医学专题-儿童重症肺炎支原体肺炎

希舒美联合(liánhé)甲基强的松龙

在难治性支原体肺炎(RMPP）的应用上海儿童(értóng)医学中心张磊第一页，共五十页。编辑课件CAP的第三位病原体全球(quánqiú)感染率9.6%─66.7%2007年MPP发生率是1999年的10倍难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）逐年增加第二页，共五十页。编辑课件CAP患儿中MP感染阳性率随年龄(niánlíng)的增长逐渐升高3-5岁为18.95%5-10岁为28.13%大于10岁为30.27%(2007年陆权等)第三页，共五十页。编辑课件MP可引起散发呼吸道感染或小流行，全球均可发生(fāshēng)。每隔3-7年可发生流行，人群密集处易暴发流行。第四页，共五十页。编辑课件检出率(%)N=244N=103N=665123刘又宁等。中华(Zhōnghuá)结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华(Zhōnghuá)结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。3.黄海辉等。中国抗感染化疗杂志2003年12月30日第3卷第6期。321-324页。非典型病原体在CAP中占重要(zhòngyào)地位31.3%26.2%34.0%0%10%20%30%40%全国北京上海第五页，共五十页。编辑课件非典型病原体─儿童(értóng)CAP主要病原1999,01-2000,03154名住院(zhùyuàn)CARTIs儿童2月龄-17岁病原检出率：MP：14%，CP：9%

1756例CAP（儿童493例，成人(chéngrén)1263例）非典型微生物占23.5%（MP占12.2％，CP占4.7％，LP占6.6％）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学研究1:01意大利研究2：02亚洲各国12所医学中心研究41998,05-1999,0421个中心2-14岁613名ACARITs儿童中：MP阳性率占34.3％，CP阳性率占14.1％044OnpublicationOct.20041MichelowIC,etal.Pediatrics,2004;113(4):701-7072PrincipiN,etal.ClinInfectDis,2001;32(9):1281

4个城市8851名儿童1981-1982年发生CAP201例:血清学诊断：CP感染率14％MP感染率22％

芬兰研究3:

033PediatrInfectDisJ.1998;17(11):986-9102CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体MP：肺炎支原体第六页，共五十页。编辑课件难治性支原体肺炎(fèiyán)=重症支原体肺炎

第七页，共五十页。编辑课件大环内酯类抗生素治疗(zhìliáo)效果不佳合并肺外系统并发症病程较长迁延不愈应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍有发热，临床症状和影象学表现(biǎoxiàn)继续加重。（日本2008年）第八页，共五十页。编辑课件总结重症支原体肺炎可有以下表现(biǎoxiàn)：（1）坏死性肺炎改变；（2）肺大叶实变伴中至大量胸腔积液；（3）影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍；（4）合并闭塞性支气管炎；（5）合并全身炎症反应综合征；（6）起病急、症状重、肺大叶实变，对单一大环内酯类抗生素治疗反应不佳。第九页，共五十页。编辑课件第十页，共五十页。编辑课件一般(yībān)情况：男孩(nánhái)8岁主诉：发热伴咳嗽两周第十一页，共五十页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)：半月前因淋雨出现咳嗽，次日发热持续(chíxù)发热，热峰达40度胸片“双肺纹理模糊，右侧肺门纹理增生明显”“阿奇霉素+头孢呋辛”，抗感染治疗5天后再次发热，并伴有躯干皮疹第十二页，共五十页。编辑课件现病史(bìnɡshǐ)：给予(jǐyǔ)抗过敏药物治疗未见效果，持续高热波动伴痉咳加剧，躯干皮疹增多第十天（入院前）三天，CXR“右肺片状阴影”考虑为药物过敏？改用克林霉素抗感染治疗三天后仍发热，入院第十三页，共五十页。编辑课件体格检查：HR118hpm，RR32bpmT39.6℃，Spo296%躯干、四肢均可见(kějiàn)散开小红疹，压之退色双肺呼吸发作音粗，右上肺呼吸音减低，双肺散布中湿罗音第十四页，共五十页。编辑课件影像学检查(jiǎnchá)：胸部(xiōnɡbù)CT：右中叶感染伴不张

第十五页，共五十页。编辑课件初步(chūbù)诊断：重症支原体肺炎(fèiyán)全身炎症反应综合症药疹第十六页，共五十页。编辑课件治疗(zhìliáo)经过第十七页，共五十页。编辑课件D1:阿奇霉素过敏？考虑为全身炎症反应所致(suǒzhì)加用甲强龙（静脉）1mg/kg.d仍用阿奇霉素（希舒美10mg/kg.d*5d）+头孢曲松静脉点滴。第十八页，共五十页。编辑课件D3：热峰下降，咳仍剧纤支镜检查+支气管肺泡(fèipào)灌洗治疗：白色粘稠分泌物阻塞右中支气管开口第十九页，共五十页。编辑课件D5热平家长因经济因素(yīnsù)要求自动出院，劝阻无效第二十页，共五十页。编辑课件出院(chūyuàn)后：两个(liǎnɡɡè)疗程阿奇霉素干混悬剂，口服治疗2个疗程口服美卓乐2#bidpo(3d)→1#bidpo(3d)第二十一页，共五十页。编辑课件D14（门诊(ménzhěn)复查）门诊2个疗程阿奇霉素完成，停口服甲强龙热平，少咳复查(fùchá)CXR：右肺仍有密度影不张回报入院检查结果，MP抗体>1:160支原体肺泡灌洗液支原体DNAPCR3.3X107/copies第二十二页，共五十页。编辑课件头孢曲松希舒美静脉(jìngmài)希舒美口服(kǒufú)出院(chūyuàn)后灌洗治疗甲基强的松龙美卓乐治疗总结第二十三页，共五十页。编辑课件半年后随访(suífǎnɡ)：原先(yuánxiān)的闭塞性支气管炎部分复张第二十四页，共五十页。编辑课件即时(jíshí)诊断：重症支原体肺炎闭塞性支气管炎全身(quánshēn)炎症反应综合症第二十五页，共五十页。编辑课件第二十六页，共五十页。编辑课件CD4+T/CD8+T下降T细胞辅助(fǔzhù)的抗原特异性抗体产生障碍细胞因子紊乱:IL−2↓sIL−2R↑恢复缓慢IL−5、6、8、12，INF─γ，TNF−α↑。第二十七页，共五十页。编辑课件第二十八页，共五十页。编辑课件第二十九页，共五十页。编辑课件第三十页，共五十页。编辑课件感染(gǎnrǎn)和免疫相互作用重症支原体肺炎为近年支原体感染大流行临床表现之一重症支原体肺炎在支原体感染基础上，机体识别(shíbié)侵入的支原体为“超级抗原”，引起全身的炎性免疫反应感染加全身免疫反应引起了一系列症状第三十一页，共五十页。编辑课件第三十二页，共五十页。编辑课件稽留热病情进展迅速：肺部大面积受累、中−大量胸腔积液、肺脓肿、气胸(qìxiōnɡ)、闭塞性支气管炎、肺不张。累及肺外器官肺外损害发生率25─50%血液系统（50%）皮肤（25%）胃肠道（25%）骨和关节(guānjié)肌肉（14%）CNS（1─6.7%）心血管系统（1─8.5%）（2007年）第三十三页，共五十页。编辑课件第三十四页，共五十页。编辑课件重症支原体肺炎诊断(zhěnduàn)标准

在确诊MPP基础上，将符合下列标准中前3条中的任意2条和（或）后2条中任意1条作为重症MPP的诊断标准：①明显气促或心动过速（＜1岁，R≥50次/min,HR≥150次/min;1-5岁，R≥40次/min,HR≥140次/min;＞5岁，R≥30次/min,HR≥120次/min）、伴或不伴有动脉血压下降（收缩压≤75mmHg）、三凹征及发绀等；②有效应用大环内酯类抗生素1周以上无效（持续腋温≥38.5℃或肺部影像学无好转甚至进展），或持续发热时间超过10天以上；③胸部影像学表现为大片状阴影，占据一个肺段或肺叶以上范围，可累及(lěijí)单叶或多叶病变；④出现胸腔积液、肺不张、坏死性肺炎/肺脓肿等肺内并发症；⑤出现严重低氧血症（PaO2

＜60mmHg）或合并其他功能严重损害（中枢神经系统感染、心力衰竭、心肌炎、消化道出血、明显电解质/酸碱平衡紊乱等）第三十五页，共五十页。编辑课件MP培养（金标准），临床受限。MP─IgM7~10d产生，第3~4周达高峰，2~4个月消失(xiāoshī)。MP─IgA较前者晚，特异性强，持续时间长。第三十六页，共五十页。编辑课件肺部X线异常率高于肺部体征阳性率。单侧为主，下肺最多，右侧多于左侧，有一定游走性。中到大量胸腔积液。RMPP：大病灶(bìngzào)肺炎+单/双侧胸腔积液。第三十七页，共五十页。编辑课件第三十八页，共五十页。编辑课件首选药物(yàowù)：大环内酯类药物(yàowù)（希舒美给与我们可靠的支持）联合抗菌、抗病毒药物一起应用。第三十九页，共五十页。编辑课件RMPP中因出现全身皮疹而考虑(kǎolǜ)药物过敏，而停用相关敏感抗生素是不恰当的我们必须认识到患儿体内的高炎性反应的存在第四十页，共五十页。编辑课件非典型病原体希舒美首选(shǒuxuǎn)第四十一页，共五十页。编辑课件大环内酯类作用于细菌细胞核糖体50s亚单位，通过阻断转肽作用和mRNA位移(wèiyí)，阻碍细菌蛋白质的合成吞噬细胞中线粒体上的溶酶体与进入血液的阿奇霉素很快结合，当它被巨噬细胞摄入后，由巨噬细胞转运至炎症细胞，故其在炎症组织中的浓度较非炎症组织浓度高6倍。第四十二页，共五十页。编辑课件希舒美独特的转运(zhuǎnyùn)机制，

确保感染组织中高浓度AAAAAAA希舒美®在吞噬细胞(tūnshìxìbāo)中浓集AAAA在感染(gǎnrǎn)部位释放出希舒美®吞噬细胞携带希舒美®并向感染部位运送...A=希舒美®感染的组织病原菌代谢不需要细胞色素P450的参与，对肝脏更安全；由于有较长的半衰期（35～48小时），阿奇霉素在用药后72h血浆浓度仍高于它对肺炎支原体的最小抑菌浓度，所以阿奇霉素最大的优点是具有抗生素的后效应，只需每天1次给药。第四十三页，共五十页。编辑课件RMPP出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时应用。抑制(yìzhì)可溶性细胞间粘附分子，阻断免疫学发病机制。甲强龙1−2mg/kg∙d3~5d一疗程第四十四页，共五十页。编辑课件6例RMPP甲强龙30mg/kg∙d静滴*3d用药后14小时内体温降至正常肺部体征及影像学表现改善未发现(fāxiàn)激素不良反应第四十五页，共五十页。编辑课件对肺不张可以清理粘液痰栓，减少阻塞，减轻炎症(yánzhèng)反应，对改善预后起积极作用。可以挽救RMPP患儿生命，大片状阴影吸收成为可能。注意早期应用。第四十六页，共五十页。编辑课件认识RMPP激素正确剂量(jìliàng)剂型及减量时机的选择早期纤支镜的应用积极控制混合感染第四十七页，共五十页。编辑课件我的心得(xīndé)：（一）早期联合抗感染治疗。阿奇霉素（希舒美）加上广谱抗生素应用。部分患儿有全身药疹出现，切不可因此而改用或停用有效地抗感染治疗。这样反而会加重病情。（二）早期免疫抑制治疗，全身应用糖皮质激素（静脉使用甲强龙），有效、可靠(kěkào)、安全，联合阿奇霉素即可对该症起到有效早期控制。（三）早期气管镜检查并灌法治疗，解降气道阻塞，尽量减少后遗症“闭塞性支