内分泌、风湿免疫系统常见病 甲亢 甲亢 (临床诊疗课件)

甲状腺功能亢进症Hyperthyroidism学习目标：1、掌握本病的病因、临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗。2、熟悉本病的实验室检查。3、了解本病的发病原理。甲状腺解剖位置

位置：呈“H”形，为峡部和两侧叶；两侧叶：位于喉下部、气管上部前外侧，

上缘:甲状软骨的中点，下缘:第6气管软骨。峡：第2～4气管软骨的前面。

毗邻：气管、食管、喉返神经、甲状旁腺；(如甲状腺肿大，向后内压迫，可出现呼吸、吞咽困难和声音嘶哑)（一）概述（一）概述甲状腺激素的合成

甲状腺激素：T4：甲状腺素（甲状腺合成分泌）T3：三碘甲腺原氨酸（一部分甲状腺产生、一部分由T4转化而来）（一）概述

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。（一）概述

弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）最常见

多结节性毒性甲状腺肿甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer’sDisease）新生儿甲状腺功能亢进症

垂体TSH腺瘤碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢，IIH）

桥本甲状腺毒症（二）病因

甲状腺功能亢进症最常见的病因约占全部甲亢的80%以上

普通人群患病率国内为1.2%，国外1.1-1.6%女性高发，女:男8:1

高发年龄：20～50岁弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）图片来源于网络（三）临床表现甲状腺毒症甲状腺肿眼征

高代谢症候群精神、神经系统心血管系统消化系统肌肉骨骼系统生殖系统造血系统1.甲状腺毒症表现高代谢症候群甲状腺激素分泌增多，导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速。由于患者代谢增加，产热、散热明显增多，患者常诉述怕热多汗、疲乏无力、皮肤潮湿。由于消耗增加，患者有食欲亢进，但过量的摄入不能满足体内物质的消耗，则可致体重下降。

手、眼睑震颤

精神、神经系统多言好动紧张焦虑

焦躁易怒失眠思想不集中心悸气短、心动过速心律失常：房颤，心衰脉压差增大：收缩压↑舒张压↓心血管系统

食欲亢进排便次数增加重者肝大、肝功异常、黄疸脾大消化系统甲状腺毒症性周期性瘫痪（TPP）：20－40岁亚洲男性好发，有低钾血症，甲亢控制后可自愈。少数发生甲亢性肌病、肌萎缩、重症肌无力肌肉骨骼系统女性月经减少、闭经男性阳痿、乳腺发育生殖系统外周淋巴细胞比例增加单核细胞增多

白细胞总数偏低可伴发血小板减少

造血系统

弥漫性、对称性甲状腺肿质地不等，无压痛左右叶上下极可触及震颤，闻及血管杂音——此为GD特有的体征少数病例无甲状腺肿

2.甲状腺肿25％～50％有眼征按病变程度分单纯性突眼浸润性突眼

3.眼征图片来源于网络

单纯性突眼：占95％，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关。突眼程度与甲亢病情轻重无明显关系。①轻度突眼：突眼度19～20mm；②Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；③上眼睑挛缩，睑裂增宽；3.眼征④Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；⑤VonGraefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜；⑥Mobius征：双眼看近物时，眼球辐辏不良。3.眼征浸润性突眼：Graves眼病，与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；体征：检查发现患者有眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限等。3.眼征单纯性突眼浸润性突眼发病率最常见，占95％少见，占5％病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关与眶后组织的炎症反应有关定义眼睑和眼外部表现，球后组织改变不大眼球明显突出，超过眼球突度参考值上限的3mm以上，少数患者仅有单侧突眼表现①上睑挛缩、眼裂增宽；②Joffroy征：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；③vonGraefe征：双眼向下看时，由于上眼睑不能随眼球下落，显现白色巩膜；④Mobius征：双眼看近时，眼球辐辏不良；⑤Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮；⑥轻度突眼：突眼度超过正常值3mm以下，即前19～20mm①表现眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降；②体征：眼睑肿胀及闭合不全、结膜充血水肿、角膜外露而形成角膜溃疡、眼球活动受限，严重者眼球固定，全眼炎、失明预后甲亢治愈后能自行恢复或好转，预后良好一般不能自行恢复，预后差胫前粘液性水肿与Graves眼病同属自身免疫病。多发生在胫骨前下1/3部位。早期：皮肤增厚、变粗，有大小不等的斑块或结节，毛囊角化，可伴感觉异常。后期：皮肤粗厚，树皮样，下肢粗大似橡皮腿。4.甲亢的一些特殊情况甲状腺危象原因：与甲状腺激素大量进入循环有关，多发生于较严重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。诱因：感染、手术、放射性碘治疗、创伤、严重的药物反应、严重躯体疾病等。临床表现：高热或过高热（＞39℃）、大汗、心动过速（＞140次/分）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻、严重病人可有心衰、休克及昏迷等。4.甲亢的一些特殊情况甲亢性心脏病以心房颤动最为常见，占70％，可有心脏扩大、心力衰竭、心肌梗死等。4.甲亢的一些特殊情况淡漠型甲亢多见于老年患者。起病隐匿，症状与常规甲亢相反：高代谢综合征、眼征和甲状腺肿均不明显。主要表现为明显消瘦、心悸、乏力、头晕、晕厥、神经质或神志淡漠。可伴房颤、震颤和肌病等体征，70％的患者无甲状腺肿大。易被误诊为恶性肿瘤、冠心病等，易发生甲危。4.甲亢的一些特殊情况甲亢合并周期性瘫痪多为低钾性软瘫，青壮年男性多见。4.甲亢的一些特殊情况TT3、TT4（总T3、总T4）：

血清中99%以上的T3、T4以与蛋白结合的形式存在，TT3、TT4测定的是这部分结合于蛋白的激素结合球蛋白量、蛋白与激素结合力变化都会影响测定结果测定指标升高血清甲状腺激素测定（四）辅助检查FT3、FT4(游离T3、游离T4）：实现激素生物效应的主要部分，不受血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）影响直接反映甲状腺功能状态，敏感性、特异性均高于TT3、TT4，诊断临床甲亢的首选指标。测定指标升高

血清甲状腺激素测定

促甲状腺激素（TSH）水平降低波动较T3、T4迅速、显著，是反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能的最敏感指标。对亚临床甲亢和亚临床甲减的诊断意义重大。TSH测定诊断甲亢的传统方法。正常值：3小时5%-25%，24小时20-45%，高峰在24小时出现。甲亢时，总摄碘率增加，摄取高峰前移。用于：鉴别甲状腺毒症病因：甲亢的甲状腺毒症摄131I率↑，非甲亢的甲状腺毒症摄131I率↓。甲状腺摄131I率TSH受体抗体——TRAbGraves病患者血清中针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体。TRAb与TSH受体结合，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。免疫检查鉴别甲亢病因、诊断Graves病的指标之一。TRAb包括刺激性（TSAb）和抑制性（TSBAb）两种抗体Graves病时TRAb阳性。免疫检查TSH受体抗体（TRAb）TSAb反应这种抗体不仅与TSH受体结合，而且产生了对甲状腺细胞的刺激功能。TSAb是诊断Graves病的重要指标，未经治疗者TSAb阳性率85％～100％。免疫检查TSAb（TSH受体刺激抗体）影像学检查

甲状腺彩色多普勒甲状腺放射性核素扫描：对于诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义眼部CT、MRI：排除其它原因突眼、评估眼外肌受累情况（五）诊断

甲亢的诊断：高代谢症状和体征＋甲状腺肿＋TT4FT4↑TSH↓GD的诊断：甲亢诊断成立＋甲状腺弥漫性肿大＋浸润性突眼征和/或胫前粘液性水肿和/或血TRAb、TSAb、TPOAb（+）

低碘饮食：无碘盐、忌用含碘药物休息营养：高热量、高蛋白精神紧张或失眠者可予地西泮镇静

一般治疗（六）治疗针对甲亢有三种疗法：抗甲状腺药物：抑制甲状腺激素的合成手术：破坏甲状腺组织、减少甲状腺激素的产生放射性碘：破坏甲状腺组织、减少甲状腺激素的产生（六）治疗单纯ATD治疗治愈率40%左右。常用药：硫脲类：丙基硫氧嘧啶（PTU）

咪唑类：甲巯咪唑（MMI）（一）抗甲状腺药物治疗（ATD）适应症：

轻、中度病情甲状腺轻、中度肿大孕妇、高龄或者由于其他严重内科疾病不宜手术者术前和131I治疗前的准备术后复发且不适宜131I治疗者中至重度活动的GO病人青少年甲亢较少致永久性甲减方便经济较安全

疗程长（维持期1.5-2年）副作用：药物性肝损害、粒细胞减少、皮疹优点缺点治疗效果：ATD治疗甲亢缓解的定义：停药1年，血清TSH和甲状腺激素正常。ATD的最佳停药指标是甲状腺功能正常和TRAb阴性药物不良反应：粒细胞减少，粒细胞缺乏多在治疗2～3月内白细胞＜3×109/L或中性粒细胞＜1.5×109/L应停药由于甲亢本身也可以引起白细胞减少，要注意区分是甲亢所致还是药物所致——治疗前后监测血常规皮疹：严重时应停药中毒性肝病：甲亢本身会引起肝损伤，要注意鉴别，治疗前后注意监测肝功能。药物不良反应：优点：安全、简便、费用低，治愈率高（85%以上）治疗机制：甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。

β射线射程只有2mm，不会累及毗邻组织。（二）放射性131I治疗适应症：甲状腺肿大II°以上抗甲状腺药物过敏ATD或手术治疗后复发甲亢合并心脏病、肝肾等脏器功能损害甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少拒绝手术或有手术禁忌症浸润性突眼（对轻度和稳定期的重重度GO可单用131I治疗，活动期患者可在治疗前加用糖皮质激素）妊娠哺乳妇女儿童、青少年的甲亢禁忌证：

并发症：甲状腺功能减退：10年达到40-70%放射性甲状腺炎诱发甲状腺危象加重活动性GO（三）手术治疗中重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者甲状腺肿大显著，有压迫症状胸骨后甲状腺肿ATD治疗后无效或过敏的妊娠患者（妊娠4-6月手术）甲状腺穿刺怀疑恶变适应证禁忌证严重心、肝、肾疾病，不耐受手术妊娠前3个月及6个月后——易流产，麻醉剂致畸手术方式

甲状腺次全切除术两侧各留2-3g甲状腺组织

并发症并发症特点治疗伤口内血肿形成①术后最严重的并发症，多发生在术后48小时内；②原因为出血及血肿压迫气管，喉头水肿，气管塌陷①重新切开清除血肿；②采用气管插管或气管切开喉返神经①一侧受损，声音嘶哑；②双侧受损，呼吸困难①理疗后自行恢复；②严重时，气管切开喉上神经①外支受损，音调减低；②内支受损，呛咳理疗后自行恢复甲状旁腺功能减退多在术后1～3天出现，起初并有面部、唇部或手足的针刺样麻木感，严重者出现抽搐

抽搐发作时，静脉推注10%萄糖酸钙甲状腺危象因过量的甲状腺激素释放所致。表现为高热（＞39℃）、脉快（＞120次／分）及多系统并发症，甚至出现休克、死亡应用镇静剂、降温、碘剂、肾上腺素能阻滞剂、氢化可的松等（四）其他治疗复方碘液：术前准备和甲亢危象时使用，抑制甲状腺激素释放β受体阻滞剂：主要在ATD治疗初期使用抑制外周T4转化T3阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用（五）甲状腺危象的治疗治疗诱因抑制甲状腺激素合成和抑制T4向T3转换：丙硫氧嘧啶（PTU）抑制甲状腺素释放：复方碘口服溶液阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用和抑制外周T4转化T3：普萘洛尔防止和纠正肾上腺皮质功能减退：氢化可的松降温支持治疗药物131I治疗手术治疗代表硫脲类：丙硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑-甲状腺大部分切除术（切掉甲状腺80％～90％）首选我国首选美国首选都无效后选择适应证①青少年甲亢；②哺乳期妇女；③轻、中度甲亢①ATD应用失败，过敏、复发、严重副作用；②甲亢合并心脏病或肝、肾功能损害；③浸润性突眼①多发结节性甲状腺肿伴甲亢，高功能腺瘤；②中度以上的Graves病；③压迫症状，胸骨后甲状腺肿禁忌证

粒细胞减少或缺乏者①儿童、青少年的甲亢（致癌作用）；②妊娠期妇女的甲亢（致畸作用）；③哺乳期妇女①青少年患者；（促进生长发育，切了怎么长个）②甲亢症状较轻者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者小结小孩＋孕产妇（青少年、儿童、哺乳期妇女、妊娠妇女）首选药物治疗特点①PTU发挥作用较MMI快，控制甲亢症状快；②PTU的肝毒性大于MMI，与PTU相比，倾向于优先选择MMI。首选PTU的情况有两种：即妊娠T1期（1～3月）甲亢和甲状腺危象；③中性粒细胞低于1.5×109／L时应停药；出现白细胞减少＜4.0×109／L，但中性粒细胞＞1.5×109／L，通常不需要停药，应减少ATD剂量，加用促白细胞增生的药物；④特殊人群特殊处理，如妊娠患者：妊娠早期、后期（妊娠1～3个月首选丙硫氧嘧啶（MMI有致畸作用），加6～9个月首选甲巯咪唑（