早期肠内营养选择目标

早期肠内营养选择目标

充分喂养的选择

当前第1页\共有32页\编于星期四\7点什么是早期肠内营养？入院后手术后48小时内开始的营养治疗当前第2页\共有32页\编于星期四\7点回顾分析近期文献发现早期肠内营养比早期肠外营养更具优势当前第3页\共有32页\编于星期四\7点早期肠内营养的优势早期肠内营养为ICU管理最基本的组成部分优势：维持上皮内细胞之间的紧密连接，保持肠道功能完整性刺激肠粘膜的血流，改善脏器血流，减少肠粘膜通透性减少炎症介质释放，降低SIRS当前第4页\共有32页\编于星期四\7点诱导内源性营养因子释放（缩胆囊素、胃泌素、胆汁盐等）保持绒毛结构完整性，维护内脏相关淋巴组织，有助于远端部位粘膜相关淋巴组织生成降低感染率，缩短住院时间当前第5页\共有32页\编于星期四\7点当前第6页\共有32页\编于星期四\7点当前第7页\共有32页\编于星期四\7点当前第8页\共有32页\编于星期四\7点当前第9页\共有32页\编于星期四\7点早期肠内营养的困惑对血流动力学功能受损者，不应该进行EN,直至充分复苏或稳定。危重高峰期，有发生肠道运动障碍、sepsis、低血压倾向从而出现肠道微循环障碍，肠道通透性改变，发生亚临床缺血损失的风险增加。当前第10页\共有32页\编于星期四\7点肠道通透性改变，此时增加肠道的不耐受性，可能增加细菌感染的风险MODS感染可使肠粘膜的通透性扩大因此，此时EN途径更可能恶化感染，器官功能当前第11页\共有32页\编于星期四\7点对使用小剂量升压药物而病情稳定者，可经胃或小肠谨慎提供EN但出现任何不耐受，应鉴别是可能否为肠缺血的早期征象（腹胀、鼻胃管引流量增加，残余胃容量增加，排便排气减少，肠鸣音减低，代谢性酸中毒加重）当前第12页\共有32页\编于星期四\7点何时开始血流动力学稳定肠道有一定的功能肠道功能正常肠道运动功能存在个体差异（因人，因病）（胃窦部动力、胃排空延迟、胃肠蠕动缓慢受血流动力学）胃肠功能障碍的准确性很难判断---是否不能耐受？当前第13页\共有32页\编于星期四\7点忘记肠鸣音肠鸣音只代表肠道收缩蠕动，和粘膜稳定性，屏蔽功能和吸收功能无关在ICU中，开始肠内营养不需要明确有无收缩功能4-6小时检测，胃潴留物＜200ml，无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养当前第14页\共有32页\编于星期四\7点喂养方式滋养性喂养：前6天约为400kal/d（10-20kal/h），之后逐步达到目标量（500kal/d）充分喂养：前6天（24-48h内）目标需求量（平均约1300kal/d）当前第15页\共有32页\编于星期四\7点当前第16页\共有32页\编于星期四\7点当前第17页\共有32页\编于星期四\7点当前第18页\共有32页\编于星期四\7点Rice等人的研究结果提示滋养性喂养和充分喂养两者有同样的预后

包括：机械通气脱机时间、住院天数、60天病死率、院内感染发生率等早期肠内营养剂量多少与预后并无关系但低剂量营养能减少胃肠潴留等并发症。当前第19页\共有32页\编于星期四\7点其他耐受性的研究JIE等（2012，蒋朱明）前瞻性非随机对照，高营养风险外科患者结果:与不接受充分喂养治疗组相比较，术前接受充分喂养（＞10kal/kg/day7天）可显著降低院内感染率和总并发症的发生率；低营养风险组的充足营养与非充足营养之间无差异性当前第20页\共有32页\编于星期四\7点Heyland等观察性研究ICU高营养风险患者增加目标输入量的百分比（100%）与降低病死率相关，提供早期肠内营养目标量80%组患者的病死率最低低风险组的营养量与死亡率之间没有相关性当前第21页\共有32页\编于星期四\7点ICU中哪类患者适合早期充足喂养哪一类患者可以从更接近目标营养的支持策略中获益？当前第22页\共有32页\编于星期四\7点当前第23页\共有32页\编于星期四\7点当前第24页\共有32页\编于星期四\7点28天病死率当前第25页\共有32页\编于星期四\7点当前第26页\共有32页\编于星期四\7点如何快速、有效实施早期充足喂养血流动力学评估和时机把握肠道可用性评估肠鸣音、排气与肠功能？胃潴留问题当前第27页\共有32页\编于星期四\7点血流动力学专家建议：在血流动力学完全复苏和稳定前禁止启动EN在学管活性药物支持的撤离中的患者应谨慎启动或重新启动ENMAP＜50mmHg低血压者应禁止EN当前第28页\共有32页\编于星期四