病例医疗缺陷与病历书写

病例医疗缺陷与病历书写第一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日现行的病历管理制度有何利弊？病历书写规范的意义何在？怎样写好病历？/怎么看好病？第二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日我每天要处理的医学文书：病程记录、新入院病人的病历、出院首页的填写、知情同意书等等，有几十项之多。我是一个妇产科医生，每天的病历书写占用了超过６０%的上班时间。许多医生网友的共鸣:

呼吁应该精简病历，让医生用更多的时间为病人诊疗、与病人交流。

第三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历原本是医疗过程的记录。管理部门通过对病历的要求来规范医疗行为、敦促医生建立严谨的医疗思维，通过这些完整的资料，评价医疗质量。在医患关系紧张、医患矛盾日益激化的背景下，病历作为医患纠纷中最重要的物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用。医生应从病历书写基本点入手学会自我保护和自主监督，尽可能防范医疗纠纷。现在大部分医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失，病历成为医患纠纷的触礁点。医患纠纷的触礁点第四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日案例1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，被医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。结果经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。医患纠纷的触礁点第五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日案例2：2005年4月，37岁的刘女士来到三门峡市某医院。经初步检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的外科医生实施手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。刘女士病愈半年后，在一次Ｂ超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士一纸诉状将该院告上法庭。该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术过程中无任何失误，但是按照有关医疗文书书写规范化的规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。医患纠纷的触礁点第六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病例3：病历书写多处违规被判10万元精神损害抚慰金病例4：因医院伪造病历败诉的医疗纠纷案例病例5：封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉……

医患纠纷的触礁点第七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历的重要性质诊疗行为的法定载体记录诊疗行为的书证

证据第八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历的特性合法性：符合法律法规规定—形式合法、内容合法、书写人合法客观性：客观的记录诊疗事实相关性：内容与患者的病情、诊疗经过等诊疗信息相关一致主观性：有医务人员的主观分析判断唯一性：原始病历只有一份第九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历的保管年限

门诊病历:15年住院病历:30年死亡病历：长期保存第十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历是什么：1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。4、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。……

第十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日好医生，从病历书写开始…

第十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日**：求教这种住院医生怎么教育@芸**：一年了，没有任何改观，永远依赖上级医生修改，请问，您强调的病历补贴要倾向住院医生，是否可行？是否忽略了一些因素？@芸第十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日如何写好病历？《规范》----院部培训（外因）临床----上级医师带教（外因）学习----自律、自学、自强（内因）第十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日如何写好病历？基本理论和技能是基础认真负责的态度最重要掌握8个词：及时规范准确客观简练明白核心重要第十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日如何评价一份病历（例）？书写规范（书写者）--记录、组织诊断正确（治疗组）用药合理（治疗组）技术精湛（治疗组）检查到位（治疗组）沟通顺畅（治疗组）患者安全（治疗组）……第十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日内容病例医疗缺陷的分度病例医疗缺陷的种类及分度判定标准医疗缺陷的分级标准病历评定单项否决条款第十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病例医疗缺陷的分度及判定标准1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。第十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病例医疗缺陷的种类一、病历书写缺陷二、诊断缺陷三、治疗缺陷四、手术与麻醉缺陷五、抢救缺陷六、院感缺陷七、护理及其他方面的缺陷第十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一、病历书写缺陷（30）重度（8条）：1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重度后果者2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。3、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。4、病案中缺本规范规定的重要医疗活动记录资料，或未能在《病历书写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗活动记录，影响诊疗造成重度后果者。5、需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同意书”；或签署同意人不符合规定资格者，导致重大医患纠纷的重度后果。第二十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一、病历书写缺陷（30）6、电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗活动记录，缺操作人专用有身份识别、操作人员电子签名；缺修改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和标记准确的修改时间以及修改人信息等违反电子病历基本规范，导致严重后果者。7、介入诊疗全过程在病例中无详细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症或死因分析记录；术后评价介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果者。8、故意损毁、伪造、篡改医疗活动资料（包括医疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真实者。第二十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一、病历书写缺陷（30）中度（17条）：9、病历（病案）出现上述2-7项的缺陷，但未导致严重后果者。10、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。11、入院记录(包括表格式入院记录)、再入院记录、24小时内入出院或死亡记录内容不符合《病历书写规范》要求，或超过24小时完成书写。12、入院记录缺食物、药物过敏（名称）、输血史、传染病史者。13、首次病程记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的鉴别诊断；诊疗计划内容缺检查项目名称及治疗具体措施。第二十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一、病历书写缺陷（30）14、首次病程记录超过8小时未完成者。15、病程记录未能真实反映病情演变；病危患者未能及时下病危医嘱；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述中的一项者。16、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。17、新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院12小时内缺上级医师查房记录。18、住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。第二十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一、病历书写缺陷（30）19、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）。急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内至场，并未在会诊结束后即刻完成会诊记录者；20、交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合规范要求。21、患者住院1个月缺病情阶段小结或小结内容不符合本规范要求。22、缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签、无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合本《规范》要求。23、出院记录或死亡记录未在出院或死亡24小时内完成，或记录内容不规范。24、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。第二十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日一、病历书写缺陷（30）25、住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。轻度（5条）：26、病历首页填写缺项或错误者。27、辅助检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日期、项目、结果者。28、计量单位不规范。29、字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当。30、病例分型错误者。第二十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日二、诊断缺陷（13）重度（4条）：31、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。32、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者。33、实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医技部门出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。34、丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接造成严重后果者。第二十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日二、诊断缺陷中度（7条）：35、主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。36、不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。37、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。38、住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项之一的实验室检查；72小时内缺有关实验室检查结果回报；病理检查在7日内缺结果回报者。39、遗漏主要合并症、并发症诊断，影像治疗者。第二十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日二、诊断缺陷（13）40、医技部门错查、错报、漏报，影响治疗者。41、有影像造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。轻度（2条）42：病案首页主次诊断排列不妥或疾病诊断名称不符合ICD-10规范者。43、遗漏次要诊断，但不影响治疗者。第二十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日三、治疗缺陷（13）重度（5条）：44、实施治疗（包括药物或非药物、侵入性及各类非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。45、主要疾病及其严重并发症诊断清楚，但未及时制定或实施治疗方案，直接导致重度后果者。46、违反药物使用原则，无指征使用药物或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。47、违反毒、麻药品管理与使用法规；滥用毒、麻药品导致患者成瘾者。48、违反临床用血管理办法和输血技术规范；血液来源不合格，或自采血用于临床，导致重度后果者。第二十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日三、治疗缺陷（13）中度（7条）49、治疗措施不当，造成中度后果者。50、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案，缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。51、违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。52、未及时发现或处理药物的严重不良反应，导致中度后果者。53、无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌证，重复用药导致中度后果者。第三十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日三、治疗缺陷（13）54、处方不符合规范，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者。55、主要并发症、合并症未及时处理，导致中度后果者。轻度（1条）：56、一般治疗处理不当，但未影响疗效者。第三十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日四、手术、麻醉缺陷（18）

重度（7条）：57、手术对象或部位错误；手术方式错误；手术指征不明确；术前准备不足等直接导致重度后果者。58、麻醉不当（适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法等），直接导致重度后果者。59、手术中违反操作规程，导致重度后果者。60、术后患者体内遗留器械、纱布等异物，导致重度后果者。61、致残手术、新开展的手术或新麻醉方法，缺术前讨论记录，或缺科主任审改签名，或缺主管领导批准，造成重度后果者。62、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成重度后果者。63、三类或四类手术的术者不具备《***省各级综合医院手术分类及批准权限规范》的相应职称，直接导致重度后果者。第三十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日四、手术、麻醉缺陷（18）

中度（8条）：64、非疑难病例延误诊断，或病情恶化未及时发现而错过最佳手术时机，造成中度后果者。65、缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前及术后24小时内查房记录。66、缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者。67、手术操作不当，直接导致组织损伤、异常出血、瘘管或窦道形成、切口破裂等，经处理未影响预后者。68、术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续3天的病程记录。第三十三页，共四十七页，编辑于2023年，星期日四、手术、麻醉缺陷（18）

69、未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录缺手术安全核查记录之一者。70、重要引流管未妥善固定而脱出或过早拔除，造成中度后果者。71、重度缺陷中第61、第63款中出现的缺陷，但未造成严重后果者。轻度（3条）：72、I类切口感染，经处理无不良后果者。73、手术切口缝合层次对合欠佳，延迟愈合者。74、器械使用不当，产生轻微影响者。第三十四页，共四十七页，编辑于2023年，星期日五、抢救缺陷（9）重度（3条）：75、抢救危重患者处理原则错误或使用药物、非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。76、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救时机，导致重度后果者。77、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误抢救时机，导致重度后果者。第三十五页，共四十七页，编辑于2023年，星期日五、抢救缺陷（9）中度（5条）：78、重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，致贻误救治时机，导致中度后果者。79、患者病情恶化，住院医师未即时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊治指导，导致中度后果者。80、抢救记录未按规定内容书写；抢救时未能及时书写抢救记录而抢救结束6小时内未据实补抢救记录者；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救记录次数者视为抢救记录缺项。第三十六页，共四十七页，编辑于2023年，星期日五、抢救缺陷（9）81、危重患者救治时必要的辅助检查结果回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。82、病危患者未按规定及时签发病危通知单。轻度（1条）：83、一般抢救处理不当，对病情无明显影响者。第三十七页，共四十七页，编辑于2023年，星期日六、医院内感染（3）重度（1条）：84、器械、敷料等医疗物品消毒灭菌不合格，直接导致院内交叉感染，并导致重度后果者。中度（1条）：85、实施诊断或治疗操作，发生一般性感染；遗漏院内感染诊断及其治疗，造成中度后果者。轻度（1条）：86、遗漏院内感染诊断，但未造成不良后果者。第三十八页，共四十七页，编辑于2023年，星期日医疗缺陷的分级标准根据每个病例存在的医疗缺陷对患者负面影响的轻、中、重程度及其后果和发生医疗缺陷的数目多少，作为分级的依据。分级：分为I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V共五级。病例医疗缺陷分级：

I级（优）

0—5个轻度缺陷

Ⅱ级（良）

1个中度缺陷

Ⅲ级（中）

2-3个中度缺陷

Ⅳ级（低）≥4个中度缺陷

V级（劣）≥1个重度缺陷注：6个以上（含6个）轻度缺陷相当于1个中度缺陷。第三十九页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历评定单项否决条款2003年版《福建省病历书写规范》中：乙级病历单项否决（9条）丙级病历单项否决（3条）2011年《三级综合医院评审标准实施指南》中：乙级病历单项否决（21条）2014年医政医管局编《病历书写基本规范详解》中：乙级病历单项否决（13条）-10分/条丙级病历单项否决（1条）-25分/条第四十页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历评定单项否决条款2003-2011*缺入院记录（实习生代写视为缺记录）或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成危重患者1周内缺科主任或副主任医师以上查房记录新开展手术缺科主任或授权的上级医师签字确认死亡病历缺死亡前抢救记录*手术患者缺手术记录或未在患者术后24小时内完成*手术患者缺麻醉记录或未在患者术后24小时内完成第四十一页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历评定单项否决条款2003-2011（缺特殊检查、治疗、手术同意书或近亲属签字）手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书放弃抢救措施无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书缺出院记录或死亡记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成手术中变更原方案（切除重要脏器）未征求患者（近亲属）意见缺整页病历记录造成病历不完整第四十二页，共四十七页，编辑于2023年，星期日病历评定单项否决条款2003-2011传染病漏报上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成无会诊意见