院前急救 创伤病人的院前急救 创伤病人的院前急救

第四节

创伤病人的院前急救第二章院前急救与护理

学习重点创伤的概述、止血、包扎、固定、转运技术及注意事项学习难点理论、止血、包扎、固定、转运技术工作情景与任务导入情景：病人，男，20岁。因车祸倒地，诉说腹部及右腿疼痛，可见右大腿中段前侧有一处8cm长伤口，出血不止，骨端外露。工作任务：1.如果你在现场，请采取正确的方法为病人止血2．请正确处置开放性骨折概述创伤分类创伤急救技术现场救护一概述创伤是指机械性致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍。严重创伤不仅有伤区局部损伤，还可能导致致命性大出血、休克、窒息及意识障碍。急救时应先维持生命体征，防治休克，对伤口止血、包扎、伤肢固定，再将伤员安全、迅速地转运到医院接受进一步治疗。目前认为创伤的死亡有3个高峰时间:近年来,又提出“新黄金时间”,是指把重度创伤病人从院外转运至急诊科,到出现生理极限之前的一段时间,其最终目标是缩短创伤至手术时间或被送到ICU的时间,实现“早期确定性救治”。

因此,充分发挥急救医疗服务体系的作用尤为重要。创伤的现场救护包括评估判断、检伤分类、心肺复苏、维持通气、止血、包扎、固定、搬运和心理支持等技术。如果每个急救从业人员和医护人员甚至更多的人能熟练掌握这些技术,就可以使伤员在专业人员到达现场前得到初步的救护,从而有效地降低伤亡率,提高专业救护质量。本节主要涉及检伤分类、止血、包扎、固定和搬运等内容。二创伤分类现代创伤中交通伤以高能创伤(高速行驶所发生的交通伤)为特点,常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、内脏损伤、开放伤等严重损伤。交通伤随着高层建筑增多,坠落伤的比重逐渐加大,坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤,以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主,也可造成多发骨折、颅脑损伤、肝脾破裂。坠落伤以绞伤、挤压伤为主,常导致单肢体开放性损伤或断肢、断指、软组织挫伤、血管、神经、肌腱损伤和骨折。机械伤伤口深,易出现深部组织损伤,胸腹部锐器伤可导致内脏或大血管损伤,出血多。锐器伤常见于老年人,造成前臂、骨盆、大腿骨折、脊柱压缩性骨折。青壮年严重跌伤也可造成。跌伤伤口小而深，常损伤深部组织、器官，也可表现为穿通伤，入口伤小，出口伤严重。火器伤闭合性损伤01见于钝器伤、跌伤和撞伤,体表无伤口。受伤处肿胀、青紫,可伴有骨折及内脏损伤。内脏损伤和骨折出血可导致休克。开放性损伤02见于锐器和其他严重创伤,体表有伤口,感染几率大,失血较多。如有大动脉损伤,出血为喷射性,短期内会出现休克,需要立即止血、包扎。应注射破伤风抗毒素预防破伤风的发生。多发伤03同一致伤因素同时或相继造成2个或2个以上部位的创伤,且其中至少有一处是以危及生命的严重创伤。多发伤时组织、脏器损伤严重,死亡率高。现场救护要特别注意呼吸、脉搏及脏器损伤的判断,防止遗漏伤情。复合伤04是由不同致伤原因同时或相继造成的不同性质的损伤,如车祸致伤的同时又受到汽车水箱热水的烫伤。复合伤增加了创伤的复杂性。现场救护要针对不同性质的损伤进行相应救护。三现场救护

创伤现场环境复杂多样,均为突发事件,现场条件差,给救护带来一定困难。因此,明确现场救护目的,有助于迅速选择救护方法,防止惊慌失措延误抢救。现场救护通常由“第一目击者”或救护人员以及院外急救工作人员完成,是转人医院进一步治疗的基础,其目的主要有以下几个方面:固定骨折保护伤口减少出血防止休克维持生命防止并发症及伤势恶化快速转运在事故现场,如果伤员多、伤情复杂,而人力、物力、时间有限,为了使不同程度伤情的伤员都能尽快得到救治,就需要快速准确地检伤和分类。在检伤和分类中必须采取检伤、抢救、分类并举的原则,同时注意做好意识清醒病人的心理抚慰。下面介绍简单检伤分类与快速急救系统,该系统已在许多国家和地区采用,适用于初步检伤,可将伤员快速分类,此法分A、B、C、D四个步骤完成。A.行动能力检查B.呼吸检查D.意识状态检查C.循环检查A步骤(行动能力检,ambulation)首先引导行动自如的伤员到轻伤接收站,暂不进行处理或仅提供敷料、绷带等,通常不需要救护人员立即处理。但其中仍有个别伤员可能存在潜在重伤或可能发展为重伤,故需要复检判定。B步骤(呼吸检查,breathing)对不能行走的伤员,在检查呼吸前先打开气道,同时注意保护颈椎,然后判断呼吸。没有呼吸者用黑色标记,暂不处理;自主呼吸存在，但呼吸次数每分钟超过30次或少于6次者用红色标识，属于危重伤员，需优先处理，每分钟呼吸次数在6-30次者进入下一步处理。C步骤(循环检查,circulation)D步骤(意识状态检查,SOC)初次评估主要目的是根据ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、功能、暴露和环境控制进行评估，发现危及生命的情况时应立即进行处理。Airwaymaintenancewithcervicalspineprotection气道通畅与颈椎保护Breathing:ventilationandoxygenation呼吸：通气与氧合Circulationwithhemorrhagecontrol循环：控制出血Disability残疾和神经功能评估Exposureandenvironmentalcontrol暴露与环境控制四创伤急救技术止血包扎固定搬运止血止血是现场救护的一种重要技术凡出血的伤口均需止血止血是为了防止伤口继续出血而危及病人的生命因此熟练掌握各种止血方法非常必要出血的分类及特点：动脉出血：颜色鲜红，随心脏搏动出血呈喷射状，发生在血管断裂的近心

端，需急救才能止血静脉出血：颜色暗红，出血不间断、均匀、缓慢，呈涌泉状，发生在血管断裂的远心端，多不能自行停止毛细血管出血：颜色鲜红，出血呈水珠状或片状渗出，可自行停止直接压迫止血法---用于大部分外出血的止血。首先检查伤口内有无异物,如有浅表异物可将其取出,然后将干净的敷料覆盖在伤口上,压迫伤口的敷料应超过伤口周边至少3cm,用手持续用力压迫上。如果敷料被血液湿透,不要更换,再取敷料盖在原有辅料上，继续压迫止血。最直接、快速、有效和安全的止血法,加压包扎止血法方法先将无菌纱布或洁净敷料覆盖在伤口上，再用绷带或三角巾适当加压包扎，力量以能止血而肢体远端仍有血液循环为度。较深大的出血伤口，可先用敷料填充，再用绷带加压包扎。--适用于四肢、头颈、躯干等体表血管损伤时的止血加压包扎止血法加压止血包扎法

止血带止血法适应证适用于：一般适用于四肢大动脉出血，四肢创伤经压迫止血不能控制的大出血。如：腘动脉和肱动脉损伤引起的大出血股动脉出血不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带使用不当会造成更严重的

出血或肢体缺血坏死

目前止血带有橡胶管止血带、表带式止血带、充气式止血带等,在紧急情况下,也可用绷带、三角中、布条等代替止血带指压迫止血法用手指压在出血部位的近心端，将出血动脉压迫闭合在骨面上，阻断血流，达到迅速和临时止血的目的。方法多用于头面部及四肢中等或较大的动脉出血的临时止血，是止血短暂应急措施。头顶部出血手指对准伤侧下颌关节处，用拇指压迫颞浅动脉的搏动止血面部出血面部血供主要来自两侧面动脉，手指对准伤侧下颌骨下缘与咬肌前缘交界处的面动脉搏动点，将面动脉压向下颌骨，用拇指向内向上压迫面动脉止血头颈部出血用拇指或其他4指放在胸锁乳突肌内侧，将颈总动脉向颈椎体上按压。禁止同时压迫两侧动以免造成脑缺氧肩部、腋部、上臂出血用拇指压迫同侧锁骨上窝中部，对准第1肋骨面，压住锁骨下动脉止血前臂出血用拇指压迫上臂肱二头肌内侧沟中部的搏动点，将肱动脉压向肱骨止血手部出血压迫手腕横纹稍上方内外侧的尺、桡动脉止血下肢出血用双手拇指重叠用力压迫腹股沟韧带中点稍下方的股动脉搏动点止血小腿出血压迫伤侧腘窝中部腘动脉的搏动点止血足部出血用两手拇指分别压迫足背中部近足踝处的胫前动脉和内踝与跟腱之间的胫后动脉搏动点止血1.在肢体伤口的上方加衬垫2.用左手的拇指、示指、中指持止血带的头端约10cm处3.用右手持止血带的尾端绕肢体一周后压住头端，再绕肢体一周，然后左手食指、中指夹住尾端后，将尾端从止血带下拉出，打成一活结。放松止血带时，将尾端拉出即可操作方法橡皮止血带止血法①血带止血的部位应在伤口的近心端,上肢出血在上臂的上1/3处,（因上臂中下1/3处有神经紧贴骨面,不宜扎止血带）。下肢出血在大腿的中上部,对于毁损的肢体也可把止血带结扎在靠近结扎时伤口的部位,有利于最大限度地保存肢体。②血带不可直接结扎在皮肤上,应先用平整的衬垫垫好。注意事项③止血带松紧要适度,以伤口停止出血为度,过紧容易造成肢体损伤或缺血坏死,过松使静脉回流受阻,反而加重出血。④使用止血带后要在明显部位做好标记,注明时间,应精确到分。注意事项⑤止血带使用的时间一般不能超过1h。为了防止伤肢缺血坏死,每隔40~60min放松止血带一次,每次1-2min。放松期间压迫止血,然后在比原来结扎部位稍低的位置重新结扎止血。⑥解除止血带应在输液、输血与采取其他有效的止血措施后进行,如止血带以下组织已经明显广泛坏死,在截肢前不宜松解止血带。注意事项表带式止血带止血法

止血带缠绕在肢体上,将一端穿进扣环,并拉紧至伤口停止出血为度,注明时间,放松时用手按压开关即可。适应证充气压力止血带主要用于出血量较大的四肢出血，可使手术视野清晰，便于手术的顺利进行。充气压力止血带止血法1.使用前检查充气气囊是否漏气2.在肢体上加衬垫3.止血带与搭扣缠扎妥当后，应外加绷带固定，防止充气时松脱4.手术前先用驱血带将肢体驱血（肢体恶性肿瘤除外），立即充气加压到所需压力，一般上肢为300mmHg，下肢为600mmHg5.手术结束，旋开气阀慢慢放松等指针降至“0”后，取下止血带操作方法

根据血压计原理，用压力表显示压力的大小，压力均匀，止血效果好，将袖带绑在伤口的近心端。正确记录充气时间，充气后可连续使用1小时，最多不超过1.5小时,必要时可放松一次，隔5～10分钟再充气使用。注意事项布带止血带止血法

在事故现场,救护员可根据现场情况,就地取材,利用三角巾、围巾、领带、衣服、床单等作为布带止血带进行止,但禁止用细铁丝、电线、绳索等。布带止血带缺乏弹性,止血效果差,如果过紧还容易造成肢体损伤或缺血性坏死,因此,尽可能在短时间内使用。首先将布料折叠成约5cm宽平整的条带状,然后在垫好衬垫的部位,先加压缠绕肢体一周,两端向前拉紧,打一个活结,再将一绞棒插入活结的外圈,然后提起绞棒旋转紧至伤口停止出血为度,将绞棒的另一端插入活结的内圈固定,最后注明时间。有卡式止血带全自动止血带计时止血带按压止血带等加垫屈肢止血法新型止血带避免了普通止血带带来的一些缺点，操作方便简单、止血效果好。包扎包扎是外伤急救常用的方法主要用于创伤后有伤口的病人具有保护伤口、减少污染、固定敷料、压迫止血、促进伤口早期愈合的作用包扎材料----绷带----三角巾----便捷材料现场急救时可就地取材制作绷带或三角巾，如毛巾、床单撕成条形，利用最便捷的方法，以最快的速度对伤口进行包扎。环形包扎法适用于四肢、额部、胸腹部等粗细相等部位的小伤口将绷带作环形重叠缠绕，包扎完毕将带尾中间剪开分成两头，打结固定。操作方法蛇形包扎法适用于由一处迅速延伸到另一处或作简单的固定将绷带从伤口远心端开始作环形重叠缠绕两周，然后以绷带宽度为间隔斜形上缠，包扎完毕，绷带环形重叠缠绕两周后，将带尾中间剪开分成两头，打结固定。操作方法螺旋形包扎法适用于周径基本相同的上臂、大腿等部位伤口将绷带从伤口远心端开始作环形重叠缠绕两周，然后后一圈压住前一圈1/2～1/3，伤口包扎完毕，绷带环形重叠缠绕两周后，将带尾中间剪开分成两头，打结固定。操作方法螺旋反折形包扎法适用于周径不相同的前臂、小腿等部位的伤口将绷带从伤口远心端开始作环形重叠缠绕两周，然后后一圈压住前一圈1/2～1/3的同时反折成一等腰三角形，伤口包扎完毕，绷带环形重叠缠绕两周后，将带尾中间剪开分成两头，打结固定。操作方法“8”字形包扎法适用于关节、手掌、手背部位的伤口包扎将绷带从伤口远心端开始作环形重叠缠绕两周，然后后一圈压住前一圈1/2～1/3的同时按“8”字走行缠绕，伤口包扎完毕，绷带环形重叠缠绕两周后，将带尾中间剪开分成两头，打结固定。操作方法回反形包扎法适用于残端或头部的伤口将绷带先环形重叠缠绕两周，然后从中间开始，前后来回反折，后一圈压住前一圈1/2～1/3，伤口包扎完毕，绷带环形重叠缠绕两周，将带尾用胶布固定。操作方法回反形包扎法主要用于创伤后现场包扎伤口将三角巾叠成带状、燕尾状、双燕尾状、蝴蝶形等用于不同部位包扎。头顶部包扎法将三角巾的底边向外向上反折3cm，正中置于前额处，高度齐眉稍上，顶角经头顶垂于枕后，然后，把两底角经耳后拉紧，在枕后交叉并把顶角压在下面，再拉两底角在前额打结。单肩包扎法将三角巾折叠成燕尾式，尾角向上，放在伤侧肩上，大片向上盖住肩部及上臂上部，燕尾底边包绕上臂上部打结，两燕尾角分别经胸、背拉到对侧腋下打结。双肩包扎法将三角巾折叠成燕尾角等大的燕尾巾，夹角朝上对准颈部，燕尾披在两肩上，两燕尾角分别经左右肩拉到腋下与燕尾底角打结。胸部包扎法将三角巾顶角越过伤侧肩部，垂于背后，使三角巾底边中央位于伤部下方，并在底部反折2横指，两底角拉至背后打结，再将顶角上的带子与底角打结在一起。背部包扎法包扎背部方法与胸部相同，只是位置相反，结打于胸部。下腹、臀部包扎法三角巾顶角朝下，底边横放于脐部，拉紧两底角至腰部打结，顶角经会阴部拉至臀上方，顶角带子与底角余头打结。上肢包扎法将三角巾一底角打结后套在伤侧手上，另一底角沿手臂后侧拉至对侧肩上，顶角包裹伤肢，前臂屈至胸前，拉紧两底角打结。手（足）部的包扎法将手（足）放于三角巾的中间位置，指（趾）尖对准顶角，将顶角提起反折覆盖于手（足）背上，然后将两底角绕过腕（踝）关节打结。足部的包扎法注意事项（1）1．包扎的动作要轻、快、准、牢。避免触碰伤口，增加伤员的疼痛、出血和感染2．包扎时应先简单清创并盖上消毒纱布再包扎3．选择宽度合适的绷带，包扎应松紧适度，用力均匀，以防滑脱或压迫神经血管，影响远端血液循环注意事项（2）4．包扎时方向应自下而上、由左向右、自远心端向近心端包扎。四肢包扎要暴露出指趾末端，以便观察肢端血液循环5．包扎时使病人的位置保持舒适，皮肤皱褶处用衬垫保护，包扎的肢体必须保持功能位6．包扎结束打结时不要在伤口上打结，以免压迫伤口而增加伤员痛苦固定固定是针对骨折采取的急救措施通过固定可以限制骨折部位的移动，从而减轻伤员的疼痛，避免骨折断端因摩擦而损伤血管、神经及重要脏器，固定也有利于防治休克，便于伤员的搬运。固定材料夹板是最理想的固定材料。现临床使用的有木质夹板、铁丝夹板、塑料制品夹板、充气式夹板、真空夹板等敷料衬垫，如棉花、衣物等，也可用绷带、三角巾固定颈托、颈围或器具如抢救现场一时找不到夹板，可就地取材，用竹板、木棒、镐把等代替固定方法急救时固定方法分为夹板固定夹板固定时，要根据骨折部位选择合适的夹板，并辅以棉垫、纱布、三角巾、绷带等。自体固定自体固定是用三角巾或绷带将健肢和伤肢捆绑在一起，适用于下肢骨折固定，固定时应将下肢拉直，并在两下肢之间骨突出处放置衬垫，以防局部压伤。锁骨骨折固定用毛巾垫于两腋窝前上方，将三角巾折叠成带状，两端分别绕两肩呈“8”字形，尽量使两肩后张，拉紧三角巾的两头在背后打结。肱骨骨折固定用一长夹板置于上臂后外侧，另一短夹板放于上臂前内侧，在骨折部位上下两端固定，肘关节屈曲成90°，用三角巾将上肢悬吊，固定于胸前。

前臂骨折固定使伤员屈肘90°，拇指向上。取两块夹板分别置于前臂的掌、背两侧，然后用绷带固定两端，再用三角巾将前臂悬吊于胸前。股骨骨折固定取一长夹板（长度自腋下或腰部至足跟）置于伤腿外侧，另一夹板（长度自大腿根部至足跟）放置于伤腿内侧，用绷带或三角巾分段将夹板固定牢靠。也可用自体固定法。小腿骨折固定取两块夹板（长度自大腿至足跟）分别置于伤腿内、外两侧，用绷带分段将夹板固定牢靠脊柱骨折固定颈椎骨折时，病人取仰卧位，尽快给病人上颈托，无颈托时可用沙袋或衣服卷填塞头、颈两侧，防止头左右摇晃，再用布条固定。胸腰椎骨折时应平卧于硬板床上，用衣服等垫塞颈、腰部，用布条将病人固定在木板上。颈椎骨折固定注意事项(1)1．固定骨折部位前如有伤口和出血，应先止血、包扎，然后再固定骨折部位，如有休克先抗休克2．开放性骨折如有骨端刺出皮肤，切不可将其送回伤口，以免发生感染。夹板长度须超过骨折的上、下两个关节，骨折部位的上、下两端及上、下两个关节均要固定牢固注意事项(2)3．夹板与皮肤间应加棉垫，使各部位受压均匀且易固定4．肢体骨折固定时，须将指（趾）端露出，以观察末梢循环情况，如发现血运不良应重新固定5．固定中避免不必要的搬动，不可强制伤员进行各种活动搬运-----现场搬运伤员的目的是为了及时、迅速、安全地将伤员转运至安全地方，防止再次受伤，并迅速送达医院，接受进一步治疗。正确的搬运方法是急救成功的重要环节，而不恰当的搬运可以造成二次损伤。适用于现场无担架，转运路途较短、病情较轻的伤员徒手搬运扶持法

适用于清醒并能够站立行走的伤员救护者站在伤员一侧，使伤员靠近救护者，用一臂揽着救护者的头颈，救护者用外侧的手牵着伤员的另一手腕，救护者另一手伸过伤员背部扶持其腰部，使其身体略靠着救护者，扶持行走。

单人搬运抱持法适用于体重较轻的伤员。如伤员能站立，救护者站于伤员一侧，一手托其背部，一手托其大腿，将其抱起，伤员意识清楚，可让伤员双手抱住救护者的颈部。单人搬运背负法适用于老幼、体轻、清醒的伤者救护者站在伤员前面，微弯背部，将病人背起，胸部创伤者不宜采用。单人搬运拖行法适用于体重较重的伤员，不能移动，现场又非常危险需立即离开者拖拉时不要弯曲或扭转伤员的颈部和背部。单人搬运椅托法两救护者同向站于病人两侧，各以一手伸入病人大腿之下而互相紧握，另一手交替支持病人背部。双人搬运拉车法两个救护者，一人站在病人头部，两手插到腋前，将病人抱在胸前，另一人站在病人足部，跨在病人两腿中间，两臂环抱病人两膝部，两人步调一致将病人慢慢抬起。双人搬运平抬法两人平排将病人平抱，亦可一左一右将病人平抬。双人搬运适用于路程较近但体重较重的病人可以三人并排将病人抱起步调一致前行，第四人可固定头部，也可六人面对面从两侧将病人抱起。三人或多人搬运方便省力，适用于病情较重、转运路途较远或不宜徒手搬运的伤员。担架搬运担架种类四轮担架铲式担架帆布折叠式担架楼梯担架脊柱板担架船式担架四轮担架可平稳地将伤员由现场推至救护车、飞机舱内，也可在医院内转接伤员。铲式担架适用于脊柱损伤等不宜随意翻动和搬运的危重伤员