19当前第19页\共有40页\编于星期四\18点股骨颈骨折患者行非骨水泥型全髋关节置换术，假体与股骨皮质接合较好20当前第20页\共有40页\编于星期四\18点AS患者股骨近段的骨质量测定分析发现88%的患者存在骨质疏松提示:AS患者股骨近段松质骨丢失严重讨论21当前第21页\共有40页\编于星期四\18点AS患者髓腔张开指数的测定

Noble等人根据测量结果认为髓腔张开指数在之间为普通型，小于3.0为为烟囱型，大于4.7为倒置香槟型本研究的AS组中，髓腔呈现烟囱型共21髋占84%，普通型占4髋，占16%。而在对照组中，烟囱型的髓腔仅有3例，剩余均为普通型，约占91%22当前第22页\共有40页\编于星期四\18点有学者认为，对于髓腔形态呈现烟囱型病例，最好采用水泥型的股骨假体提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现烟囱型改变），应当采用水泥型股骨假体23当前第23页\共有40页\编于星期四\18点AS患者假体髓腔占有率的测定及分析

人工髋关节置换术欲达到良好的效果，其与皮质的接合度是一个重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假体柄在髓腔中与骨皮质的接合情况24当前第24页\共有40页\编于星期四\18点髓腔占有率越大，假体与骨皮质接合越紧密，发生假体下沉等并发症可能性越小。如果髓腔占有率过小，假体上段的锥形结构和假体远端便不能与髓腔骨质相接触,也就不能充分起到支撑假体和抗旋转力的作用。假体的髓腔占有率太小便不能充分达到机械的嵌合作用25当前第25页\共有40页\编于星期四\18点Noble等人观察后得出如下结论：股骨柄的近段和远端必须同时达到稳定，才能有效减少THA的并发症发生。但是在临床上常常无法同时兼顾，就整个股骨柄而言，要达到上下完全吻合是非常困难的Walker在1996年对这个概念进行了完善，他认为：股骨柄近段必须紧密配合，中1/3处松配合即可，而远端只需要达到滑动配合26当前第26页\共有40页\编于星期四\18点本组病例均采用非骨水泥全髋关节置换，AS组髓腔占有率分布在67.11%—90.56%之间，平均为75.47%，其假体与皮质骨接合不佳。对照组的髓腔占有率平均值为91.62%,其假体与皮质骨接合较好27当前第27页\共有40页\编于星期四\18点提示：从髓腔占有率的角度进行分析，生物型假体不适合髓腔呈现烟囱型的AS患者

烟囱型髓腔

正常型髓腔28当前第28页\共有40页\编于星期四\18点对于骨水泥型假体柄来讲，其与股骨髓腔结构匹配与否同样重要。与髓腔匹配的假体可以使骨水泥在假体周围均匀分布，保持柄的正确位置有利于应力的合理传导，防止骨水泥碎裂，增加股骨假体的使用寿命，使假体的翻修率显著降低，翻修时间得以延迟29当前第29页\共有40页\编于星期四\18点根据AS患者髓腔形态个体化设计的水泥型假体是此类患者的最佳选择30当前第30页\共有40页\编于星期四\18点通过皮质形态指数和髓腔张开指数对股骨上段髓腔形态的观察，同样发现股骨上段髓腔与对照组相比存在显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立。因此，现有的假体类型可能难以满足强直性脊柱炎患者的需要31当前第31页\共有40页\编于星期四\18点AS患者股骨上段髓腔也发生了显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立32当前第32页\共有40页\编于星期四\18点人们在探索过程中发现为了达到假体与髓腔骨质的良好匹配,利用计算机辅助设计制造(CAD/CAM)的个体化假体是一个理想的有效途径33当前第33页\共有40页\编于星期四\18点临床同时发现,部分患者尽管有严重的髋关节功能障碍，但其股骨近段并未出现显著的骨质疏松，髓腔形态也并非呈现烟囱型。主要由于以下两方面因素造成：34当前第34页\共有40页\编于星期四\18点并非所有的AS患者都会出现骨质疏松，文献报道约有30%的患者不会发生显著的骨质疏松不同患者的疾病始发年龄不同，病变进展速度不同，从发病至接受手术的时间也不相同，因此其骨质疏松的严重程度和髓腔形态改变程度也不相同35当前第35页\共有40页\编于星期四\18点

因此，对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得良好疗效36当前第36页\共有40页\编于星期四\18点AS患者采用生物型假体仍然达到良好的髓腔占有率37当前第37页\共有40页\编于星期四\18点由于强直性脊柱炎患者股骨上段的存在比较严重的骨质疏松，松质骨大量丢失，使股骨上段由于骨皮