诊断学基础 体格检查 一般检查 (临床诊疗课件)

一般检查学习目标：掌握一般状态检查的内容。掌握生命体征的检查方法及临床意义。

一般检查是体格检查的第一步，是对全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊。其内容包括：性别、年龄、生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态、皮肤和淋巴结。一、性别1.某些疾病的发生率与性别有关2.某些疾病对性征有影响3.性染色体异常（结构和数目）对性别性征有影响一、全身状态检查二、

年龄

年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。三、生命体征（vitalsign）

是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压，为必查项目。（一）体温按摄氏法记录

口测法置于舌下，紧闭口唇，5分钟后读数。正常值：36.3～37.2oC肛测法侧卧位，润滑后插入肛门内一半，5分钟后读数。正常值：36.5～37.7oC腋测法斜插腋窝深处，上臂夹紧，10分钟后读数。正常值：36～37oC

简便，安全，最常用

注意事项：1.体温计甩至35度以下2.腋窝汗液擦干3.附近无过冷过热物品4.斜插腋窝深处，协助夹紧5.读数时手持体温计末端，眼睛平视刻度（二）呼吸（respiration)观察每分钟呼吸的次数、节律。正常人静息状态下呼吸为12～20次/分；超过20次/分为呼吸过速，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭；低于12次/分为呼吸过缓，见于麻醉剂、镇静剂过量和颅内压增高。（三）脉搏（pulse)观察每分钟脉搏次数、节律、强弱等；正常成人脉率在安静、清醒的情况下为60100次/分；有些情况下脉率与心率不一致。（四）血压（bloodpressure)通常指动脉血压或体循环血压。临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压。

四、发育与体型

发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。成人发育的正常指标：（1）头部的长度为身高的1/8-1/7（2）胸围等于身高的一半（3）两上肢伸展后两个中指之间的距离约等于身高（4）坐高等于下肢长度病态发育与内分泌的改变密切相关巨人症（gigantism）：生长激素分泌过多侏儒症（pituitarydwarfism）：生长激素分泌过少呆小病（cretinism）：甲状腺激素缺乏佝偻病（rachitis）：维生素D缺乏体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。1.

无力型亦称瘦长型，颈细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于90°2.

正力型亦称匀称型，腹上角等于90°3.

超力型亦称矮胖型，颈脖粗短，肩宽平，胸围增大，腹上角大于90°在上腹部中区，胸骨剑突以下，两侧肋弓由上向下，由内向外斜行形成一个两侧肋骨边缘为界，下口开放的三角区，这一三角区被称为胸骨下角或腹上角。五、营养状态

营养状态（stateofnutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。营养状态分级：（1）良好：皮肤光泽、黏膜红润、弹性良好，皮下脂肪丰满，肌肉结实，指甲、毛发润泽。（2）不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低，肌肉松弛，皮下脂肪菲薄，毛发枯燥，指甲粗糙无光泽。（3）中等：介于两者之间。营养状态异常1.营养不良由于摄入不足或（和）消耗增多引起。常见原因

(1)摄食障碍及消化障碍：多见于消化系统病变。恶心、呕吐可致摄食障碍；消化液或酶生成减少会影响消化和吸收。

(2)消耗增多：慢性消耗性疾病，如各种恶性肿瘤。营养状态异常

2.营养过剩体内脂肪积聚过多。肥胖（obisity）超过标准体重的20%以上或BMI（体重质量指数）[体重（kg）/身高的平方（㎡）]超过28肥胖种类：（1）原发性肥胖：也称单纯性肥胖，主要原因为摄取热量过多，全身脂肪分布均匀，一般无异常表现，有一定的遗传倾向。（2）继发性肥胖：多由某些内分泌疾病引起，如下丘脑病变、垂体病变、库欣综合征、甲状腺功能减退症。六、意识状态

意识：表现为人对环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。凡影响大脑功能活动的疾病，均会不同程度的出现意识改变，称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡以及昏迷。程度临床表现嗜睡最轻的意识障碍，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后，很快又入睡。意识模糊病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡接近于人事不省的状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，答话时含糊或答非所问。昏迷意识丧失，严重的意识障碍（1）轻度昏迷（2）中度昏迷（3）深度昏迷七、语调与语态

语调（tone）指语言过程中的音调。音调与神经和发音器官有关。如：声音嘶哑可见于喉返神经麻痹、喉炎、声带水肿等。语态（voice）指言语过程中的节奏。语态异常可见于脑血管病、震颤性麻痹（帕金森）、手足徐动症等。八、面容与表情

面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态。表情（expression）是在面部或姿态上思想感情的表现。面容改变1.急性病容面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾）2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。）3.贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。（见于各种原因所致的贫血）面容改变4.肝病面容面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着。（见于慢性肝脏疾病。）5.肾病面容面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。（见于慢性肾脏疾病）。6.甲状腺功能亢进面容

面容惊愕，眼裂增宽，眼球突出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒。（见于甲状腺功能亢进症）7.粘液性水肿面容

面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。（见于甲状腺功能减退症）。肝病面容肾病面容面容改变8.二尖瓣面容

面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。（见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄）9.肢端肥大症面容

头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚耳鼻增大。（见于肢端肥大症）10.伤寒面容表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态

（见于肠伤寒）11.苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。（见于破伤风）。12.满月面容

面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须生长。

（见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者）。13.面具面容面部呆板、无表情，似面具样。

（见于震颤麻痹、脑炎等）。面容改变苦笑面容满月面容九、体位

患者身体所处的状态。1.自主体位（activeposition）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。2.被动体位（passiveposition）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于瘫痪、轻度衰弱或意识丧失者。3.强迫体位（compulsiveposition）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。

强迫仰卧位患者仰卧，双腿屈曲，以减轻腹部肌肉紧张程度，见于急性腹膜炎强迫俯卧位俯卧位以减轻脊背肌肉紧张程度，见于脊柱疾病强迫侧卧位卧向患侧以减轻疼痛，见于单侧胸膜炎和大量胸腔积液。强迫坐位亦称端坐呼吸，患者端坐位，双下肢下垂，见于严重心肺功能不全者。强迫蹲位见于小儿先天性发绀型心脏病强迫停立位行走时心前区疼痛突然发作，被迫停止行走，见于心绞痛辗转体位辗转反侧，坐卧不安，见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛角弓反张位患者颈部肌肉强直，头部极度后仰，胸腹前突、躯干呈弓形改变，见于破伤风及小儿脑膜炎。强迫体位十、姿势姿势（posture）是指举止的状态。颈部活动受限提示颈椎疾病；充血性心力衰竭患者多愿采取坐位、当其后仰时可出现呼吸困难；腹部疼痛时可有躯干制动或弯曲，胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛发作时，患者常捧腹而行。十一、步态

步态（gait）指走动时表现的姿态。1.蹒跚步态（waddlinggait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinkenmangait）行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。3.共济失调步态（ataxicgait）起步时一脚抬高，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体斜侧，闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变患者。4.慌张步态（festinatinggait）起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹患者。5.跨阈步态（steppagegait）由于踝部肌腱、肌肉迟缓，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。慌张步态跨阈步态6.剪刀步态（scissorsgait）由于双下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑性瘫痪与截瘫患者。7.间歇性跛行（intermittentclaudication）步行中，因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止进行，需稍休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化患者。剪刀步态二、皮肤和粘膜

皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮肤病变和反应。（一）、颜色

皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有关。

1、苍白:可由贫血、末梢毛细血管痉挛收缩或充盈不足所引起，如寒冷、惊恐、休克、主动脉瓣关闭不全等。

2、发红：可由皮下毛细血管扩张充盈、血流速度加快和血量增多以及红细胞增多所致。生理状态下见于情绪激动、运动、饮酒等，病理状态下见于发热性疾病，如肺炎球菌肺炎、猩红热等、某些中毒。

3、发绀：皮肤呈青紫色，常出现与口唇、耳廓、鼻尖、四肢末梢部位，主要由于还原血红蛋白增多引起。4、黄染：主要原因有黄疸、胡萝卜素增高、某些药物的使用，如呋喃类。5、色素沉着：由于表皮基底层的黑色素增多使得全身或部分皮肤色泽加深。全身性色素沉着可见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、肝癌晚期等6、色素脱失：皮肤丧失原有的色素，形成脱色斑片称之为色素脱失。主要是由于酪氨酸酶合成障碍，使得酪氨酸不能转化成多巴，使黑色素合成减少。白癫：为形状不一、大小不等的色素脱失斑块。白斑：色素脱失多为圆形或椭圆形，面积一般不大。白化症：由于先天性酪氨酶合成障碍，引起全身皮肤和毛发色素脱落。白癫白化症（二）、湿度

皮肤湿度（moisture）与汗腺分泌功能有关，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥。病理状态下：1、出汗增多：风湿病，结核病，甲状腺功能亢进症和布氏杆菌病、佝偻病等；2、盗汗：夜间睡眠时中出汗，是结核病的重要征象；3、冷汗：手足皮肤发凉而大汗淋漓，见于虚脱和休克患者；4、少汗或无汗:见于维生素A缺乏、黏液性水肿、尿毒症、脱水、干燥综合征。（三）、弹性

皮肤弹性（elasticity）与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。皮肤弹性检查部位常取手背或上臂内侧肘上3-4cm。（四）、皮疹（skineruption）皮疹：是皮肤疾病和全身疾病的重要体征之一。皮疹的形态特征和出现规律有一定特异性，对诊断有意义。1、斑疹：局部的皮肤颜色改变，形态大小不一，一般不隆起皮面。2、丘疹：表现为病灶颜色改变而隆起表面，触之较硬，表面可扁平、尖顶或有凹陷。见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹。3、斑丘疹：在丘疹周围有皮肤底部发红称之为斑丘疹，见于药物疹、风疹、猩红热。4、疱疹：为局限性高出皮面的腔性皮肤，可因所含液体不同而颜色各异。直径小于1cm者为小水泡，见于水痘、单纯疱疹。直径大于1cm为大水泡，常见于烫伤，磨损，若出现感染则称为脓疱，可见于糖尿病。5、玫瑰疹：是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-3mm，为病灶周围的血管扩张所致，手指按压可消退，松开时复又出现，多见于胸腹部，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。6、荨麻疹：又称风团，为稍隆起皮面苍白或红色的局限性水肿，大小不等，形态各异，有瘙痒和灼痛感，常见于各种过敏反应。五、脱屑

皮肤脱屑（desquamation）常见于正常皮肤表层不断角化和更新，但由于数量很少，一般不易察觉。病理状态下可见大量皮肤脱屑。米糠样脱屑常见于麻疹；片状脱屑常见于猩红热；银白色鳞状脱屑见于银屑病。六、皮下出血

皮下出血根据直径大小及伴随情况分为以下几种：小于2mm称为瘀点2～5mm成为紫癜

大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）

片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿

七、蜘蛛痣与肝掌

皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣一般认为蜘蛛痣的出现与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色，称为肝掌。

蜘蛛痣肝掌八、水肿

皮下组织的细胞内及组织间隙内液体聚集过多称为水肿（edema）。凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而黏液性水肿及橡皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织凹陷。九、溃疡与瘢痕溃疡应注意皮肤黏膜出现的数目、部位、大小、形状、边缘、深度和表面分泌物的情况。常由炎症、局部血液循环障碍、外伤、恶性肿瘤等引起。

瘢痕是皮肤外伤或病变愈合期由于结缔组织增生所形成的斑块。表面低于周围正常组织皮肤者为萎缩性瘢痕；高于周围正常皮肤者为增生性瘢