诊断学 胸部检查 肺和胸廓的叩诊（临床诊疗课件）

（一）叩诊的方法1.直接叩诊法2.间接叩诊法三、叩诊直接叩诊法间接叩诊法间接叩诊法示意图（一）叩诊的方法3.叩诊顺序（1）前胸：叩诊由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从内至外，从上至下逐一肋间隙进行叩诊。（2）侧胸壁：被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始沿腋中线、腋后线叩诊，向下检查至肋缘。（3）背部：叩诊自肺尖开始，沿肩胛线逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。并作左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化。三、叩诊（二）影响叩诊音的因素1.胸壁组织胸壁组织增厚，如皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架较大者，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。2.胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。3.肺内含气量、肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。三、叩诊（三）叩诊音的分类三、叩诊胸部叩诊音的类型和特点

（四）正常叩诊音1.正常胸部叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺脏含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。三、叩诊正常胸部叩诊音（四）正常叩诊音2.肺界的叩诊（1）肺上界：即肺尖的宽度，正常为5cm。肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变及萎缩。肺上界变宽，叩诊稍呈过清音，则常见于慢性阻塞性肺疾病。（2）肺前界：正常的左肺前界相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。当心脏扩大，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，慢性阻塞性肺疾病时则可使其缩小。（3）肺下界：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。肺下界降低见于慢性阻塞性肺疾病、腹腔内脏下垂；肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升。三、叩诊（四）正常叩诊音3.肺下界的移动范围即相当于呼吸时膈肌的移动范围。（1）叩诊方法：平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置。深吸气后屏住呼吸，沿该线继续向下叩诊，叩出肩胛线上肺下界的最低点。深呼气后屏住呼吸，再由下向上叩诊，叩出肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。双侧锁骨中线和腋中线的肺下界可由同样的方法叩得。三、叩诊正常肺尖宽度与肺下界移动范围

（四）正常叩诊音3.肺下界的移动范围（2）正常人：肺下界的移动范围为6～8cm。移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。（3）肺下界移动度减弱：肺组织弹性消失，如慢性阻塞性肺疾病等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；及肺组织炎症和水肿。当胸腔大量积液、积气及广泛胸膜增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。膈神经麻痹病人，肺下界移动度亦消失。三、叩诊（四）正常叩诊音4.侧卧位的胸部叩诊侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音或实音带。在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使靠近床面一侧的膈肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区。因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。三、叩诊侧卧位的叩诊音

（五）胸部异常叩诊音正常肺脏的清音区范围内如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅。1.浊音或实音见于肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿及肺硬化等；和肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包虫或囊虫病、未液化的肺脓肿等；以及胸腔积液，胸膜增厚等病变。

三、叩诊（五）胸部异常叩诊音2.过清音或鼓音见于肺张力减弱而含气量增多时，如慢性阻塞性肺疾病等，叩诊呈过清音。肺内空腔性病变如其腔径大于3～4cm，且靠近胸壁时，如空洞型肺结核、液化了的肺