神经系统、外科常见病 颅脑外伤 颅脑外伤 (临床诊疗课件)

颅脑外伤概述

颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤。发生率次于四肢居第二位，但由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率都很高。

颅脑损伤的原因

颅脑损伤最常见的原因是车祸。其它常见原因有爆炸、坠落、工矿等事故及各种锐器、钝器对头部的伤害。跌落伤更多见于儿童。颅脑损伤主要发生在成年人，男性为女性的两倍。发生机理

颅脑损伤是外力作用于头部所致，其发生和发展取决于致伤因素和损伤性质：

(1)致伤因素：外力作用方式，力的大小、速度、方向及频次；

(2)损伤性质：致伤物不同、头部受力强度和部位不同、颅脑各部组织的结构和密度不同所造成的头皮、颅骨和脑损伤的情况亦不同。发生机理挥鞭样损伤(2)传递性损伤(3)胸部挤压伤：又称创伤性窒息，外力直接暴力间接暴力(1)加速性损伤(2)减速性损伤(3)挤压性损伤加速性损伤加速性损伤(injuryofacceleration)：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。减速性损伤

减速性损伤(injuryofdeceleration)运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。挤压性损伤挤压性损伤(crushinjury)头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。

挥鞭样损伤挥鞭样损伤(Whiplashinjury)头部运动落后于躯干所致的脑损伤。传递性损伤

如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤，重者当场毙命。胸部挤压伤胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压↑→静脉压↑→脑损伤。

颅脑损伤的分类

颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤。三者可单独发生，也可合并存在，中心问题是脑损伤，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。

（1）按解剖部位和层次分类：头皮、颅骨、脑、各类血肿（2）按是否与外界相通分类：闭合性和开放性（3）按损伤的先后因果分类：原发性：暴力作用于头部时直接造成的脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干伤、弥漫性轴突损伤）继发性：受伤一定时间后在原发损伤基础上出现的脑病变（脑血肿、脑水肿、脑压增高、脑疝）

颅脑损伤的分类

第一节头皮损伤

头皮解剖图示表皮层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层骨膜层

头皮解剖和特点①表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。②皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。③帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。④帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有血管与颅内交通。⑤骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿头皮裂伤头皮撕脱伤一、头皮血肿

头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿。

血肿位于皮下层和帽状腱膜层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显，一般无需处理。皮下血肿帽状腱膜下血肿

多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。

处理：穿刺抽血和局部加压包扎。骨膜下血肿

多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。

处理：勿强力包扎，避免防止血液经骨折缝流入颅内，引起脑疝。头皮血肿的临床特点血肿类型临床特点皮下血肿血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心软，周围硬，无波动感，疼痛显著帽状腱膜下血肿血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显骨膜下血肿血肿范围不超过颅缝，张力高，大者可有波动感，常伴有颅骨骨折头皮血肿的处理

①小的血肿不需特殊处理；②较大的血肿早期可冷敷和加压包扎，后期可穿刺抽出积血；③头皮血肿继发感染者，切开排脓；④儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不足时，可输血治疗。

二、头皮裂伤多由锐器所伤，按裂伤形态可分为：头皮单纯裂伤头皮复杂裂伤头皮撕裂伤头皮裂伤的处理

①尽快止血，加压包扎伤口；②争取短时间内行清创缝合术，可延24小时内缝合；③对有缺损者可行减张缝合或转移皮瓣，感染严重者分期缝合；④抗感染和注射TAT。三、头皮撕脱伤

头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，撕脱范围较大，严重时可撕脱整个头皮，病人大量失血可致休克，较少合并颅骨骨折或脑损伤。头皮撕脱伤的处理处理原则：①尽快覆盖创面、压迫止血、止痛、抗休克；②争取在12小时内行清创、缝合；③抗感染和注射TAT。手术方法：

①头皮瓣复位再植；②清创后自体植皮；③晚期创面植皮：头皮撕脱伤为时过久，创面有感染第二节颅骨骨折颅骨骨折

颅骨骨折是指颅受暴力作用所致颅骨结构改变。颅骨骨折的伤者，不一定合并严重的脑损伤；没有颅骨骨折的伤者，可能存在严重的脑损伤。颅骨骨折的分类①按部位分：为颅盖骨折与颅底骨折；②按形态分：线型骨折与凹陷性骨折；③按骨折与外界是否相通分：为开放性骨折与闭合性骨折。颅盖骨折

大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，发生率高，一般需要依靠X线摄片确诊，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。颅盖骨折有三种形态：线形骨折、粉碎骨折和凹陷骨折。

注意合并症:

临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿；枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤；

颅盖线形骨折一般不需特殊处理

颅底骨折

颅底骨折多为颅盖骨折延伸到颅底，以线形骨折为主。根据发生部位分：颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅底骨折三大临床表现：①脑脊液漏②迟发性的局部瘀血③相应的颅神经损伤症状颅底骨折的临床表现

颅前窝骨折

常累及眶顶及筛骨;

常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、外伤性颅内积气；球结膜下出血、眼眶周围淤血（“熊猫眼”征）；损伤嗅、视神经。图片来源于网络颅中窝骨折

骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时，有鼻出血或脑脊液鼻漏（经蝶窦）；

骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经咽鼓管鼻腔流出；

损伤Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ脑神经；

伤及颈动脉海锦窦段，出现搏动性突眼；骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。颅后窝骨折

骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后1-2日出现乳突部皮下瘀血斑，又称Battle征。

骨折在枕骨基底部，有枕下淤血肿胀。骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经（第Ⅸ-Ⅻ）的损害。

图片来源于网络颅底骨折的诊断及处理

主要依靠临床症状诊断。

颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。

CT扫描对诊断有帮助。颅底骨折的处理治疗：①早期应用抗生素预防感染；②体位：半卧位；③禁止堵塞、冲洗鼻、耳道，经耳鼻给药，禁止用力咳嗽、喷嚏、擤鼻；禁止腰穿。④脑脊液漏＞1月未停止者，可考虑手术修补漏口；骨折片压迫引起的视神经或面神经损伤，尽早去除骨片。处理：绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理,着重观察有无脑损伤，颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤。凹陷骨折

粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，常伴有硬脑膜和脑组织损伤，甚至引起颅内出血。乒乓球样骨折：一般发生在小儿，颅骨弹性好，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。凹陷性骨折机理（图示）凹陷性骨折图示第三节脑损伤

颅脑损伤的分类闭合性颅脑损伤的机制

（一）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击，凹陷性骨折或颅骨的急速内凹和弹回，导致局部的脑损伤。（二）惯性力：来源于瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。脑震荡

外力作用于头部的瞬间，颅内压急剧升高，脑干扭曲或拉长，网状结构受损，引起短暂意识障碍。以前认为其只有功能改变而无结构变化，现在已完全否认。其结构改变是多方面的：神经细胞、轴突等，有人将其归于最轻型的弥漫性轴突损伤。表现为一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。临床表现：

（1）短暂的意识障碍（＜30分钟）；（2）逆行性遗忘：患者清醒后不能回忆受伤当时乃至受伤前一段时间内的情况，但对往事回忆良好；（3）神经系统无阳性体征，CT检查颅内无异常。治疗：一般无需特殊治疗。（1）卧床休息，注意病情观察；（2）对症治疗，镇痛、镇静等。脑震荡临床表现及治疗脑挫裂伤病理：主要是大脑皮质的损伤，好发于额颞部，伤灶日后形成疤痕产生癫痫；与脑膜粘连形成脑积水；广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩。脑挫裂伤临床表现

（1）意识障碍：伤后立即出现，意识障碍的程度与时间与损伤程度、范围直接相关。轻者可无昏迷，重者深昏迷。（2）局灶性症状与体征：依损伤部位和程度而定，有偏瘫、肢体抽搐、失语等。（3）头痛、呕吐：与颅内高压、蛛网膜下腔出血有关。（4）生命体征：多有明显改变；（5）颅内高压引起脑疝。（6）脑膜刺激：蛛网膜下腔出血所致，头痛、畏光，脑膜刺激征（+）。

CT可显示脑挫伤的部位、范围、脑水肿程度、脑受压、中线移位情况。脑挫裂伤治疗(1)非手术治疗：

一般处理---观察，对症，呼吸道，体位，血气，电解质，营养；降颅内压。(2)手术治疗：

大多不需手术，有脑疝、持续颅内压高、伴血肿者应及时手术-内、外减压术；有脑积水者行分流术。原发性脑干伤临床特征：受伤当时立即出现，主要表现为：

（1）意识障碍：受伤当时立即昏迷，昏迷程度深、时间长;

（2）瞳孔：大小多变、不等或极度缩小，眼球位置不正或同向凝视;

（3）交叉性瘫痪：同侧颅神经周围性瘫，对侧肢体中枢性瘫，根据损伤平面不同，受损的颅神经有别;

（4）病理反射阳性：肌张力增高，去大脑强直等,

（5）生命体征严重紊乱：累及延髓可出现严重的呼吸、循环紊乱。原发性脑干伤的治疗和预后

治疗：急性期给予激素、脱水、降温、供氧，纠正呼吸循环紊乱，尽可能维持机体内外环境的平衡；恢复期可用促醒药物，高压氧治疗，功能锻炼等。

预后：部分轻症者可获救，重症者疗效甚差，占颅脑损伤死亡者的1/3，桥脑、延髓平面受损者救治希望甚微。颅内血肿发生率：颅内血肿占闭合性颅脑损伤的10%，重型颅脑损伤的50%。分类：（1）按部位：硬膜外血肿；硬膜下血肿；脑内血肿；（2）按时间：急性血肿（3天内）；亚急性血肿（4-21天）；慢性血肿（22天以上）。主要危害：压迫、推移脑组织，引起进行性颅内压增高，形成脑疝。急性血肿幕上20ml，幕下10ml即可引起颅内压增高。硬脑膜外血肿

与颅骨损伤关系密切，骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血；出血来源以脑膜中动脉最常见。

发生率：约占颅内血肿的30%。

出血来源：脑膜中动脉；脑膜前动脉；硬脑膜窦；脑膜静脉；板障静脉。临床表现与诊断

1.外伤史：局部软组织肿胀，X片示骨折线跨脑膜中动脉沟或静脉窦。

2.意识障碍：典型意识障碍类型有中间清醒期。

3.瞳孔改变：小脑幕切迹疝，患侧瞳孔一过性缩小，继之散大，对光反射消失，对侧瞳孔随之散大。

4.锥体束征：血肿对侧肢体肌力减退、偏瘫、病理征阳性。

5.颅内压增高：头痛、呕吐、燥动等。

6.生命体征：早期血压升高，心率减慢、体温上升；晚期呼吸循环衰竭表现。CT表现和治疗CT检查：颅骨内板与脑表面间双凸形或梭形高密度影。治疗：以直接手术清除血肿为主，也可钻孔引流，保守治疗要慎重。硬脑膜下血肿急性硬膜下血肿发生率：约占颅内血肿的40%。出血来源：分两型：复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血；单纯血肿少见，为桥静脉损伤所致。急性硬膜下血肿临床表现常合并脑挫裂伤，病情多较重。临床表现有：①意识障碍进行性加深；②颅内压增高症状：头痛、呕吐、意识改变、脑疝体征；③局灶性体征：出现偏瘫、失语、癫痫等；④CT示颅骨内板与脑表面之间高密度新月形、半月形影。CT表现和治疗CT表现:颅骨内板与脑表面之间高等密度新月形、半月形影。治疗：手术：开颅血肿清除；非手术治疗：病情稳定、出血量少者。慢性硬脑膜下血肿①好发50岁以上老人，有轻微外伤史或无外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉撕裂有关。②出血缓慢，在伤后数周或数月后出现慢性颅内压增高症状，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。③智力下降、记忆力减退、精神失常④间歇性神经定位病征:如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。⑤CT是主要诊断方法CT表现和治疗CT示：颅骨内板下低密度新月形、半月形影，少数为高、等或混杂密度。治疗：首选方法为钻孔冲洗引流术。硬膜外血肿硬膜下血肿出血来源脑膜中动脉皮层动脉或静脉破裂表现中间清醒期昏迷进行性加重脑CT检查双凸镜形或弓形高密度影新月形高密度影治疗①药物治疗：甘露醇；②手术治疗适应证：幕上血肿量＞40ml，颞区血肿量＞30ml，幕下血肿量＞10ml①药物治疗：甘露醇；②手术治疗适应证：幕上血肿量＞40ml，颞区血肿量＞30ml，幕下血肿量＞10ml脑内血肿

多伴有脑挫裂伤，临床表现为进行性意识障碍加重为主，CT示脑挫裂伤附近或脑深部圆形的或不规则高密度影。

发生率：约占颅内血肿的10%；脑内血肿浅部血肿：往往与脑挫裂伤和硬脑膜下血肿相伴发生。深部血肿：老年人，白质深处血肿，脑表面无明显挫伤。血肿较小时，临床表现较轻；血肿较大时，病情往往较重。进行性意识障碍加重，可有脑功能区受压病征。一般手术清除血肿。急性期CT检查可见圆形或不规则高密度影脑内血肿颅脑损伤的处理注意意识、瞳孔、神经体征、生命体征的观察。传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分，三者积分表示意识障碍的程度，最高分为15分，表示意识清楚，8分以下为昏迷，最低分为3分。（一）病情观察（二）特殊监测1.CT检查：动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2.颅内压监测：颅内压＜2.7kPa（