第九章心血管系统疾病的药物治疗

第九章心血管系统疾病的药物治疗第一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一第一节冠心病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD）2第二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一冠心病（coronaryheartdisease）

定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心肌病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）3第三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一动脉粥样硬化共同特点：动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚，失去弹性和官腔缩小。动脉粥样硬化的病理变化：在以上病变过程中，受累的动脉从内膜开始，先后有多种病变合并存在，包括局部有脂质和复核糖类积聚、出血和血栓形成、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化。第四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一第五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一冠心病的流行病学特点冠心病是世界性现代社会死亡率最高的一种疾病。从疾病结构上：美国从1940年起持续第一位。我国的疾病结构已经发生很大变化,1957年冠心病占第五位,1975年上升到第二位,1984年已经上升到第一位。第六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一冠心病临床表现：心绞痛心律失常心力衰竭心肌梗死7第七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一心绞痛：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。第八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一病因及发病机制多因素共同作用危险因素（riskfactor）：血脂异常吸烟高血压糖尿病体力活动减少遗传因素年龄性别9第九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一第十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一病理改变动脉粥样硬化→动脉管壁增厚变硬、失去弹性→扩张受限斑块→血管腔堵塞→绝对缩小11第十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一12泡沫细胞脂质条纹中间阶段损伤动脉粥样硬化纤维斑块复合病变破裂

从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

动脉粥样硬化的进程

主要为脂肪积聚平滑肌细胞和胶原增生栓塞出血

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998第十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一动脉粥样硬化血栓形成—是许多疾病的共同病理基础，其进展性过程如下：13正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中风/TIA

严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病第十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一14稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜第十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一15斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜第十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一16外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜第十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一冠心病的血管粥样斑块第十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一药物治疗原则1.降低心肌耗氧量。2.扩张血管,改善心肌供血。3.预防血栓形成。治疗的最终目的:

控制症状的发作，提高患者的生活质量第十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一治疗药物的选用1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：硝酸甘油，硝酸异山梨酯2.β-受体阻断药：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓：普萘洛尔，阿替洛尔，美托洛尔3.钙通道阻滞剂(CCB)

：抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供；维拉帕米，硝苯地平，氨氯地平，尼莫地平，地尔硫卓4.抗血小板及其他抗血栓药物：抗凝、抑制血小板聚集,改善微循环，预防血栓形成：aspirin，氯吡格雷5.血管紧张素转化酶抑制药(ACEI):抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,扩张血管，改善心室重构及心功能。卡托普利、依那普利6.调脂治疗：降低LDL、TC(总固醇）、TG（甘油三酯），升高HDL—稳定粥样斑块：洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀第十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

一、稳定型心绞痛劳累→心肌缺血胸部及附近部位发作性胸痛伴心肌功能障碍无心肌坏死20第二十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一临床表现：发作性胸痛的特点：部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：3～5min，超过30min少见缓解方法：停止原来活动或含服硝酸甘油体征：可伴奔马律、冷汗，血压升高、心率增快

21第二十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一心绞痛的治疗—发作期立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含化,1～3分钟缓解,持续30分钟硝酸异山梨酯(消心痛):5～10mg舌下含化,2～3分钟见效,持续2～3小时

22第二十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一心绞痛的药物治疗—缓解期1.长效硝酸酯类制剂：长效硝酸甘油片2.5mg，Q8h;单硝酸异山梨酯20～40mg，Q12h;硝酸异山梨酯5～20mg，Q8h2.β-B：阿替洛尔12.5～25mg，qd

美托洛尔25～100mg,bid3.钙通道阻滞剂：维拉帕米80mg,tid，硝苯地平10～25mg,tid;地尔硫卓30～90mg,tid4.抗血小板药物:阿司匹林75～150mg,qd23第二十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一24左冠状动脉前降支近端95％狭窄6.介入治疗：PTCA—再通球囊扩张＋支架植入术后狭窄消失第二十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一257.外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）CABG严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术；提高生活质量和延长患者寿命第二十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗主要目的：

1.预防心肌梗死和猝死，提高生存；2.减轻症状和缺血发作，改善生活质量。

选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。第二十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（一）改善预后的药物

1．阿司匹林

2．氯吡格雷

3．β受体阻滞剂

4．调脂治疗

5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（二）减轻症状，改善生活质量的药物1.β受体阻滞剂2.硝酸脂类3.钙拮抗剂4.其他：曲美他嗪、尼可地尔第二十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（一）改善预后的药物

1．阿司匹林：随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75~150mg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。

2．氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。常用维持剂量为75mg/d，1次口服。

3．β受体阻滞剂：推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。第二十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔10~20mg每日2～3次口服非选择性美托洛尔25~100mg每日2次口服β1选择性美托洛尔缓释片50~200mg每日1次口服β1选择性阿替洛尔25~50mg每日2次口服β1选择性比索洛尔5~10mg每日1次口服β1选择性阿罗洛尔5～10mg每日2次口服α、β选择性表常用β受体阻滞剂第二十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（一）改善预后的药物4．调脂治疗：他汀类药物能有效降低TC和LDL-C，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。对于极高危患者（确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征），治疗目标为LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）。高危或中危者接受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30%~40%。在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。第三十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一表临床常用他汀类药物

药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀25~40mg晚上1次口服辛伐他汀20~40mg晚上1次口服阿托伐他汀10～20mg每日1次口服普伐他汀20~40mg晚上1次口服氟伐他汀40~80mg晚上1次口服瑞舒伐他汀5~10mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服第三十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（一）改善预后的药物5．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益。第三十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一表临床常用的ACEI剂量

药品名称常用剂量服用方法分类卡托普利12.5~50mg每日3次口服巯基伊那普利5~10mg每日2次口服羧基培哚普利4~8mg每日1次口服羧基雷米普利5~10mg每日1次口服羧基贝那普利10~20mg每日1次口服羧基西那普利2.5~5mg每日1次口服羧基赖诺普利10~20mg每日1次口服羧基福辛普利10~20mg每日1次口服磷酸基

第三十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

第三十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物

1．β受体阻滞剂：减慢心率，以减少心肌耗氧量。可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。要求静息心率降至55~60次/min，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50次/min。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、支气管痉挛或支气管哮喘的患者，禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌证。

2．硝酸酯类：硝酸酯类药为血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。第三十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一表常用硝酸酯类药物剂量药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油舌下含服0.5~0.6mg一般连用不超过3次，每次相隔5min

喷雾剂0.4mg15min内不超过1.2mg

皮肤贴片5mg每日1次，注意要定时揭去二硝酸异山梨酯普通片10～30mg每日3～4次口服缓释片或胶囊20～40mg每日1～2次口服单硝酸异山梨酯普通片20mg每日2次口服缓释片或胶囊40～60mg每日1次口服第三十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物

3．钙拮抗剂：钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂是一线药物。长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。

β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。第三十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一表临床常用钙拮抗剂剂量药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片30~60mg每日1次口服氨氯地平5~10mg每日1次口服非洛地平5~10mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服贝尼地平2～8mg每日1次口服地尔硫卓普通片30~90mg每日3次口服地尔硫卓缓释片或胶囊90~180mg每日1次口服维拉帕米普通片40~80mg每日3次口服维拉帕米缓释片120~240mg每日1次口服第三十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一稳定性心绞痛的药物治疗（二）减轻症状、改善缺血的药物

4．其他治疗药物。

1）代谢性药物：曲美他嗪（trimetazidine），抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。

2）尼可地尔：尼可地尔（nicorandil）是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。第三十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一二、非药物治疗（血管重建治疗）

对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。

1．CABG：在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。包括：①左主干的明显狭窄。②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支（LAD）近段的高度狭窄。第四十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一冠脉搭桥手术治疗冠状动脉旁路血管移植术（CABG术）第四十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一二、非药物治疗（血管重建治疗）2．PCI：心绞痛症状药物不能控制。无创检查提示较大面积心肌缺血，且经冠脉造影提示狭窄≥70%者可行PCI。第四十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

经皮冠脉介入治疗（PCI)经皮腔内冠状动脉球囊成形术（PTCA）冠状动脉内血管支架植入术（STENT）第四十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一心脏X综合征

心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。

心脏X综合征药物治疗建议:

（1）使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗。（2）合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗。（3）合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗。（4）其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪。第四十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一不稳定型心绞痛定义：劳累性心绞痛以外的缺血性心绞痛统称为不稳定型心绞痛发生机制：动脉粥样斑块破裂、糜烂免疫：巨噬细胞↑血栓形成血管收缩45第四十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一临床表现

胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：

1.原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解

2.一个月之内新发生的心绞痛，较轻负荷即可诱发

3.胸痛变异，出现新症状（消化道症状等）46第四十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一治疗原则病情严重，尽早开始抗心肌缺血治疗病情发展常难以预料，应入院在医生的监控下动态观察除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理47第四十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛药物治疗调脂药物：他汀类硝酸酯类药物：吸入或含化，必要时静脉注射β受体阻滞剂钙通道阻滞剂：变异型心绞痛最佳48第四十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一抗血栓药物：肝素与低分子肝素抗血小板制剂阿司匹林ADP受体拮抗剂血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂纤溶药物：增加死亡率，并不推荐尿激酶组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）3.介入治疗或CABG49第四十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一三、急性心肌梗死（Acutemyocardialinfarction，AMI）50第五十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一急性心肌梗死定义：即急性心肌缺血性坏死，是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致的坏死。概述：冠心病的严重类型发病率逐年上升我国年发病率0.2‰～0.6‰死亡率极高51第五十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一冠脉粥样硬化→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达1小时以上不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞与斑块大小不一定相关AMI可发生在无心绞痛病史的患者52病因和发病机制第五十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一促使斑块破裂及血栓形成的诱因每日6Am～12Am，交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血等创伤感染等53第五十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一病理冠状动脉病变：AS+闭塞性血栓（96%）54第五十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一病理演变：冠脉闭塞后20～30分钟少数坏死1～2小时绝大部分呈凝固性坏死肌溶解→肉芽形成心室破裂或室壁瘤形成陈旧性或愈合性心肌梗死：坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合55第五十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一临床表现先兆新发心绞痛原有心绞痛加重原来有效的止痛措施减效或无效可能伴有ECG的异常改变56第五十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一症状：疼痛:重、长、休息或含化硝酸甘油无效全身症状:发热，WBC↑胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:主要因为心肌>40%的广泛坏死，心排血量急剧下降所致心力衰竭:主要是急性左心衰竭。严重者可发生肺水肿，甚至右心衰57第五十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一体征：心脏体征:

心界轻至中度增大心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征58第五十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一心肌梗死治疗原则保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗死区扩大缩小缺血区范围及时对症处理，防止猝死严重心律失常心力衰竭各种并发症59第五十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一治疗方案及时对症处理，防止猝死控制心律失常：易导致猝死，必须及时消除用于控制快速型心律失常利多卡因Vf:非同步直流电除颤用于控制慢速型心律失常阿托品人工起搏器60第六十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一解除疼痛:吗啡/度冷丁控制休克：补液升压药物血管扩张剂其他：皮质激素，洋地黄等61第六十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一治疗心力衰竭：吗啡利尿剂血管扩张剂多巴胺62第六十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一挽救濒死的心肌抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷溶栓药物尿激酶、链激酶等介入治疗PTCA和支架（stent）植入术63第六十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一溶栓剂的使用方法不宜使用溶栓药物的情况:1.发病时间超过12小时,尤其是24小时以上。2.存在禁忌证:脑出血或未控制的出血；6个月内颅内病变；未得到控制的高血压（BP≥180/110mmHg）10天内做过手术或有严重创伤；活动性胃出血等。3.不稳定性心绞痛和非Q波型急性心肌梗死第六十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一溶栓剂的使用方法尿激酶：为我国应用最广的溶拴剂，根据我国的几项规模临床试验结果，目前建议剂量为150万u左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，1/12h，或低分子量肝素5000u皮下注射，每日2次。链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究，建议l５万U于1h内静脉滴注，配合肝素皮下注封7500~10000U，1/12h．或低分子量素5000u皮下注射，每日2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注，应用5Omgrt-PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用。）第六十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一药物不良反应及相互作用

（一）硝酸酯类（nitrateesters）

硝酸酯类药物不良反应轻，应用安全。主要不良反应是由血管扩张作用继发引起，如：皮肤潮红、搏动性头痛、颅内压增高等，偶见体位性低血压和过敏反应。[禁忌证]肥厚性梗阻型心肌病引起的心绞痛；缩窄性心包炎；颅脑外伤、颅内出血；急性下壁心肌梗死合并右室受累者；肺心病和低氧血症；；二尖瓣狭窄时；青光眼第六十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一[预防硝酸酯类耐药性]1.间歇给药2.与抗氧化剂合用

间歇给药法可防止耐药,其间歇期取决于药物的半衰期,保证每日有一定的无硝酸酯期:硝酸甘油需大于8～12小时；消心痛需大于12～14小时。

联合使用其他氧自由基清除剂，如维生素C、维生素E等药物，清除超氧阴离子而减少一氧化氮灭活，可防止硝酸酯耐药现象的产生。

第六十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一[药物相互作用]

与抗高血压药合用，可使药物降压作用加强，易发生体位性低血压；与肝素合用时，因降低肝素抗凝作用，需加大肝素用量，但停用硝酸酯类药物时需及时减少肝素用量避免导致出血症状；阿司匹林减少硝酸甘油在肝脏的代谢，增加其血药浓度；乙醇抑制硝酸甘油代谢，引起低血压，用药期间禁酒。

第六十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一药物不良反应及相互作用（二）β受体阻断药[不良反应与注意事项]心血管反应：负性肌力、负性频率、负性传导；诱发并加重哮喘；反跳现象。第六十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一[药物相互作用]

与钙通道阻滞药合用加重对心脏的抑制作用及降压作用；与强心苷合用使心率明显减慢，导致心动过缓；与胰岛素合用，可加强胰岛素降血糖作用，导致低血糖；非甾体类抗炎药减弱药物的降压作用；肝药酶抑制剂西咪替丁减少药物代谢，延长半衰期。

第七十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一药物不良反应及相互作用（三）钙通道阻滞药1.一般不良反应颜面潮红、头痛、头晕、恶心及便秘等。

2.严重的不良反应低血压、心动过缓、A-V传导阻滞；（1）维拉帕米、地尔硫卓使心功能受抑制；（2）硝苯地平致个别人心绞痛。

3.禁忌证：（1）严重心衰；（2）中度以上房室传导阻滞；（3）低血压；（4）病窦综合征；（5）主动脉狭窄等。第七十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一[药物相互作用]与地高辛合用，可以减少地高辛的清除率，升高地高辛血药浓度，引起地高辛中毒；西咪替丁可以降低钙通道阻滞药的代谢和清除率，升高钙通道阻滞药的血药浓度，增强药物的降压效应，易引起低血压；卡马西平、利福平可以促进钙通道阻滞药的代谢；钙通道阻滞药可以降低卡马西平、环孢素的代谢。第七十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β受体阻断药硝酸酯类+β受体阻断药动脉压↓↓↓↓心率↑（反射性）↓↓心肌收缩力↑（反射性）↓抑制或不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压↓↑不变或降低心脏容积↓↑不变或缩小第七十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一心绞痛的联合用药硝酸酯类与β受体阻断药硝酸酯类与钙通道阻滞药β受体阻断药与钙通道阻滞药第七十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一药物不良反应及相互作用（四）抗血小板药1.胃肠道反应

表现为恶心、反酸、呕吐、腹泻、上腹隐痛等。2.抑制尿酸排泄

小剂量的阿斯匹林可减少尿酸排泄，对敏感者引起痛风的发作。3.过敏反应表现为荨麻疹、血管神经性水肿、哮喘、过敏性紫癜等，其中以阿斯匹林(发生率0.2%)最为常见。可用氯吡格雷替代治疗。4.禁忌证出血性疾病、胃肠疾病、哮喘第七十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一[药物相互作用]

与其他抗凝药(如双香豆素)联合使用时易诱发出血；与肾上腺皮质；与胰岛素合用，可加强胰岛素降血糖作用，导致低血糖；非甾体类抗炎药减弱药物的降压作用；肝药酶抑制剂西咪替丁减少药物代谢，延长半衰期。

第七十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一77第二节高血压病（Hypertension）第七十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一高血压是一种以动脉压升高为主要特征的慢性病并可引起心、脑、肾、眼等多种器官损害心引起心脏病发，心脏扩大脑形成脑出血或脑梗塞，引起中风肾造成肾脏缺血，引起肾脏功能衰竭心脏扩大脑中风肾脏功能衰竭第七十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一高血压有什么害处心脏

-----引至心脏肥大，心力衰竭，冠心病等。脑-----高血压性脑症，脑血管破裂，脑溢血，脑血管栓塞等而引至半身不逐(中風)肾脏

-----肾病，肾功能衷退，尿毒症。第七十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

血压、血压的形成

血压是血液对血管壁的侧压，通常所说的血压是指动脉内的压力。动脉血压的形成是心室射血和外周血管阻力两者相互作用对血管壁产生的压力所致。第八十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一收缩压、舒张压

收缩压就是平常所说的“高压”，心肌收缩射血中期即心室收缩推动血液在动脉内前进，动脉扩张，动脉血压急剧上升达到最高值，即动脉内最大的压力称收缩压。其高低取决于心肌收缩力大小和心搏出量的多少。

舒张压即平时所说的“低压”，心脏射血末期即心室舒张时动脉壁回缩，此时血液对血管壁压力降到最低值，即心脏舒张时血液对于血管壁仍有的压力称舒张压。其受动脉壁弹性和小动脉阻力影响。脉压即收缩压与舒张压之差。

第八十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

血压的单位

毫米汞柱和千帕1mmHg=0.133kPa1kPa=7.6mmHg第八十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一1.分类：原发性、继发性2.诊断标准：

140/90mmHg－正常

>160/95mmHg－成人（高血压）3.

发病率：中国：3～10％北方>南方逐步上升欧美：10～20％第八十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一4.病因与发病机理病因：遗传、精神紧张、过度疲劳、精神创伤、缺乏体力锻炼、肥胖、摄入食盐过多、吸烟等。发病机理：遗传＋环境＝综合因素作用5.临床表现：缓进型（轻型）、急进型（恶性）第八十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一85发病机制1.交感神经活性亢进：CNS功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，CO↑，阻力小动脉和小静脉收缩增强→BP↑2.肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活：血管紧张素II为最重要的效应物质，作用于AT1受体使小动脉收缩刺激醛固酮↑→肾脏潴留过多水钠→血容量↑→BP↑刺激去甲肾上腺素分泌第八十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一86发病机制3.血管重建4.内皮细胞功能受损5.胰岛素抵抗第八十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一高血压对血管的影响第八十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一高血压对心脏的影响第八十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一高血压对脑组织的影响第八十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一原发性高血压发病机理多因素疾病，目前机理未完全搞清楚：1、神经原性的，2、受体学说，3、钠和高血压，4、肾素-血管紧张素-醛固酮系统是控制血压的重要机制。

第九十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一原发性高血压的诊断

主要根据病史、家族史、体检、有关化验检查等排除症状性高血压，即找不到病因的高血压患者诊断为原发性高血压。诊断要点：年龄多在40岁以上

症状可有可无，可轻可重

反复测量血压

叩诊：心脏向左扩大，眼底：高血压所致的血管病变

尿中可出现蛋白及管型

第九十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一原发性高血压的临床表现

脑部症状：以头痛、头昏最常见。心脏表现：心脏发生代偿性肥厚，左心室肥厚、左心室扩大，继续发展可左心衰竭。

肾脏表现：长期高血压引起肾动脉硬化、肾功能减退。

眼底改变：第九十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一93(三)、主要合并症：脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、一过性脑缺血发作（TIA）冠心病、心力衰竭慢性肾功能衰竭眼底动脉病变第九十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一94实验室检查常规检查：尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图、眼底检查、超声心动图等特殊检查：

24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等第九十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一95鉴别诊断：继发性高血压定义：由某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因肾性高血压：肾实质性、肾血管性、肾肿瘤内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染其他：妊高征、药物（糖皮质激素）第九十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一原发性高血压的临床分期

根据有无心、脑、肾、眼底等器质性损害及轻重程度分三期：Ⅰ期主要指无心、脑、肾、眼底等器质性损害Ⅱ期主要指有心、脑、肾、眼底等器质性改变，但脏器功能代偿良好Ⅲ期心、脑、肾、眼底除可出现器质性损害外，常出现脏器的代偿功能不全第九十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~89

1级高血压（“轻度”）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（“中度”）160~179100~1093级高血压（“重度”）>180>110

单纯收缩期高血压>140<90亚组：单纯收缩期高血压<140~149<90第九十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

高血压的评估与治疗

于不同日多次测收缩压在140~180mmHg或舒张压90~110mmHg(1级和2级高血压)

评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况

开始改善生活方式

按绝对危险分层

第九十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一按绝对危险分层

很高危开始药物治疗

高危开始药物治疗

中危监测血压及其他危险因素3~6个月收缩压>140或舒张压≥90开始药物治疗

收缩压<140舒张压<90继续监测

低危收缩压≥150或

舒张压≥90开始药物治疗

收缩压<150舒张压<95（临界）继续监测

第九十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一高血压的治疗：

非药物治疗：控制饮食、适当运动药物治疗原则：强调个体化，因人而宜小剂量开始，调节剂量单味药开始，再联合用药老年人血压不易降得过低选择药物一定注意药物的作用，副作用及有无合并症的存在。第一百页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一防治高血压的非药物措施

措施目标减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20~24Kg/m2膳食限盐北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。减少膳食脂肪总脂肪<总热量的30%，饱和脂肪<10%，增加新鲜蔬菜400~500g，水果100g，肉类50~100g，鱼虾类50g，蛋类每周3~4个，奶类每日250g，每日食油20~25g，少吃糖类和甜食。增加及保持适当的体力活动如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态和提高应激能力通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体懂得体育、绘画等文化活动，增加老年人社交机会，提高生活质量戒烟、限酒不吸烟，男性每日饮酒精<20~30g，孕妇不饮酒。第一百零一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一生活方式的调整调整项目推荐SBP下降体重减轻BIM在18.5~24.9kg/m25~20mmHg/10kg新饮食方案多吃蔬菜、水果，低脂8~14mmHg/10kg减少钠摄入2.4gNa或6gNacl/d2~8mmHg/10kg体育活动规律的有氧›

30min/d，周多次4~9mmHg/10kg限制饮酒‹

750ml/d啤酒2~4mmHg/10kg第一百零二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

治疗药物（一）

●利尿降压药

▲排钾利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼

▲保钾利尿药：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利●肾上腺素受体阻滞剂

▲α-受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪

▲β-受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔

第一百零三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一治疗药物（二）●肾上腺素能神经元阻断药：利血平、胍乙啶

●中枢性抗高血压药：

可乐定、α-甲基多巴●血管舒张药：肼屈嗪、米诺地尔、硝普钠、吲达帕胺

●钙拮抗剂

▲非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓

▲二氢吡啶类：硝苯地平、尼群地平第一百零四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一治疗药物（三）●血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）：卡托普利、依那普利●血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：氯沙坦、缬沙坦第一百零五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一利尿降压药氢氯噻嗪相互作用◆利尿产生的低血钾可增加洋地黄毒性

◆噻嗪类可对抗口服降糖药的作用，应适当增加后者剂量

◆噻嗪类利尿药可抑制肾脏排泄锂．因而可增加该药的毒性

◆氯霉素和用时，可增加后者及其代谢产物排泄

◆与丙磺舒合用时，尿钙、镁和枸橼酸盐的排泄较单用氢氯噻嗪时增加

第一百零六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一利尿降压药氢氯噻嗪不良反应：长期应用可出现电解质紊乱，表现乏力、倦怠、眩晕、食欲不振、恶心或使血糖、尿酸、血脂升高。轻、中度水肿的首选利尿药。应注意低血钾与洋地黄相互作用，宜及时补钾，减量和及时纠冶电解质紊乱。低血钾为常见的最重要的不良反应。应及时补充钾盐及镁盐．或与留钾利尿药合用。第一百零七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一α-受体阻滞剂

哌唑嗪

不良反应

：

首次给药可致“首剂现象”，给药2mg以上患者，在给药后30~90min出现，服利尿药缺钠患者特别显著，表现为站立位血压显著下降，昏厥、衰弱、心悸等。一般反应轻，如头昏、头痛、乏力、口干、恶心、水肿、排尿困难、鼻塞、便秘、过敏性皮疹等。

第一百零八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一α-受体阻滞剂

哌唑嗪剂量，疗程，用法：首次剂量0.5~1mg，1日2~3次。然后逐渐增至满意效果，每天总量可达20mg，维持量每日6~10mg。首次服药应在临睡前应用，可减少反应。

第一百零九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一β-受体阻滞药

美托洛尔用法与用量：◆口服：有明显的个体差异，剂量应个体化，从小剂量开始，逐渐加量，每次25~50mg，每日2~3次。应减量停药。◆静脉注射：5mg以5~10%葡萄糖液稀释至20mL，以每分钟1~2mg的速度推注，5min后可重复，总量10~15mg。第一百一十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一β-受体阻滞药

美托洛尔不良反应◆较大剂量或个体敏感性高者可致严重窦房结功能不全，房室传导阻滞及心功能不全◆大剂量可诱发哮喘患者哮喘发作◆偶有胃部不适，眩晕、抑郁、注意力不集中，性功能障碍◆长期用药可使甘油三酯增高第一百一十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一β-受体阻滞药

美托洛尔相互作用◆与钙通道阻滞剂有相似的副作用，合用时可致严重的缓慢型心律失常，甚至心脏骤停，禁忌与维拉帕米和用与地尔硫卓和用应减量◆与西咪替丁合用时血浓度增高◆与苯巴比妥和用时血浓度降低第一百一十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一钙拮抗剂硝苯地平用法与用量：◆口服：每次10~20mg，每日3~4次。◆急用时可舌下含服10~20mg。◆咽部喷雾：每次1.5~2mg，一般每日3~4次。第一百一十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一钙拮抗剂硝苯地平不良反应一般较轻，常见有脸部潮红，头晕、头痛、无力、恶心、食欲不振。少数人有口干、心悸等，久用可致水钠潴留。有时可致心动过速，与普萘洛尔合用可避免之。与利尿药合用可减轻水钠潴留。第一百一十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一钙拮抗剂硝苯地平

相互作用◆与其他降压药合用，有导致低血压的可能◆与硝酸酯类合用，抗心绞痛作用增强◆有报道硝苯地平使血中地高辛浓度升高40%第一百一十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一（ACEI）：卡托普利用法用量起始量12.5mg，每日2次，饭前lh服用。1~2周后可逐渐增加至每次50mg，1日3次。曾用其他降压药者应减量。肾功能损伤者亦应减量，可改为每日1次。对于合用其他降压药者应适当减量。第一百一十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一（ACEI）：卡托普利不良反应◆常见咳嗽，皮疹，呈斑丘疹样，发生率13％~14%。◆味觉扰乱或丧失，眩晕、头痛、血压过低和胃肠道紊乱，停药即可恢复。

◆较少见的有蛋白尿、中性粒细胞减少、肾功能损害等。

◆在肾功能不全患者可引起血钾、血肌酐及尿素氮的增高，停药后可消失。

第一百一十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一（ACEI）：卡托普利相互作用◆消炎痛、布洛芬、阿斯匹林可减低本品的降压效果◆本品可使丙磺舒的血浆药物浓度提高14%◆可增加提高血清钾药物的作用（定期测血钾，以免出现高血钾，特别是与保钾利尿剂合用时）第一百一十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB)

氯沙坦◆通常起始和维持剂量为50mg，每天1次。部分病人每天剂量可增至100mg，以产生进一步的降压作用。血容量不足如大量应用利尿剂者起始剂量为25mg。老年人或肾功能损害的病人，不必调整起始剂量。有肝功能损害病史的病人应减少用量。◆本药耐受性良好，副作用轻微而短暂。可见头晕、胃肠道反应，偶见过敏，罕见血管神经性水肿及谷丙转氨酶升高。第一百一十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一120药物选择要点1.利尿剂：包括噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂四类，临床药师注意点：噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用袢利尿剂主要用于肾功能不全时适用于轻、中度高血压属于基础用药，能增强其他降压药物的疗效第一百二十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一1212.β受体阻滞剂包括选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体阻滞三类适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者临床药师注意点：不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病第一百二十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一1223.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）起效缓慢，3～4周达最大作用方案：限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效更迅速和作用增强特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者临床药师注意点：不良反应：刺激性干咳和血管性水肿第一百二十二页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一1234.血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）起效缓慢，6～8周达最大作用作用持久而平稳，持续时间能达到24小时以上方案：低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效临床药师注意点：治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳第一百二十三页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一1245.钙离子通道阻滞剂（CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类起效快，作用强剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小方案：与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用临床药师注意点：开始治疗阶段可反射性使交感神经系统活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿第一百二十四页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一125并发心力衰竭

小剂量开始无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI方案：症状明显的心力衰竭应采用ACEI或ARB、利尿剂和β受体阻滞剂联合治疗第一百二十五页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一126并发糖尿病

积极控糖、降压方案：

ACEI或ARB、长效CCB和小剂量利尿剂ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制第一百二十六页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一127方案：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物联合使用ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化临床药师注意点：ACEI或ARB在在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化并发慢性肾功能衰竭第一百二十七页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一128并发脑血管病要求降压缓慢、平稳可选择ARB、长效CCB、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合用药并发冠心病：宜选用β受体阻滞剂、ACEI和长效钙拮抗剂尽可能选用长效制剂第一百二十八页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一129并发高血压急症●首先使血压迅速降低;●同时对靶器官的损害及相应功能障碍进行处理;●给药方案:硝普钠开始10～25μg/min静滴,然后根据需要每隔5～10分钟增加剂量.

硝酸甘油开始时可5～10μg/min静滴,以后逐渐增加剂量.

硝苯地平可口服或舌下给药10～20mg.第一百二十九页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一130并发左心室肥厚最有效的药物为ACEI,其次为CCB和β-受体阻断药.并发胰岛素抵抗

宜选用ACEI并发冠心病宜选用β-受体阻断药和CCB第一百三十页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一口服降压药（一）

每天剂量（mg）分服次数主要不良反应利尿剂

血钠降尿酸升双氢氯噻嗪Hydrochlorothiazide12.5~25qd降血钾血钙升血胆固醇、糖升氯噻嗪Chlortalidone12.5~25qd降血钾血钙升血胆固醇、糖升

吲哒帕胺Indapamide1.25~2.5qd血钾降布美他尼Bumetanide0.5~4bid,tid血钾降呋噻米Furosemide40~240bid,tid血钾降阿米洛利Amiloride5~10qd血钾升螺内酯Spironolacton25~100qd血钾升男性乳房发育氨苯蝶啶Triamterene25~100qd血钾升第一百三十一页，共一百四十页，编辑于2023年，星期一

口服降压药（二）交感神经阻滞剂

外周阻滞剂

胍乙啶Guanethidine10~25qd体位性低血压、腹