医学专题-胆石症胆道感染素材

胆石症

新乡医学院第三(dìsān)附属医院普外科

马金旺第一页，共八十六页。.

第一节解剖(jiěpōu)生理概要一、胆道系统的应用解剖

第二页，共八十六页。.

二、胆道系统(xìtǒng)的生理功能

1.胆汁的生成、分泌和代谢：成人每日分泌胆汁约800～1200ml,，肝细胞分泌75%，胆管细胞分泌25%，其成分：97%为水，其他成分主要有胆汁酸、胆盐、胆固醇、卵磷脂等。2.胆道系统的生理功能：分泌、储存、浓缩和输送胆汁，其对胆汁排入十二指肠起到重要的调节作用。第三页，共八十六页。.胆石按其成分(chéngfèn)可分为三类:(1)胆固醇结石:80%存在于胆囊内。

颜色：白黄、灰黄、黄色形状：呈多面体、圆形或椭圆形，表面(biǎomiàn)光滑质地：质硬，剖面呈放射状纹理。X线检查多不显影第四页，共八十六页。.(2)胆色素结石:分两种

1、棕色胆色素结石：有胆汁酸、有细菌，质软易碎。主要发生在胆管2、黑结石：无胆汁酸、无细菌，质硬，由不溶性大黑色胆色素多聚体、各种钙盐和粘液(zhānyè)糖蛋白组成，几乎均发生在胆囊内。第五页，共八十六页。.(3)混合性结石(jiéshí)：胆色素、胆固醇、钙盐剖面呈层状，中心呈放射状，外周呈层状X线检查常可显影成分比例的不同，形状和颜色(yánsè)也不相同

第六页，共八十六页。.胆石发生的位置(wèizhi)和命名第七页，共八十六页。.

胆囊结石概述:胆囊结石主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合结石。占普外科住院病人的11.5%.多见于成人(chéngrén)，女性常见，男女之比约1:3年龄增大性别差异减少，50岁时男女之比1：1.5老年人中男女发病率基本相等第八页，共八十六页。.

胆石成因：

胆囊结石成因复杂，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素(yīnsù)都能导致结石形成。如：雌激素、肥胖、妊娠、高脂肪饮食、长期肠外营养、糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血等。第九页，共八十六页。.临床表现:（1）无症状胆囊结石（20-40%)—静止性胆囊结石（2）消化不良等胃肠道症状：进食油腻食物，上腹、右上腹隐痛(yǐntòng)不适，饱胀，嗳气，呃逆---“胃病”第十页，共八十六页。.

（3）胆绞痛：进食油腻食物，睡眠时体位(tǐwèi)改变---胆囊内压力升高，胆囊强力收缩。

右上腹绞痛样发作，阵发性向肩胛及背部放射，伴有恶心、呕吐。首次出现胆绞痛后，约70%的病人一年内会再发作。临床表现:第十一页，共八十六页。.临床表现:（4）Mirizzi综合征：胆囊管与胆总管伴行过长或汇合位置过低是解剖学基础

持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部较大结石，当出现肝总管狭窄(xiázhǎi)，反复发作胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸时，应考虑诊断为Mirizzi综合征。占胆囊切除0.7-1%

第十二页，共八十六页。.（5）胆囊积液：结石长期嵌顿胆囊颈管，在未并发感染的前提(qiántí)下，胆囊中胆色素被胆囊粘膜吸收，胆囊分泌粘液性物质，形成胆囊积液。积液透明无色，称为“白胆汁”。临床表现:第十三页，共八十六页。.

临床表现:（6）其他：小的结石(jiéshí)可通过胆囊管进入胆总管并停留其中—继发性胆总管结石；进入胆总管的结石，在通过Oddi括约肌时可引起损伤或嵌顿于壶腹部，导致胆源性胰腺炎；结石长期压迫可引起胆囊炎症慢性穿孔，造成胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘；结石及炎症反复刺激—诱发胆囊癌。第十四页，共八十六页。.

诊断：

病史、体检、结合影像学检查可确诊；彩超：胆囊结石正确率96%以上；口服胆囊(dǎnnáng)造影（现已基本被彩超取代）：胆囊(dǎnnáng)内显示充盈缺损；CT、MRI、腹平片等。第十五页，共八十六页。.诊断(zhěnduàn)：彩超：第十六页，共八十六页。.诊断(zhěnduàn)：CT：第十七页，共八十六页。.诊断(zhěnduàn)：MRI:第十八页，共八十六页。.

治疗：腹腔镜下胆囊切除术—首选

适应症：有症状或有并发症的胆囊结石；

优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰(gānrǎo)小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小。第十九页，共八十六页。.第二十页，共八十六页。.第二十一页，共八十六页。.第二十二页，共八十六页。.第二十三页，共八十六页。.第二十四页，共八十六页。.第二十五页，共八十六页。.第二十六页，共八十六页。.第二十七页，共八十六页。.第二十八页，共八十六页。.

无症状结石可随访观察，有下列情况应手术：

1、结石直径>3cm;

2、合并需要开腹手术；3、伴有胆囊息肉>1cm;

4、胆囊壁增厚；5、胆囊壁钙化或瓷性胆囊；6、儿童胆囊结石；7、合并糖尿病；8、有心肺(xīnfèi)功能障碍；9、边远或交通不发达地区、野外工作人员；10、发现胆囊结石10年以上。第二十九页，共八十六页。.胆囊切除(qiēchú)时有下列情况要探查胆总管：术前证实或高度怀疑有胆总管结石，梗阻性黄疸，反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎。手术中发现以下情况：胆总管有结石、蛔虫、肿块；胆总管扩张直径>1cm；胆总管壁明显增厚；胆囊细小结石。胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁、泥砂样胆色素颗粒。第三十页，共八十六页。.

其他治疗方法

体外震波石：并发症发生率高，效果差，现基本废弃不用

溶石：鹅脱氧胆酸熊脱氧胆酸（只对胆固醇结石有效）副作用：肝毒性、反应大（恶心、呕吐(ǒutù)）服药时间长、价格贵、停药后易复发第三十一页，共八十六页。.肝外胆管(dǎnguǎn)结石

概述：

原发性胆管结石(jiéshí)（胆管内形成结石）---胆色素结石、混合结石继发性胆管结石（由胆囊排入）---胆固醇结石

第三十二页，共八十六页。.

肝外胆管(dǎnguǎn)结石形成的诱因：（1）胆道感染：大肠杆菌最常见；

（2）胆道梗阻：胆道狭窄及胆总管扩张形成的相对梗阻；

（3）胆道异物：蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。

第三十三页，共八十六页。.肝外胆管(dǎnguǎn)结石

病理（1）急性及慢性胆管炎：结石可引起胆汁淤滞，易致胆管感染；

（2）全身(quánshēn)感染：胆管梗阻后，胆道内压力增高，感染胆汁（细菌和毒素）经毛细胆道逆流入血→脓毒症第三十四页，共八十六页。.

病理（3）肝损害：梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至会发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿；反复感染和肝损害，可导致(dǎozhì)胆汁性肝硬化；

（4）胆源性胰腺炎：胆石嵌顿胆总管壶腹部→急性或慢性胰腺炎第三十五页，共八十六页。.

临床表现

平时无症状，当结石阻塞胆管并感染时可出现Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）

（1）腹痛：部位：右上腹、剑突下疼痛性质：绞痛，呈阵发性发作，或持续性疼痛阵发性加剧(jiājù)，可向右侧肩背部放射消化道症状：恶心、呕吐第三十六页，共八十六页。.

临床表现（2）寒战高热：

胆管内压升高，细菌及毒素入毛细血管，入肝窦及肝静脉(jìngmài)，进入体循环→全身感染，出现寒战高热—弛张热（39-40ºC）

第三十七页，共八十六页。.临床表现（3）黄疸：胆管梗阻(gěngzǔ)后即可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻(gěngzǔ)的程度、部位和有无并发感染。梗阻为部分性或间歇性—黄疸轻完全性梗阻合并感染—黄疸明显进行性加深（尿色黄深，粪色变浅，可出现皮肤瘙痒第三十八页，共八十六页。.

体格检查：

剑突下或右上腹有深压痛；合并感染时可出现腹膜刺激征、肝区叩痛、胆囊肿大被触及(chùjí)，触痛明显。第三十九页，共八十六页。.

实验室检查：白细胞计数、中性粒细胞升高(shēnɡɡāo)血清胆红素升高（总胆和直胆明显）血清转氨酶，碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少

影象学检查：B超、CT、MRCP第四十页，共八十六页。.

诊断：合并胆管炎者有典型Charcot三联症,可诊断。

鉴别(jiànbié)诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌与胰头癌等。

治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主

手术原则：尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶保持胆汁引流通畅第四十一页，共八十六页。.

常用手术方法：

A：胆总管切开取石+T管引流术—单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄(xiázhǎi)或其他病变。

第四十二页，共八十六页。.胆道T管引流(yǐnliú)注意事项：手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物正常引流每日200-300ml，较澄清大于此量胆道下端(xiàduān)有梗阻；无胆汁引出，应检查T管是否扭曲或脱出

第四十三页，共八十六页。.

拔T管注意事项：拔管前应常规造影；造影后T管开放24小时；拔管前T管夹闭24-48小时，无腹痛、黄疸、发热时可拔管；长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟(tuīchí)拔管时间；有残留结石，保留T管6-8周，待纤维窦道形成后，纤维胆道镜取石。第四十四页，共八十六页。.

B胆肠吻合术

适应症胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变(bìngbiàn)，难以用手术解决；上端胆管无狭窄

C

经内镜下或手术行Oddi括约肌切开取石术：

适应症胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄

第四十五页，共八十六页。.肝内胆管(dǎnguǎn)结石（hepatolithiasis)

病因病理

病因：胆道感染、胆汁淤滞、胆道寄生虫、胆管解剖变异、营养不良等。

结石部位：弥漫存在肝内胆管系统可发生(fāshēng)某肝叶、肝段，多见于左外叶、右后叶，左叶多于右叶第四十六页，共八十六页。.

病理：肝内胆管梗阻：可由结石的阻塞或反复胆管感染引起的炎性狭窄造成。阻塞近端胆管扩张、充满结石→肝段或肝叶纤维化或萎缩。大面积的胆管梗阻→胆汁性肝硬化及门脉高压症。肝内胆管炎：结石→胆汁淤滞→胆管内感染，反复感染可加重胆管的炎性狭窄。急性感染可发生化脓性胆管炎→肝脓肿→全身脓毒症。肝胆管癌：胆管长期(chángqī)受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激——癌变第四十七页，共八十六页。.

临床表现：合并肝外胆管结石—表现与肝外胆管结石相似未合并肝外胆管结石—多年无症状；肝区、胸背胀痛不适发生梗阻、继发感染→寒战高热(gāorè)→以急性梗阻性化脓性胆管炎就诊。第四十八页，共八十六页。.

临床表现：严重胆道感染→肝脓肿→膈肌穿孔→胆管支气管瘘---咳吐胆汁样痰。长期胆道梗阻→胆汁性肝硬化、门脉高压症、上消化道出血和肝功能衰竭，甚至会诱发癌变(áibiàn)。

体检：可能出现肝不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛。第四十九页，共八十六页。.

诊断：

“静止期”易误诊为肝炎、胃病

B超、PTC（经皮肝穿胆道造影）、MRCP、ERCP对确定(quèdìng)诊断有重要意义第五十页，共八十六页。.

治疗：以手术方法为主

手术治疗

原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除结石部位及感染病灶、恢复和建立通畅的胆汁引流、预防结石复发(fùfā)。高位胆管切开取石；胆肠吻合术；肝切除术；第五十一页，共八十六页。.

中西结合治疗(zhìliáo)：针灸，服用消炎利胆中药，控制炎症、结石排出有一定作用。

第五十二页，共八十六页。.谢谢(xièxie)第五十三页，共八十六页。.

胆道感染(gǎnrǎn)

新乡医学院第三(dìsān)附属医院普外科

马金旺第五十四页，共八十六页。.胆道感染(gǎnrǎn)

分类：

按部位：胆囊炎、胆管炎按发病的急缓：急性、亚急性、慢性

病因：

胆道感染胆石症胆石症胆道梗阻(gěngzǔ)胆汁淤滞细菌繁殖胆道感染—第五十五页，共八十六页。.一、急性(jíxìng)胆囊炎

急性胆囊炎（acutecholecystitis)是胆囊发生(fāshēng)急性化学性和细菌性炎症，95%并发结石---结石性胆囊炎；5%胆囊无结石---非结石性胆囊炎.

第五十六页，共八十六页。.

㈠急性结石性胆囊炎:

病因：

1.胆囊管梗阻：结石阻塞胆囊颈管---直接损伤受压部位粘膜；胆汁滞留、胆汁浓缩

高浓度胆汁酸盐具有细胞毒性—溶解细胞膜中脂类→细胞损害→加重粘膜炎症→坏死

2.细菌感染：多为继发（胆道、血液、淋巴）—革兰氏阴性杆菌（大肠杆菌(dàchánɡɡǎnjūn)最常见）

第五十七页，共八十六页。.

病理：单纯性胆囊炎—胆囊肿大、压力升高、粘膜充血(chōngxuè)水肿、渗出增加化脓性胆囊炎—病变波及胆囊壁全层，囊壁增厚，血管扩张，浆膜面有纤维素脓性渗出，壁有小脓肿形成，腔内有积脓。坏疽性胆囊炎—胆囊壁张力增高，血管受压导致供血障碍，引起胆囊缺血坏疽，合并穿孔，底颈部多发。慢性胆囊炎—胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化、胆囊粘膜消失第五十八页，共八十六页。.

合并症：胆管炎、胰腺炎、胆囊胃肠瘘。

临床表现：右上腹绞痛诱因：饱餐油腻食物(shíwù)、夜间体位变化，向右肩、肩胛、背部放射伴随症状：恶心、呕吐第五十九页，共八十六页。.全身(quánshēn)反应：可有轻度发热；如出现寒战高热—病重（有积脓、穿孔，或合并急性胆管炎）；10-20%病人可出现黄疸，原因可能是胆色素通过受损胆囊粘膜进入血循环；或炎症引起Oddi括约肌痉挛。10-15%的病人可因合并胆总管结石而导致黄疸。

体检：右上腹不同程度，不同范围压痛、反跳痛、肌紧张、Murphy征阳性；可及肿大胆囊；弥漫腹膜炎。第六十页，共八十六页。.

实验室检查：85%WBC升高（12-15×109L；血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶升高；1/2血清胆红素升高；1/3血清淀粉酶升高。

影像学检查；

B超：胆囊增大(zēnɡdà)、壁增厚，有双边征，胆囊内结石光团；99mTc-EHIDA（胆道断层显像）检查，其敏感性达97%；CT、MRI等。第六十一页，共八十六页。.诊断及鉴别诊断：典型临床表现，结合实验室，影像学检查，诊断一般无困难鉴别：胃十二指肠(shíèrzhǐcháng)溃疡穿孔，急性胰腺炎，高位阑尾炎，肝脓肿，结肠肝曲癌，憩室穿孔，右侧肺炎、胸膜炎，肝炎等。第六十二页，共八十六页。.

治疗：最终治疗是手术治疗。非手术治疗:禁食、输液、纠正水电解质及酸碱代谢失调(shītiáo)，全身支持治疗；抗生素；解痉、止痛、维生素K；注意处理器质性疾病，心肺肾糖尿病等。手术治疗：

1、急诊手术适应症：⑴发病48-72小时以内者；⑵经非手术治疗无效或病情恶化者；⑶胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。第六十三页，共八十六页。.

2手术方法选择：胆囊切除：首选腹腔镜胆囊切除术；胆囊部分切除：分离胆囊床困难或可能出血者；胆囊造口术：高危病人，局部炎症、水肿、粘连重，解剖关系不清；3个月后病情稳定，再行胆囊切除；PTGD（超声或CT引导(yǐndǎo)下经皮肝胆囊穿刺引流术）：病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人。可降低胆囊内压力，急性期过后再择期手术治疗。第六十四页，共八十六页。.㈡急性(jíxìng)非结石性胆囊炎

急性非结石性胆囊炎(acuteacalcaluscholecystitis)是指胆囊有明显的急性炎症而其内(qínèi)无结石存在。发病率约占急性胆囊炎的5-10%。

第六十五页，共八十六页。.病因(bìngyīn)：尚不十分清楚。严重创伤、烧伤(shāoshāng)、手术后；危重病人、动脉粥样硬化、艾滋病、长时间TPN等。第六十六页，共八十六页。.

发病机理：

1.粘稠的胆汁和胆液---刺激胆囊粘膜，分泌前列腺素及白介素II等炎性介质---胆囊产生炎症(yánzhèng)，静脉和淋巴回流受阻、缺血、坏死；

2.不同程度、不同时间低血压和组织低血液灌流，胆囊也受到损害，粘膜糜烂；

3.胆盐浓度增高，胆囊壁受损；

4.细菌繁殖感染。第六十七页，共八十六页。.

临床表现与诊断：男性多见，男女之比1.5:1临床表现与急性(jíxìng)结石性胆囊炎相似；疼痛等症常被原发疾病、手术后疼痛、使用镇痛剂等掩盖，易误诊、误治；危重病人、严重创伤、手术后、较长时间TPN出现右上腹疼痛并伴发热时应警惕本病的发生。

第六十八页，共八十六页。.

体征：右上腹压痛、腹膜刺激征、触及肿大胆囊，Murphy征阳性。

辅助(fǔzhù)检查：B超、肝胆系统核素扫描、CT有助诊断。

治疗：本病易坏疽穿孔，一经诊断应及早手术治疗。

1、手术：胆囊切除；胆囊造口；

2、经皮胆囊穿刺造口引流手术；

3、未能确诊或病情较轻者，应在严密观察下积极非手术治疗，一旦病情恶化，及时手术治疗。第六十九页，共八十六页。.二、慢性(mànxìng)胆囊炎慢性胆囊炎(chroniccholecystitis)是胆囊持续的、反复发作的炎症(yánzhèng)过程，约90%病人合并胆囊结石。

第七十页，共八十六页。.病理(bìnglǐ)：胆囊壁有不同程度炎性细胞浸润→纤维组织增生→囊壁增厚与周围组织粘连→胆囊壁瘢痕化→胆囊萎缩，完全失去功能。

临床表现：有胆绞痛病史；厌油脂食、腹胀、嗳气；右上腹部、肩背隐痛；右上腹部胆囊区压痛(yātòng)、不适；Murphy征可阳性第七十一页，共八十六页。.

诊断：彩超：可发现胆囊缩小，胆囊壁增厚，胆囊排空障碍(zhàngài)或胆囊内结石；口服胆囊造影：胆囊显影差，收缩力差（现在已基本被彩超替代）；胃镜、腹部CT、泌尿系造影等检查：可对鉴别胃食管反流病、消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病有帮助。第七十二页，共八十六页。.

治疗：合并结石及诊断明确的无结石者行手术切除：首选腹腔镜胆囊切除术；无症状、或腹痛可能由其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎(wèiyán)引起者，手术应慎重；老年体弱不能耐受手术治疗者---非手术治疗（溶石、中西结合治疗）。第七十三页，共八十六页。.三、急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎急性(jíxìng)梗阻性化脓性胆管炎(acuteobstructivesppurativecholangitisAOSC)急性重症胆管炎(acutecholangitis

SeveretypeACST)第七十四页，共八十六页。.病因:

胆管结石(jiéshí)(最常见)

胆道寄生虫

胆道狭窄

肿瘤硬化性胆管炎胆肠吻合术后T管造影PTCERCP等都可以引起。

病理：梗阻以上胆管扩张、管壁增厚，胆管粘膜充血水肿，炎性细胞浸润，粘膜上皮糜烂脱落(tuōluò)，形成溃疡。肝充血肿大，胆小管内胆汁淤积，肝窦扩张，内皮细胞肿胀。第七十五页，共八十六页。.

病理：晚期(wǎnqī)肝细胞发生大片坏死，胆小管破裂→胆小管门静脉瘘，细菌或感染胆汁→经肝静脉进入体循环引起全身化脓性感染→多器官功能损害。第七十六页，共八十六页。.细菌进入(jìnrù)血液与胆道压力关系：胆道压力>1.96kpa(20cmH2O)---胆血返流（带有细菌的胆汁直接反流入血液）胆道压力>2.45kpa(25cmH2O)---放射性核素标记的细菌的血培养阳性率明显升高；血中细菌：革兰氏阴性杆菌：大肠杆菌、克雷伯菌（最常见）革兰氏阳性菌：粪链球菌、肠球菌；厌氧菌：常合并感染。第七十七页，共八十六页。.临床表现:本病发病急骤，病情迅速发展。可分为(fēnwéi)肝外梗阻和肝内梗阻两种，肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均明显，肝内梗阻主要表现为寒战高热，腹痛、黄疸较轻。常伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。Reynolds（雷诺）五联征：Charcot三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）+休克、中枢神经受抑制表现（神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷）第七十八页，共八十六页。.

体格检查：

T39-40°C，脉快、弱达120次/分，血压下降，呈急性病容，神志改变，皮下淤斑，甲床青紫，嘴唇发绀，剑突下右上腹压痛、腹膜刺激征，肝肿大，叩击痛，可触及肿大胆囊。

实验室检查(jiǎnchá)：WBC多>20×109/L中性粒细胞升高，胞浆内可出现中毒颗粒，凝血酶原时间延长，