真性和假性难治性肺炎

真性和假性难治性肺炎第一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日例1一、病史摘要李××，男性，32岁，农民，“发热、咳嗽、咳痰2天”入院。2天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至39℃。患者既往体健，无肺部基础疾病。体查：右下肺湿罗音。胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。血常规：WBC16.2×109/L，N％85％。门诊以“右下肺炎”收治入院。第二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日入院后情况：NS100mL＋复达欣（头孢他啶）2.0q8hivgtt用药5天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。血常规：WBC15.2×109/L，N％87％。胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。痰培养：需氧菌无菌生长。第三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

二、分析：该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当，头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强，对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱，对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球菌、支原体、衣原体等[1]选药。第四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第5天起咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素、克林霉素、甲硝唑、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类等。第五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日三、建议：方案一：青霉素160～240万uivgttq6h方案二：克林霉素600mgivgttq8h推荐治疗方案合理性分析：青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有良好的抗菌作用[4][5]，如考虑吸入性肺炎厌氧菌感染也可考虑选择克林霉素。第六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日四、治疗转归：用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰减少，WBC下降，一个月后胸片空腔关闭，炎症明显吸收，出院继续治疗，疗程不少于1个半月。抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺脓肿，疗程应适当延长[3]。一般6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止[2]。第七页，共四十三页，编辑于2023年，星期日例2患者男性，48岁，发热、咳嗽、咳痰2周。胸部X片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗，症状无好转，反而加重。胸部X片示肺部炎症扩散，并出现Ⅰ型呼衰，PaO248mmHg。第八页，共四十三页，编辑于2023年，星期日发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。第九页，共四十三页，编辑于2023年，星期日给予复方新诺明（SMZ2g/TMP400mg，q8h）静脉滴注。治疗15天，患者痊愈出院。第十页，共四十三页，编辑于2023年，星期日难治性肺炎的含义（一）治疗结果不满意治疗无效甚至死亡病程迁延不愈反复发作遗留结构损害或功能障碍第十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日治疗过程坎坷治疗方案难以制定治疗方案反复变更治疗方案难以执行，矛盾重重、举步维艰、顾此失彼发生严重不良反应出现严重并发症、夹杂症难治性肺炎的含义（二）第十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日难治性肺炎的分类真性难治性肺炎假性难治性肺炎混合性难治性肺炎第十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

完全由客观因素造成（病情、病人、疗法）经过医护人员努力能否由难治转为不难治？

有可能！（一）真性难治性肺炎难治性肺炎的分类第十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

完全由主观因素造成由于医护人员素质、能力、知识的缺陷造成判断、处置、决策不当

经过医护人员努力，结果并不难治（二）假性难治性肺炎难治性肺炎的分类第十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日A型：客观因素和主观因素都存在B型：主观上不关注、不重视、不适当处理客观因素(三）混合性难治性肺炎难治性肺炎的分类第十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日难治性肺炎的相对性1.空间相对性不同地区不同医院不同科室不同门诊不同医生不同团队第十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期日难治性肺炎的相对性2.时间相对性新发现病原体特效药的研究过程治疗理念和治疗方法的进展病程的迟早第十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期日难治性疾病的相对性3.程度相对性轻度中度重度根据造成难治的因素的多少处理难治因素的难度可能引起的后果的轻重第十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期日真性难治性肺炎的原因假性难治性肺炎的原因难治性肺炎的原因第二十页，共四十三页，编辑于2023年，星期日1.病情特殊①病原体和耐药性：强毒力病原体：如金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、绿脓杆菌等；耐药病原体：如MRSA、EsBLs、VRE等；不典型病原体：如支原体、衣原体、军团菌、真菌、病毒等；生物被膜病：如呼吸道生物被膜病、气管导管生物被膜、呼吸机相关肺炎。②重症肺炎真性难治性肺炎的原因第二十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日真性难治性肺炎的原因1.病情特殊③并发症：A.肺外感染（败血症、胸膜炎、心包炎）B.重要器官功能：呼吸衰竭、休克、肾功能衰竭、DIC④存在诱因或易感因素：如气道异物、误吸、口咽部慢性感染灶、营养不良、卧床制动⑤诊疗措施：如气管切开、气管插管、机械通气、肿瘤放化疗、糖皮质激素第二十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日2.病人特殊特殊体质过敏体质免疫损害：HIV感染、遗传性免疫缺损、营养不良、结缔组织病、糖尿病、肝硬化、器官移植生理情况：老人、新生儿、妊娠、哺乳伴发症和伴随用药：肝功能减退、肾功能减退、慢性肺疾病人文背景：不合作、经济、文化、心理真性难治性肺炎的原因第二十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日3.药物因素无有效药物：如由于过敏等药物毒性大、不良反应重：如两性霉素B等多种药物联用：相互作用多联合其他治疗如血透、腹透、分娩、手术等真性难治性肺炎的原因第二十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日提高处理真性难治性肺炎的能力1.工作认真负责2.深入临床第一线3.加强理论学习，善于理论联系实际4.积累临床经验5.专科医院、专科医生、专科门诊6.专家门诊、专家会诊7.全科和专科的有机结合8.多学科临床团队讨论第二十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日1.临床资料收集不全面、不完整、不准确病原体相关的信息耐药性相关的信息患者生理特征伴发症和伴随用药本次治疗史、治疗反应、监护结果既往史、不良反应史（含过敏史）假性难治性肺炎的原因第二十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日举例：病原体评估需要哪些临床资料病史：发病场所、年龄、职业、生活史、饮食史、基础疾病、治疗措施症状体征血液：血常规影像学病原体检查标本：痰、血、胸水、BAL、活捡病原体检查：培养、血抗原抗体、PCR、皮试、组织病理第二十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期日举例:1、皮肤病－外用激素－肺孢子虫肺炎2、左下肺少许肺炎可能－两肺广泛炎症3、青霉素过敏史－静滴头孢菌素中－患者很痛苦4、支气管异物5、纤支镜检查标本采样和送检项目第二十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期日假性难治性肺炎的原因2.临床资料的分析不当①可靠－可疑②特异－非特异③重要－次要④局部－整体⑤信息之间关系 第二十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期日细菌培养结果分析时应考虑的因素标本采集的部位采样方法、保存和送检培养和鉴定方法细菌浓度阳性的次数、重复性培养和涂片的一致性培养和血清学检查的一致性正常定植菌应用抗生素情况

第三十页，共四十三页，编辑于2023年，星期日举例；1、醉酒呕吐－误吸－厌氧菌2、高热咳嗽－肺炎－血培养表皮葡萄球菌3、两肺弥漫性阴影－关节肿痛第三十一页，共四十三页，编辑于2023年，星期日3、临床信息的进一步处理不当（1）处理方法

重复问诊、体检和辅助检查改变问诊对象、检查项目方法和指标查询相关资料（门诊记录、出院小结、手术记录、影像资料、检查或治疗记录、病理切片）动态观察第三十二页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

3、临床信息的进一步处理不当(2)处理结果不真实：虚假、夸张、缩小不完整：重局部轻整体重主症轻伴发症重目前轻过去不系统：紊乱、矛盾第三十三页，共四十三页，编辑于2023年，星期日举例：1、肺活捡病理报告未见结核结节－抗酸染色2、肺活捡病理报告炎症－外院病理会诊肺癌第三十四页，共四十三页，编辑于2023年，星期日4、临床信息的判断不当1、重要性2、可靠性3、特异性4、关联性第三十五页，共四十三页，编辑于2023年，星期日举例1、镶假牙－反复肺炎2、皮肤损害－肺炎病原体3、入院前用过阿奇霉素－入院时有皮疹－休克－当天又用阿奇霉素－又发皮疹第三十六页，共四十三页，编辑于2023年，星期日

5.误诊漏诊引起误治漏治病原体判断不当病理解剖诊断有误诱因和易感因素未发现或未重视未发现或未关注并发症、伴发症、夹杂症假性难治性肺炎的原因第三十七页，共四十三页，编辑于2023年，星期日举例：肺泡细胞癌/肺恶性淋巴瘤误诊为肺炎SARS按支原体感染治疗结核性脓胸按化脓性胸膜炎治疗肺炎并发休克、呼衰未处理并发症第三十八页，共四十三页，编辑于2023年，星期日6.病情分析判断不当原发—继发主要矛盾—次要矛盾轻—重激进—缓进医源性—病源性致病性—抵抗力假性难治性肺炎的原因第三十九页，共四十三页，编辑于2023年，星期日举例：1、营养不良－反复肺炎2、肺结核抗痨治疗无效－红斑狼疮激素治疗中3、吞咽障碍－反复肺炎4、肺炎－青霉素－喉水肿5、驼背－妊娠8个月－肺炎6、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征气管切开－痰培养有菌第四十页，共四十三页，编辑于2023年，星期日7.处理不当治疗措施及其安排不当:如未解除痰壅堵、未清除局部病灶、未改善营养、未处理误吸或胃反流治疗目标及其安排不当：病因、对症、支持、并发症、伴发症、康复③预期治疗结果估计不当：如慢阻肺伴慢性呼衰患者合并肺炎④治疗矛盾和风险及其规避不当：如肾功能不全者应用氨基