抗菌药物处方点评分析药学部

抗菌药物处方点评与分析药学部临床药学室当前第1页\共有29页\编于星期五\9点前记——医疗机构处方审核规范（2018年6月29日印发）第五条从事处方审核的药学专业技术人员应当满足以下条件：（一）取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。（二）具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。第六条医疗机构可以通过相关信息系统辅助药师开展处方审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。第十七条开展处方审核应当满足以下必备条件：（一）配备适宜的处方审核人员；（二）处方审核人员符合本规范第五条要求；（三）具备处方审核场所；（四）配备相应的处方审核工具，鼓励医疗机构建立处方审核信息系统；（五）制订本机构的处方审核规范与制度。当前第2页\共有29页\编于星期五\9点主要内容抗菌药物处方点评依据抗菌药物处方点评目的抗菌药物处方问题及原因分析抗菌药物问题处方实例01020304当前第3页\共有29页\编于星期五\9点《关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号）《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版）关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知（国卫办医发〔2018〕9号）抗菌药物合理应用点评——文件依据当前第4页\共有29页\编于星期五\9点2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（十）落实抗菌药物处方点评制度。医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部84号）第四十四条

医疗机构抗菌药物管理机构应当定期组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为医师定期考核、临床科室和医务人员绩效考核依据。当前第5页\共有29页\编于星期五\9点抗菌药物合理应用点评——技术支持当前第6页\共有29页\编于星期五\9点处方点评目的目的一提高处方质量目的二促进合理用药目的三保障医疗安全抗菌药物处方点评的目的当前第7页\共有29页\编于星期五\9点（1）不规范处方：1-1.处方前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。当前第8页\共有29页\编于星期五\9点（2）用药不适宜处方：2-1.适应证不适宜的；2-2.遴选的药品不适宜的；2-3.药品剂型或给药途径不适宜的；2-4.无正当理由不首选国家基本药物的；2-5.用法、用量不适宜的；2-6.联合用药不适宜的；2-7.重复给药的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用药不适宜情况的。（3）超常处方：3-1.无适应证用药；3-2.无正当理由开具高价药的；3-3.无正当理由超说明书用药的；3-4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。当前第9页\共有29页\编于星期五\9点有效性（二）安全性（一）经济性（三）适宜性（四）规范性（五）有无用药适应症药品遴选是否合理药物用法用量是否适宜给药途径是否恰当是否越级用药是否超量开药联合用药合理性用药相关的检查是否完善更换用药方案是否适宜是否符合经济性的原则皮试结果的确认抗菌药物处方、医嘱点评主要内容当前第10页\共有29页\编于星期五\9点不合理抗菌药物处方

常见问题、原因分析&实例分析

一、无适应症应用抗菌药物当前第11页\共有29页\编于星期五\9点无细菌感染诊断，使用抗菌药物；诊断书写不完善；无预防用抗菌药物指征。一、无适应症应用抗菌药物医师对抗菌药物应用指征把握不严未严格执行抗菌药物临床应用指导原则及相关规定过度依赖抗菌药物预防性用药指证过宽按患者要求开药等原因分析当前第12页\共有29页\编于星期五\9点不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应用肾上腺皮质激素者

——《抗菌药物临床应用指导原则》当前第13页\共有29页\编于星期五\9点处方1

患者，男，33岁，诊断：发热待查Rx：NS100ml+注射用头孢美唑2givgttbid处方2

患者，女，55岁，诊断：腹痛待查Rx：阿莫西林克拉维酸钾分散片0.6855gpobid抗菌药物无适应症用药处方举例诊断为细菌、真菌、分枝杆菌、非典型病原体、原虫等病原微生物所致的感染才具有抗菌药物使用指征。正确的诊断发热待查：肺部感染？

腹痛待查：胆囊炎？评价当前第14页\共有29页\编于星期五\9点处方3患者，男，60岁，诊断：大隐静脉曲张Rx：头孢氨苄缓释胶囊0.5gpobid处方4患者，男，41岁，诊断：痛风性关节炎Rx：头孢丙烯片0.5gpobid大隐静脉曲张和痛风性关节炎的临床表现均为非感染性炎症，不属于细菌感染性疾病诊断范畴，不需要使用抗菌药物。评价抗菌药物无适应症用药处方举例当前第15页\共有29页\编于星期五\9点处方5住院患者，女，46岁，既往体健，诊断为“甲状腺恶性肿瘤”，入院行甲状腺改良根治术Rx：术前0.5h予以NS100ml+注射用头孢替安1g

ivgttst!抗菌药物无适应症用药处方举例按《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），I类切口手术，一般情况下无需预防性使用抗菌药物。具有感染高危因素者，可预防使用抗菌药物。（危险因素包括：高龄、免疫抑制、糖尿病控制不佳、营养不良、手术范围大、手术时间长、出血量大、涉及重要器官如头颅、心脏、肾脏等、有异物植入的手术等。）评价当前第16页\共有29页\编于星期五\9点不合理抗菌药物处方

常见问题、原因分析&实例分析

二、抗菌药物选择不适宜当前第17页\共有29页\编于星期五\9点选用对病原体感染无效或疗效不强的抗菌药；未按抗菌药物临床应用相关指导文件选药；未注意特殊人群及药物特点选择药物；联合用药选药不适宜。二、抗菌药物选择不适宜医师对抗菌药物抗菌谱以及抗菌活性了解不充分对感染部位病原体不清楚，不重视病原学的培养及诊断对抗菌药物临床应用指导原则不熟悉。原因分析当前第18页\共有29页\编于星期五\9点处方1患者，女，31岁诊断：尿路感染Rx：阿奇霉素片0.5g，口服qd抗菌药物选药不合理处方举例尿路感染主要病原菌为大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及腐生葡萄球菌、肠球菌等，可选择半合成广谱青霉素、第二、三代头孢菌素或喹诺酮类等。大环内酯类抗菌药物主要经肝脏清除，尿中浓度较低，对常见病原体抗菌谱覆盖少，抗菌效果差。《泌尿系感染诊断治疗指南》单纯性尿路感染及复杂性尿路感染均未推荐使用大环内酯类用于治疗尿路感染。评价当前第19页\共有29页\编于星期五\9点抗菌药物选药不合理处方举例处方2患者，女，20岁。诊断：急性扁桃体炎Rx：依替米星氯化钠注射液100ml，静滴，bid急性扁桃体炎、细菌性咽炎常见病原菌为溶血性链球菌，青霉素类为首选，也可选择第一、二代头孢菌素等。依替米星药品说明书虽然提到可以用于葡萄球菌引起的感染，对革兰氏阳性菌有一定的作用，但该药属于氨基苷类，其抗菌作用主要针对革兰氏阴性菌。评价当前第20页\共有29页\编于星期五\9点处方3住院患者诊断为“急性淋巴管炎，足癣，高血压病”，有青霉素过敏史，医嘱：NS250ml+左氧氟沙星0.4g，静滴，qd依替米星氯化钠注射液100ml，静滴，bid抗菌药物选药不合理处方举例一般淋巴管炎的致病菌为G+球菌，建议单用左氧氟沙星治疗。如患者对青霉素类药物不过敏，则首选青霉素类药物。评价当前第21页\共有29页\编于星期五\9点处方4住院患者诊断为“左输尿管结石，左肾积水”，入院行左输尿管镜下气压弹道碎石术。Rx：NS100ml+注射用磺苄西林3givgtttid（手术后立即给予）抗菌药物选药不合理处方举例根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015版），经泌尿道的手术宜选用第一、二代头孢菌素或喹诺酮类静滴预防感染。预防用药时机不合理，应在切皮前0.5~1h给药。评价当前第22页\共有29页\编于星期五\9点不合理抗菌药物处方

常见问题、原因分析&实例分析

三、抗菌药物用法、用量不适宜当前第23页\共有29页\编于星期五\9点给药频次不适宜；药物剂量不适宜（偏大、偏小）；药物的溶媒选择不适宜（溶媒种类及溶媒量）；药物的给药时机、给药速度等。三、抗菌药物用法、用量不适宜给药频次不适宜，尤其是儿科患者，可能是患者为输液方便，要求医师一次给药。药物用法、用量等问题处方，原因是医师对药物用法、用量不熟悉，或是特殊病理状态下未对用药剂量进行调整。原因分析当前第24页\共有29页\编于星期五\9点处方一患者，男，2.5岁诊断：扁桃体炎Rx：NS100ml+注射用拉氧头孢1givgttqd处方二患者，男，30岁诊断：软组织感染Rx：地红霉素肠溶片0.25g口服bid处方三患者，男，31岁诊断：牙周脓肿Rx：甲硝唑片0.4g，口服qd处方四患者，男，30岁诊断：软组织感染Rx：左氧氟沙星胶囊0.2g口服bid抗菌药物用法用量不适宜处方举例当前第25页\共有29页\编于星期五\9点处方5住院患者诊断为：1、肺部感染，2、心力衰竭，3、高血压病，4、脑梗死，5、胸腔积液，6、心包积液，7、肾功能不全。住院期间查血清肌酐值（Cr）240~353umol/LRx：NS100ml+亚胺培南西司他汀1givgttq8h抗菌药物用法用量不适宜处方举例肝肾功能不全的患者，需要评估其肝肾功能情况，调整用药剂量。该患者存在肾功能不全，通过Cr值估算其肌酐清除率（Ccr）约10ml/min左右。对于肌酐清除率＜20ml/min的患者，亚胺培南/西司他汀给药剂量不应超过0.5g，q12h。对于该患者1g，q8h的用药剂量偏大，容易引发癫痫。评价当前第26页\共有29页\编于星期五\9点给药